靳祥云,劉文偉,池 萍,覃賢文

(1. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院， 廣西 南寧， 530000；2. 廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院 教學(xué)部,廣西 南寧,530000; 3. 山東省淄博岜山萬(wàn)杰腫瘤醫(yī)院 放療科， 山東 淄博,255213)

隨著社會(huì)老齡化及生活方式的改變，心血管病的發(fā)病率居高不下，是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的常見(jiàn)疾病?！吨袊?guó)心血管病報(bào)告2018》指出，雖然醫(yī)療水平在不斷進(jìn)步，但國(guó)內(nèi)心血管病發(fā)病率及死亡率仍持續(xù)增加[1]。心血管病的死亡率占國(guó)內(nèi)居民總死亡的40%以上，居于首位，其中冠心病是造成心血管病死亡的第一要因[2]。研究[3]表明，有效的心臟康復(fù)能增加患者的有氧運(yùn)動(dòng)能力，有助于身心健康，降低血管再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量。心臟康復(fù)現(xiàn)已被美國(guó)心臟協(xié)會(huì)用于冠心病患者的治療與護(hù)理[4]。

1 心臟康復(fù)的定義及適應(yīng)癥

心臟康復(fù)指在多部門(mén)多學(xué)科全面綜合評(píng)估的基礎(chǔ)上，經(jīng)科學(xué)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、合理的藥物治療、飲食干預(yù)、雙心管理和戒煙的綜合干預(yù)(心臟康復(fù)五大處方)，使患者在心臟康復(fù)的急性期、恢復(fù)期和維持期得以身體和心理的整體治療與康復(fù)[5]。據(jù)此，世界衛(wèi)生組織將心臟康復(fù)分為1期急性住院康復(fù)期(醫(yī)院內(nèi)康復(fù)期)、2期門(mén)診康復(fù)期及3期社區(qū)家庭康復(fù)期(院外長(zhǎng)期康復(fù)期)。在心臟康復(fù)應(yīng)用初期，急性心肌梗死患者是早期心臟康復(fù)的主要人群，最初是以單純的運(yùn)動(dòng)為主的康復(fù)。隨著康復(fù)系統(tǒng)的不斷完善及冠心病患者的增加，心臟康復(fù)的適應(yīng)癥也在不斷增多，臨床指南要求，冠脈介入術(shù)后、起搏器植入術(shù)后、心臟外科手術(shù)后等都應(yīng)在進(jìn)行綜合的評(píng)估后，進(jìn)行個(gè)體化的心臟康復(fù)治療[6]。

2 心臟康復(fù)的主要內(nèi)容

2.1 用藥管理

國(guó)內(nèi)心血管病專(zhuān)家指出，有效的藥物治療是冠心病治療的基石，規(guī)律正確的用藥與生活質(zhì)量呈正相關(guān)，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行用藥管理的干預(yù)，實(shí)現(xiàn)藥物的最大療效是心臟康復(fù)的重要內(nèi)容之一[7]。2018版《中國(guó)心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防指南》中提出，對(duì)于心腦血管患者而言，符合適應(yīng)癥且沒(méi)有禁忌癥者，均需堅(jiān)持服用指南規(guī)定的藥物，如抗血小板藥物、β受體阻滯劑、他汀類(lèi)藥物等，可有效預(yù)防心腦血管意外，提高生活質(zhì)量。但目前國(guó)內(nèi)冠心病患者服藥依從性差，丁榮晶[7]的一項(xiàng)調(diào)查顯示，北京二、三級(jí)醫(yī)院的膽固醇達(dá)標(biāo)率低，原因如下：①認(rèn)為不需要常規(guī)服用降膽固醇藥物(占45.9%)；②認(rèn)為血脂正常不需要服用他汀(占27.1%)；③其他：擔(dān)心藥物副反應(yīng)、藥物價(jià)格等。冠心病患者普遍年齡偏大，用藥依從性不高，導(dǎo)致疾病不能得到更好的控制，一般預(yù)后較差[8]。因此，冠心病患者的用藥管理亟待加強(qiáng)。

護(hù)理人員可以指導(dǎo)患者及家屬識(shí)別心絞痛的癥狀并幫助其掌握正確的自救方法。老年患者大多行動(dòng)緩慢，病情變化快，急救藥物需隨身攜帶或放在易取之處，以備病情變化時(shí)及時(shí)服用。告知患者心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)，原地坐下或躺下，舌下含服硝酸甘油，深呼吸，第一時(shí)間撥打120就近就醫(yī)。加強(qiáng)疾病相關(guān)知識(shí)宣教，讓患者及家屬充分認(rèn)識(shí)正確服藥的重要性，做到遵醫(yī)囑服藥，即在正確的時(shí)間服用正確的藥物，病情變化或需要調(diào)藥時(shí)，要在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整用法及劑量，禁止隨意調(diào)整。綜上所述，冠心病患者遵醫(yī)囑長(zhǎng)期、規(guī)范、合理用藥有助于疾病的控制。

2.2 運(yùn)動(dòng)康復(fù)

胡大一[9]指出運(yùn)動(dòng)是良醫(yī)，運(yùn)動(dòng)是良藥，運(yùn)動(dòng)是心臟康復(fù)的核心。近年來(lái)，運(yùn)動(dòng)康復(fù)的實(shí)用性、有效性已被大量研究所證實(shí)，系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練能有效降低冠心病患者的再入院率，很大程度上減少急性心肌梗死患者1年內(nèi)猝死的風(fēng)險(xiǎn)[10]。早期的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)可有效改善急性心肌梗死患者的心功能、縮短住院時(shí)間、改善患者的心理狀態(tài)[11]。國(guó)內(nèi)研究[12]指出，患者在度過(guò)急性危險(xiǎn)期，病情穩(wěn)定，即可開(kāi)始運(yùn)動(dòng)康復(fù)，通常入院 24 h內(nèi)開(kāi)始，病情不穩(wěn)定者推遲至 3～7 d進(jìn)行。在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)前，應(yīng)由醫(yī)生及康復(fù)師根據(jù)患者的年齡、健康狀況、運(yùn)動(dòng)耐量等給予全面的綜合評(píng)估，得出運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)及危險(xiǎn)分層，據(jù)此制定安全、規(guī)范、個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方，具體包括運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)頻率?？梢酝ㄟ^(guò)心肺功能測(cè)試、平板運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)、六分鐘步行試驗(yàn)等確定患者的運(yùn)動(dòng)方式及強(qiáng)度。常規(guī)的運(yùn)動(dòng)方式有有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、柔韌性訓(xùn)練、中醫(yī)特色運(yùn)動(dòng)療法(太極拳、八段錦等)及平衡和協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練。一般情況下，有氧運(yùn)動(dòng)的頻率為每天1到2次，一次30 min即可。彈力帶、啞鈴等抗阻及柔韌性訓(xùn)練應(yīng)每周2次，以不感到疲勞為宜。中醫(yī)特色運(yùn)動(dòng)療法有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，相關(guān)研究[13-15]證實(shí)八段錦、太極拳等可有效降低血脂、血壓，促進(jìn)雙心康復(fù)，增加患者的有氧運(yùn)動(dòng)能力，改善冠心病的危險(xiǎn)因素，減少并發(fā)癥，是一種安全有效的防治冠心病的運(yùn)動(dòng)形式?；颊咴谶M(jìn)行運(yùn)動(dòng)的同時(shí)要做好自我防護(hù)，注意天氣變化，避免跌倒、冷熱刺激、疲勞、運(yùn)動(dòng)損傷等，防止誘發(fā)心血管事件。因此，冠心病患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)需要遵循適宜、科學(xué)、合理的原則，避免劇烈及重體力活動(dòng)，以不感到勞累為宜，按照醫(yī)生及康復(fù)師制定的康復(fù)計(jì)劃，遵循個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方，以期達(dá)到最佳的康復(fù)效果。

2.3 營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)—膳食合理，吃動(dòng)平衡

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出：健康中國(guó)，營(yíng)養(yǎng)先行。隨著生活水平的提高，中國(guó)居民膳食結(jié)構(gòu)不合理，脂肪含量攝入高，蔬菜水果、豆奶類(lèi)等攝入低，加之活動(dòng)不足等不良習(xí)慣，國(guó)內(nèi)超重肥胖及相關(guān)慢性病問(wèn)題日益突出。國(guó)外有研究[16]證實(shí)，地中海飲食有助于降低血脂、血糖、控制肥胖，地中海飲食習(xí)慣與冠心病反復(fù)發(fā)作的危險(xiǎn)性及全因死亡率呈負(fù)相關(guān)。因此，心血管疾病患者可參考地中海飲食進(jìn)行調(diào)整。地中海飲食以蔬菜水果、魚(yú)類(lèi)、五谷雜糧、豆類(lèi)和橄欖油為主，被稱(chēng)為健康、清淡、搭配合理以及富含營(yíng)養(yǎng)的飲食?！吨袊?guó)居民膳食指南(2016)》的要求指出，飲食食物應(yīng)多樣，以谷類(lèi)為主，多吃瓜果蔬菜，適量吃禽瘦肉，少鹽少油少糖(食用油不超過(guò)25g/天，鹽不超過(guò)6g/天)[17]。 中醫(yī)在膳食調(diào)護(hù)方面博大精深、源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，中醫(yī)講究“藥食同源”。食物除為人體補(bǔ)充能量外，一定程度上對(duì)疾病起到協(xié)同或抑制的作用，給予正確的飲食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，減少誘發(fā)心血管疾病的誘因如高血壓、高血脂等，降低冠心病的發(fā)病率。膳食合理，粗細(xì)搭配還有助于大便通暢，預(yù)防便秘。臨床上不乏因大便用力導(dǎo)致的心血管事件，應(yīng)為患者做好宣教，保持大便通暢，避免大便用力，必要時(shí)給予緩瀉劑。護(hù)士應(yīng)向患者充分講解疾病相關(guān)知識(shí)，使其意識(shí)到合理膳食的必要性并積極做出改變，提高患者的自身健康管理能力。

2.4 心理(含睡眠)管理

由于冠心病具有病程長(zhǎng)、易反復(fù)、不易治愈等特點(diǎn)，加之經(jīng)濟(jì)壓力，患者在發(fā)病、治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)不同程度的焦慮、失眠、內(nèi)疚感、精神緊張、抑郁等，從而影響治療效果，嚴(yán)重者會(huì)影響到患者及家人的正常生活。調(diào)查顯示，在門(mén)診及住院的心血管病患者中，伴精神心理障礙者分別為55%和50%，更有甚者，行心臟支架植入術(shù)后的患者普遍存在一定的心理問(wèn)題[18]。心理干預(yù)可明顯緩解甚至消除患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，增加疾病治愈的信心，促進(jìn)康復(fù)。林海英[19]的一項(xiàng)研究顯示，有效的健康教育與心理干預(yù)，可使心絞痛患者心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油使用量減少一半以上，使患者的生活質(zhì)量得到改善。因此關(guān)注患者的雙心(心理、心臟)健康勢(shì)在必行。“有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”，這是對(duì)雙心醫(yī)學(xué)最好的詮釋?zhuān)w現(xiàn)了人文醫(yī)學(xué)以人為本的本質(zhì)。醫(yī)務(wù)人員的幫助與安慰，可以為患者提供精神助力，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心[18]。除了醫(yī)務(wù)人員外，還應(yīng)充分發(fā)揮家庭支持在雙心健康中的重要作用，家屬應(yīng)與醫(yī)務(wù)人員密切配合，給予患者充分的理解與關(guān)心，鼓勵(lì)患者多傾訴，耐心地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除其不良情緒。生活中，要鼓勵(lì)患者培養(yǎng)生活樂(lè)趣，如養(yǎng)花、運(yùn)動(dòng)、參加集體活動(dòng)等。此外，病友之間的溝通交流也有助于疾病康復(fù)，胡大一康復(fù)團(tuán)隊(duì)率先在全國(guó)范圍內(nèi)為支架置入術(shù)后患者建立“支架人生俱樂(lè)部”，通過(guò)舉辦內(nèi)容豐富的健康講座及不同形式的集體活動(dòng)，為患者搭建學(xué)習(xí)及溝通交流的平臺(tái)，讓治療成功的患者傳播正能量，樹(shù)立榜樣的力量，來(lái)自病友的鼓勵(lì)更能使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)充分關(guān)注冠心病患者的睡眠狀況。國(guó)外有研究[20]顯示，冠心病等心血管疾病與失眠有密切的聯(lián)系，兩者互為因果，失眠是導(dǎo)致其發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素。吳曉玲[21]分析得出，冠心病患者的負(fù)性情緒是導(dǎo)致失眠的重要因素之一，給予患者正面的支持性心理干預(yù)，可使其心情平靜，顯著改善睡眠質(zhì)量。除此之外還可以應(yīng)用中醫(yī)特色療法幫助患者改善睡眠，如頭部按摩、服用酸棗仁湯、五行音樂(lè)、穴位按摩等[22-23]。失眠者還可遵醫(yī)囑口服助眠藥物，對(duì)擔(dān)心成癮及其他副作用不愿服藥的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給予耐心細(xì)致的講解，分析利弊，正面引導(dǎo)，消除其顧慮。

2.5 戒煙管理

研究[24]得出，吸煙與多種心血管疾病存在因果關(guān)系，特別是冠心病、心肌梗死、心力衰竭、動(dòng)脈高壓等。因此，戒煙可以顯著降低冠心病發(fā)生及死亡的風(fēng)險(xiǎn)[25]。戒煙作為心臟康復(fù)及冠心病二級(jí)預(yù)防的重要措施，是唯一患者能夠自我控制的、經(jīng)濟(jì)有效的干預(yù)措施[26]。研究[27]顯示，患者的疾病嚴(yán)重程度越重，主觀(guān)戒煙的愿望就越強(qiáng)烈。這說(shuō)明病情越重越有助于患者戒煙，因此醫(yī)務(wù)人員要讓患者充分認(rèn)識(shí)到自身疾病，有助于調(diào)動(dòng)其戒煙的積極性。此外，在戒煙成功的人中有8.8%的人復(fù)吸，醫(yī)務(wù)人員不僅要?jiǎng)裾]患者戒煙還應(yīng)注意防止戒煙成功者復(fù)吸[28]。不管是主動(dòng)吸煙還是被動(dòng)吸煙均是導(dǎo)致心肌梗死的重要誘因，且嚴(yán)重影響預(yù)后，因此，不僅冠心病患者要戒煙，家屬也要戒煙，遠(yuǎn)離吸煙環(huán)境[29]。醫(yī)務(wù)人員要從自身做起，做到自己零吸煙，對(duì)醫(yī)院內(nèi)的吸煙行為給予制止，利用各種途徑對(duì)吸煙者進(jìn)行宣教，使其對(duì)吸煙有敬畏心，或是輔助藥物治療，以達(dá)到促使其戒煙的目的。

3 延續(xù)護(hù)理

延續(xù)護(hù)理作為整體護(hù)理的一部分，可以為出院患者提供長(zhǎng)期的健康指導(dǎo)，確保院內(nèi)護(hù)理的連續(xù)性。由于冠心病病程長(zhǎng)、難治愈等特點(diǎn)，患者需要終生服藥，患者不僅需要住院期間的心臟康復(fù)護(hù)理，更需要延續(xù)護(hù)理對(duì)院外(社區(qū)、家庭)的康復(fù)進(jìn)行監(jiān)督與指導(dǎo)，確保心臟康復(fù)全程、連續(xù)進(jìn)行，有助于患者健康生活方式的養(yǎng)成。延續(xù)護(hù)理可以提高冠心病患者的治療依從性及自我管理水平，減少心血管不良事件的發(fā)生[30]，是院外長(zhǎng)期康復(fù)不可或缺的重要組成部分。一項(xiàng)對(duì)721例出院的冠心病患者的延續(xù)護(hù)理需求的調(diào)查顯示，92.2%的患者想要得到延續(xù)護(hù)理服務(wù)[31]。由于醫(yī)患比例懸殊，人力物力消耗大等原因，傳統(tǒng)的的延續(xù)護(hù)理模式(電話(huà)隨訪(fǎng)、入戶(hù)等)效果不佳。隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來(lái)，醫(yī)務(wù)人員可以將方便、快捷的互聯(lián)網(wǎng)及智能手機(jī)應(yīng)用到延續(xù)護(hù)理中來(lái)，如微信平臺(tái)、遠(yuǎn)程電子設(shè)備等，打造“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理模式，可有效緩解當(dāng)前矛盾。

4 小結(jié)

心臟康復(fù)通過(guò)五大處方給予冠心病患者整體綜合干預(yù)，院外延續(xù)護(hù)理對(duì)心臟康復(fù)給予長(zhǎng)期的監(jiān)督與指導(dǎo)，使患者得以身體和心理的整體治療與康復(fù)。國(guó)內(nèi)的心臟康復(fù)起步較晚，由于醫(yī)保限制、康復(fù)系統(tǒng)不完善等原因，醫(yī)患參與率低，總體效果不理想。心臟康復(fù)要培養(yǎng)高素質(zhì)的團(tuán)隊(duì)，需要多學(xué)科多部門(mén)的協(xié)作，多方共同參與，形成醫(yī)護(hù)患一體化模式，為患者進(jìn)行規(guī)范、全程的康復(fù)指導(dǎo)。未來(lái)要讓更多的醫(yī)務(wù)人員投入到心臟康復(fù)的工作中來(lái)，幫助更多的患者認(rèn)識(shí)到冠心病心臟康復(fù)的重要性，提高其依從性，使越來(lái)越多的冠心病患者從中受益。在推進(jìn)心臟康復(fù)發(fā)展的過(guò)程中，還應(yīng)依托祖國(guó)中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)，在傳統(tǒng)延續(xù)護(hù)理的基礎(chǔ)上充分利用互聯(lián)網(wǎng)及智能手機(jī)，使五大處方與院外延續(xù)護(hù)理相結(jié)合，打造以人為本的全程、連續(xù)的心臟康復(fù)模式。