徐志剛，倪吉?jiǎng)P，吳文江

廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（福田）肛腸科 廣東深圳518000

大腸息肉是消化系統(tǒng)常見(jiàn)病及多發(fā)病，息肉的發(fā)生與患者的性別、年齡、生活環(huán)境及遺傳因素等有關(guān)[1]，其中，腺瘤性息肉具有較高的癌變風(fēng)險(xiǎn)[2]。結(jié)腸鏡檢查被認(rèn)為是診斷腸道病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]，定期行結(jié)腸鏡檢查可及時(shí)發(fā)現(xiàn)腸道息肉并進(jìn)行內(nèi)鏡下的有效干預(yù)，對(duì)大腸癌早診早治起到積極的作用[4]，但腸鏡檢查存在一定的漏診情況，國(guó)內(nèi)外報(bào)道的漏診率數(shù)據(jù)顯示分別約為25%、23%[5-6]。在臨床實(shí)際工作中，大腸息肉漏診有諸多因素，大致可分為患者因素（腸道準(zhǔn)備、息肉自身、腸道解剖）、操作者因素（盲腸插鏡率、退鏡時(shí)間）、麻醉及解痙藥物因素、內(nèi)鏡硬件因素等，本文將圍繞該內(nèi)容作一綜述。

1 患者因素

1.1 腸道準(zhǔn)備

患者良好的腸道準(zhǔn)備是完成有效結(jié)腸鏡檢查的必要前提，因?yàn)榧S便或者糞水會(huì)覆蓋在腸腔黏膜上，影響觀察，從而導(dǎo)致漏診。臨床中一般采用國(guó)際上公認(rèn)的波士頓腸道準(zhǔn)備評(píng)分量表[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，Ⅰ、Ⅱ級(jí)為腸道準(zhǔn)備合格，Ⅲ、Ⅳ級(jí)為腸道準(zhǔn)備不合格。周鋆[8]通過(guò)臨床對(duì)比發(fā)現(xiàn)，不充分不完善的腸道準(zhǔn)備在腸鏡檢查中更易漏診息肉，對(duì)于首次腸鏡發(fā)現(xiàn)息肉而腸道準(zhǔn)備不充分的患者，應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行全腸鏡復(fù)查。良好的腸道準(zhǔn)備是高質(zhì)量腸鏡檢查的第一步，臨床中需加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備的宣教，從而爭(zhēng)取降低腸息肉漏診的發(fā)生率。

1.2 息肉自身

大腸息肉具有較多的病理類型，Morson分類法是我國(guó)常用分類法，把大腸息肉分為兩大類：腫瘤性及非腫瘤性，前者包含腺瘤及鋸齒狀腺瘤，后者有炎性息肉、增生性息肉、錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉、幼年性息肉等[9]。腺瘤及鋸齒狀腺瘤等具有較大的癌變傾向[5]。陸一峰[10]對(duì)83例大腸息肉患者進(jìn)行分析，記錄息肉發(fā)生部位、息肉大小以及病理分型，發(fā)現(xiàn)漏診率與息肉直徑大小以及病理類型有關(guān)，直徑大于10 mm的息肉及山田Ⅳ型相對(duì)容易被檢出。在做腸鏡檢查中需仔細(xì)謹(jǐn)慎，以期降低腸鏡下腸息肉漏診率。

1.3 腸道解剖

部分患者腸道皺襞多且深、腸腔形態(tài)不規(guī)則等因素都會(huì)增加腸息肉漏診率。研究[6,11]發(fā)現(xiàn)，乙狀結(jié)腸、盲升結(jié)腸和肝曲、脾曲部位的腸息肉漏診率較高。此外，不同的腸道解剖位置，其解剖特點(diǎn)不同，如直腸比較短直、位置靠下的特點(diǎn)有助于發(fā)現(xiàn)息肉，而乙狀結(jié)腸彎曲較多、橫結(jié)腸及升結(jié)腸黏膜皺襞較深，腸鏡下不易觀察等原因均可導(dǎo)致息肉漏診[12]。馬瑞軍等[13]發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸由于皺襞較深，易造成漏診，熟練的升結(jié)腸部位倒鏡技術(shù)能明顯減少息肉的漏診率。

在臨床中經(jīng)常遇到患者腸道解剖結(jié)構(gòu)變異較大，部分患者腸管彎曲較多，甚至存在間位結(jié)腸，此類情況存在腸鏡檢查難以完全進(jìn)行的可能，使腸息肉漏診率升高，因此對(duì)于此類患者在完善結(jié)腸鏡檢查或通過(guò)“特殊”腸段時(shí)更應(yīng)該仔細(xì)耐心、認(rèn)真觀察，杜絕“滑鏡”及“漏視野”等情況的發(fā)生，必要時(shí)可交由上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)行。

2 操作者因素

2.1 盲腸插鏡率

內(nèi)鏡進(jìn)鏡至盲腸方提示完全進(jìn)鏡，從盲腸開(kāi)始退鏡才能更好地退鏡觀察整個(gè)結(jié)腸黏膜[1]。有國(guó)外研究[14]表明，在接受不完全結(jié)腸鏡檢查的136名患者中，行腸道CT檢查后發(fā)現(xiàn)19.1%的患者有更多相關(guān)的結(jié)腸內(nèi)外病灶被檢出。內(nèi)鏡醫(yī)師個(gè)人因素對(duì)結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量存在影響[15]，因此結(jié)腸鏡檢查若由經(jīng)驗(yàn)豐富、成功率較高的醫(yī)師負(fù)責(zé)完成將可能得到更多的有效信息，年輕醫(yī)師尤其是在初始接觸階段則建議在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成操作。

盲腸為腸鏡檢查進(jìn)鏡的終點(diǎn)，且其主要是依靠退鏡觀察，有效的盲腸插鏡率是高質(zhì)量腸鏡檢查的重要前提，若遇特殊病例實(shí)在難以進(jìn)鏡，切不可進(jìn)行盲目操作從而造成不良事件的發(fā)生，需與患者及家屬及時(shí)溝通，囑患者定期復(fù)查，必要時(shí)加行CT、MRI等影像學(xué)檢查以檢出隱匿的腸道病變。

2. 2 退鏡時(shí)間

退鏡觀察腸黏膜時(shí)需仔細(xì)，切不可心急，充分的退鏡時(shí)間可能有較高的腸息肉檢出率。李芳偉等[16]認(rèn)為隨著退鏡的時(shí)間延長(zhǎng)息肉檢出率有增高趨勢(shì)，但是以7～8 min為平臺(tái)期，其后若一味增加退鏡時(shí)間，更為明顯的則是給患者帶來(lái)檢查的不適。相關(guān)研究[17]認(rèn)為，當(dāng)退鏡時(shí)間大于6 min，大腸息肉檢出率達(dá)到一個(gè)比較理想的水平。

退鏡時(shí)間為操作者主觀操控因素、較易掌控，所以腸鏡操作者需耐心仔細(xì)退鏡，結(jié)合目前已有的報(bào)道內(nèi)容，建議將退鏡時(shí)間控制在7～8 min，以期在提高腸息肉檢出率的同時(shí)，減輕患者不適感。

3 麻醉及解痙藥物因素

結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中，患者舒適度和配合度也會(huì)影響腸息肉漏診率。麻醉狀態(tài)下患者生命體征穩(wěn)定，患者腹部肌肉以及腸道平滑肌群處于松弛，鏡身進(jìn)入腸腔更順利[18]，利于操作者能夠進(jìn)行細(xì)致的檢査，不易漏診或誤診細(xì)微病變[19-20]。此外，無(wú)痛內(nèi)鏡診療技術(shù)能減輕患者痛苦及緩解恐懼心理，這也有助于提高檢查質(zhì)量[21]。相比之下，接受普通腸鏡檢查的患者處于清醒狀態(tài)，在腸鏡鏡身的機(jī)械刺激基礎(chǔ)之上，患者的緊張與恐懼心理可加重，也會(huì)引起腸道平滑肌痙攣，影響腸鏡操作者的進(jìn)鏡，甚至于被動(dòng)終止操作。陳秋連等[22]發(fā)現(xiàn)在結(jié)腸鏡檢查中應(yīng)用間苯三酚可以提高插鏡至回盲部的成功率，也可減輕患者的疼痛程度和降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查相對(duì)于普通腸鏡存在較多的優(yōu)勢(shì)，特別是對(duì)疼痛有較明顯恐懼心理的患者將有更高的依從性；對(duì)操作醫(yī)生來(lái)說(shuō)，無(wú)痛腸鏡可使腸鏡檢查過(guò)程更加順利、更細(xì)致地觀察病變。所以在條件允許的前提下，建議麻醉狀態(tài)下行腸鏡檢查，這應(yīng)有助于降低腸息肉漏診率。

4 內(nèi)鏡硬件因素

結(jié)腸鏡技術(shù)及其配套設(shè)備的發(fā)展對(duì)提高檢查質(zhì)量有重要作用。新的內(nèi)鏡技術(shù)（如染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、窄帶成像、反轉(zhuǎn)內(nèi)鏡）已被應(yīng)用于臨床，對(duì)提高腸道病變檢出率有一定的積極作用[23]。高清晰度的結(jié)腸鏡與視覺(jué)圖像增強(qiáng)技術(shù)對(duì)病灶有更好的辨識(shí)能力。Adler等[24]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)靛胭脂藍(lán)染色增加了標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸鏡檢查的整體腺瘤檢出率，特別對(duì)于扁平、小病變和晚期腫瘤的診斷具有重要意義。內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)[25]（narrow-band imaging，NBI）的原理是不同波長(zhǎng)的光可穿透不同深度的黏膜，提高了黏膜以及黏膜下血管的對(duì)比度，對(duì)黏膜結(jié)構(gòu)的改變有良好的顯像效果，對(duì)臨床評(píng)估腸息肉的病理類型有一定的輔助作用。另外，由于普通結(jié)腸鏡鏡身反轉(zhuǎn)角度有限，無(wú)法有效觀察部分腸段的皺襞后壁和腸道彎曲，此時(shí)，反轉(zhuǎn)內(nèi)鏡的使用將有助于提高腸息肉檢出率[26]。在同等條件下，選擇帶有NBI、反轉(zhuǎn)內(nèi)鏡等高配置、高性能的內(nèi)鏡，對(duì)降低腸息肉漏診率及提高患者操作時(shí)舒適度有著積極的作用。

5 小結(jié)

目前認(rèn)為，結(jié)腸鏡檢查是發(fā)現(xiàn)及治療結(jié)直腸息肉最有效簡(jiǎn)便的途徑[27]。一個(gè)成功的全結(jié)腸鏡檢查應(yīng)具備優(yōu)良的腸道準(zhǔn)備、理想的盲腸插鏡率、合適的退鏡時(shí)間、適當(dāng)?shù)穆樽砼浜稀⒕嫉膬?nèi)鏡設(shè)備等諸多因素。結(jié)腸鏡檢查是明確結(jié)直腸病變的重要檢查手段，但存在一定的漏診率，除患者自身腸道解剖、息肉自身特點(diǎn)及內(nèi)鏡硬件等因素外，腸鏡操作者與患者之間良好有效的溝通與配合將有助于提高腸鏡檢查質(zhì)量、降低腸息肉漏診率，臨床工作中應(yīng)予以重視。