評(píng)論者：陳致奮（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院結(jié)直腸外科，福建福州，350001）

目的：美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)于2016年推出了一份直腸癌手術(shù)的手術(shù)核查單，本研究的目的是評(píng)估執(zhí)行核查單中術(shù)前核查內(nèi)容的依從性是否與改善直腸癌手術(shù)的病理學(xué)結(jié)果及術(shù)后30天內(nèi)手術(shù)結(jié)果有關(guān)。

方法：本研究是一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，納入了參加美國(guó)外科醫(yī)生學(xué)院國(guó)家外科手術(shù)質(zhì)量改善計(jì)劃（NSQIP）的醫(yī)院，研究對(duì)象為2016-2017年接受擇期直腸癌手術(shù)的成年患者，研究執(zhí)行手術(shù)核查單中的6項(xiàng)術(shù)前指標(biāo)的依從情況，包括：術(shù)前完全的結(jié)腸鏡評(píng)估、治療前腫瘤位置、治療前腫瘤分期及區(qū)域淋巴結(jié)情況、治療前遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臨床評(píng)估、適當(dāng)使用新輔助放療和術(shù)前造口標(biāo)記情況。評(píng)估病理學(xué)結(jié)果（環(huán)周切緣情況、遠(yuǎn)切緣情況及淋巴結(jié)清掃數(shù)是否≥12枚）、術(shù)后30天內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率及住院天數(shù)。

結(jié)果：本研究總共納入了2 217例患者。91.3%的患者記錄了治療前腫瘤位置、86.8%的患者完成結(jié)腸鏡檢查、84.0%的患者進(jìn)行了適當(dāng)?shù)脑炜谖恢脴?biāo)記、79.8%的患者恰當(dāng)?shù)厥褂昧诵螺o助放療、76.6%的患者有局部分期及70.8%的患者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分期。僅有836例（37.7%）患者完成了全部6項(xiàng)核查單內(nèi)容，余1 381例（62.3%）患者未能完成全部?jī)?nèi)容。與未能完成全部核查內(nèi)容的患者相比，依從核查單內(nèi)容的患者較為年輕（60.0歲vs.63.0歲；P＜0.001），但其他人口學(xué)特征相似。在多因素回歸分析中發(fā)現(xiàn)，執(zhí)行核查單的高依從性與更低的環(huán)周切緣陽(yáng)性率（P＜0.001）、更高的淋巴結(jié)清掃數(shù)目≥12枚的概率（P＜0.001）、更低的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（P=0.01）以及更短的住院天數(shù)（P=0.007）等指標(biāo)有關(guān)。兩組遠(yuǎn)切緣陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.08）。相比核查單的其他項(xiàng)目，新輔助放療對(duì)環(huán)周切緣狀態(tài)影響最大，將該因素剔除后，將完成其他5項(xiàng)指標(biāo)定義為完全依從進(jìn)行敏感度分析，結(jié)果仍發(fā)現(xiàn)僅完成5項(xiàng)指標(biāo)與降低環(huán)周切緣陽(yáng)性率存在相關(guān)性（P=0.009）。

結(jié)論：美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)直腸癌手術(shù)核查單中6項(xiàng)術(shù)前核查指標(biāo)的完成依從性與顯著性提高病理學(xué)結(jié)果和減少術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)。

【評(píng)論】核查單是安全生產(chǎn)中一種重要的質(zhì)控方法，可以對(duì)重要的生產(chǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查以避免差錯(cuò)及疏漏，該方法最早應(yīng)用于航空業(yè)。手術(shù)安全核查單可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率[1]。美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)于2016年推出了直腸癌手術(shù)核查單，涵蓋了術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后要完成的內(nèi)容[2]。本研究首次證實(shí)了直腸癌手術(shù)核查單中術(shù)前核查的6項(xiàng)指標(biāo)若能全部完成，可以有效降低環(huán)周切緣陽(yáng)性率和減少術(shù)后并發(fā)癥。我國(guó)目前尚未在臨床推廣應(yīng)用該核查單，引進(jìn)該核查單對(duì)規(guī)范我國(guó)的直腸癌治療將有重要意義。當(dāng)然，要在術(shù)前全部完成6項(xiàng)核查內(nèi)容，在較低級(jí)別的醫(yī)院可能存在一定難度。以術(shù)前造口定位為例，可能只有在專業(yè)的結(jié)直腸癌治療中心才能全部完成[3]。但無(wú)論如何，“敬畏生命、敬畏職責(zé)、敬畏規(guī)章”同樣適用于外科領(lǐng)域！