黃 暢,孫曉敏,朱 瑩,楊曉暉

(上海市同濟醫(yī)院 1.血液科; 2. 護理部,上海,200065)

急性白血病是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，主要臨床表現(xiàn)為白細(xì)胞浸潤、感染、貧血及出血等[1-2]。目前，化療是抑制和控制急性白血病的主要臨床治療手段，隨著對急性白血病的認(rèn)知深入和化療技術(shù)的創(chuàng)新，雖然急性白血病的緩解率得到了有效提升，但同時存在一定的不良反應(yīng)[3]?？谇粷兪羌毙园籽』熀髽O易出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，具體表現(xiàn)為口腔黏膜充血、水腫、潰瘍等，并伴隨劇烈的疼痛感，甚至合并感染，不僅影響急性白血病患者的進食，還影響化療的順利進行，甚至誘發(fā)感染而危機患者的生命安全[4-5]。Yao等[6]調(diào)查顯示，急性白血病化療患者口腔潰瘍的發(fā)病率為20% ～ 97%，且隨著化療劑量的提升而呈現(xiàn)上升趨勢?？苎┣俚萚7]研究指出，急性白血病化療患者口腔潰瘍的發(fā)病機制復(fù)雜，影響因素較多，如化療藥物損傷、口腔環(huán)境甚至遺傳等。因此，根據(jù)急性白血病患者的身體情況，有效預(yù)防和控制口腔潰瘍，對提升急性白血病患者的化療依從性、改善患者的生活質(zhì)量具有重要意義。本文系統(tǒng)概括了急性白血病化療患者口腔潰瘍的影響因素，綜述了急性白血病化療患者口腔潰瘍的預(yù)防和護理干預(yù)措施，以期為相關(guān)工作者提供參考，以改善急性白血病化療患者的口腔健康狀態(tài)，最終提升急性白血病化療患者的生活質(zhì)量。

1 急性白血病化療患者口腔潰瘍的影響因素

1.1 化療相關(guān)因素

化療藥物在直接殺傷腫瘤細(xì)胞的同時，還會直接損傷口腔黏膜上皮細(xì)胞，進而誘發(fā)口腔潰瘍。目前，臨床常用的化療藥物包括如生物堿類、抗生素類、萜類、鉑類、腫瘤細(xì)胞誘導(dǎo)分化劑、激素類、烷化劑類等。為提升治療效果，化療藥物劑量的提升或者聯(lián)用可直接損傷口腔組織，損傷口腔黏膜上皮細(xì)胞，疏松結(jié)締組織，最終形成口腔潰瘍[8]。另有研究[9]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)大劑量化療，急性白血病患者的造血和免疫系統(tǒng)受到明顯抑制和削弱，導(dǎo)致以中性粒細(xì)胞為代表的免疫細(xì)胞數(shù)量顯著下降，造成口腔內(nèi)病原微生物過度繁殖，進而引起口腔潰瘍。此外，大量長期使用抗生素也可加劇機體免疫能力的失衡，提升感染風(fēng)險而出現(xiàn)口腔潰瘍。趙蕓等[10]指出，化療時間、抗生素使用時間和住院時間與急性白血病患者口腔潰瘍的形成密切相關(guān)。

1.2 精神因素

急性白血病是一種惡性疾病，會誘發(fā)患者出現(xiàn)各類不良精神狀態(tài)，如精神緊張、情緒低落、崩潰、抑郁甚至消極等[11]。此外，化療過程非常痛苦，會進一步加劇急性白血病患者的不良心理狀態(tài)。而不良心理狀態(tài)和機體的免疫和內(nèi)分泌功能變化密切相關(guān)，進而誘發(fā)口腔潰瘍的形成。Messina等[12]研究發(fā)現(xiàn)，急性白血病化療患者的心理負(fù)擔(dān)較重，精神較為緊張，往往成為口腔潰瘍的積極因素。

1.3 口腔因素

口腔具有特殊的解剖生理結(jié)構(gòu)和生理功能。化療過程可降低機體免疫力，削弱口腔環(huán)境的自潔功能，誘發(fā)口臭，破壞口腔內(nèi)環(huán)境，增加口腔潰瘍形成風(fēng)險[13]。此外，病房及治療環(huán)境中存在大量的病原菌，當(dāng)化療導(dǎo)致體免疫功能下降、口腔內(nèi)環(huán)境改變等，病原菌進入口腔而無法被及時有效清除，最終形成口腔潰瘍。不當(dāng)?shù)那秩胄钥谇徊僮饕彩钦T發(fā)急性白血病化療患者口腔潰瘍的重要因素。常見的侵入性操作，包括刷牙、剔牙、牙齒清洗及護理等。不當(dāng)?shù)那秩胄钥谇徊僮骺赡軐?dǎo)致口腔破損或出血，增加口腔致病菌的繁殖而導(dǎo)致口腔潰瘍[14]。

1.4 其他因素

遺傳因素也是導(dǎo)致口腔潰瘍的潛在原因之一。相關(guān)文獻[4]指出，具有血緣性腫瘤(如白血病、淋巴瘤)家族史、口腔潰瘍易感體質(zhì)及口腔疾病既往史的患者具有較高的口腔潰瘍發(fā)病率。也有研究[15]發(fā)現(xiàn)，牙齦出血或口腔出血患者也是誘發(fā)急性白血病患者化療后口腔潰瘍的重要原因之一。趙蕓等[10]對82例急性白血病患者口腔潰瘍的危險因素進行多因素 Logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)患兒年齡、體質(zhì)量與口腔潰瘍的發(fā)生有關(guān)。此外，潘春梅等[16]還研究發(fā)現(xiàn)患者自身的營養(yǎng)狀況也會影響口腔潰瘍，營養(yǎng)不良患者身體抵抗力相對較差，會影響口腔黏膜的修復(fù)。

2 急性白血病化療患者口腔潰瘍的預(yù)防護理干預(yù)措施

2.1 健康宣教

健康教育是現(xiàn)代臨床醫(yī)療的延續(xù)，通過多媒體、海報、講座等多種途徑宣教可提高急性白血病患者對口腔潰瘍的認(rèn)知，進而提高患者及其家屬的護理技能，最終實現(xiàn)改善口腔潰瘍患者的口腔健康。護理人員需根據(jù)患者年齡、文化程度、病情程度等選擇適宜的教育方式和宣教材料，講解急性白血病化療患者口腔潰瘍的影響因素、預(yù)防措施、護理措施等。陳丹姿等[17]研究指出，患者口腔清理時應(yīng)采用軟毛牙刷，進食應(yīng)避免堅硬、過熱、過冷、辛辣等食物及煙酒等，以免導(dǎo)致口腔黏膜破損?；熐皺z查患者口腔是否有炎癥、齲齒，避免加重口腔潰瘍，應(yīng)先治療口腔齲齒、炎癥再進行化療。此外，應(yīng)根據(jù)患者口腔環(huán)境和身體狀況選擇合理的漱口液，如生理鹽水、氯化鈉溶液及不同濃度的碳酸氫鈉漱口液等?；颊邞?yīng)主動定時漱口，漱口時間一般為早上、飯后及睡前等[18]。健康教育可從根本上提高急性白血病化療患者對口腔潰瘍的認(rèn)識，提高患者的口腔自我護理能力，積極主動防御口腔潰瘍。此外，如急性白血病化療患者存在口腔破損時，或口腔出現(xiàn)炎癥時，應(yīng)及時實施護理干預(yù)，避免進一步發(fā)展為口腔潰瘍。

2.2 合理飲食

科學(xué)的飲食指導(dǎo)和必要的營養(yǎng)支持可提高急性白血病化療患者的機體免疫力，對患者的恢復(fù)、預(yù)后及提高患者生活質(zhì)量有重要意義。由專業(yè)營養(yǎng)醫(yī)師根據(jù)患者的性別、年齡、體質(zhì)量、身高、生活習(xí)慣、運動量等參數(shù)，調(diào)配合理的個性化餐飲食譜，以保障患者的營養(yǎng)供應(yīng)[19]。個性化食譜應(yīng)包含多種食物組合，以確保飲食治療的可持續(xù)性和有效性。對患者進行飲食指導(dǎo)時應(yīng)充分考慮患者的宗教信仰、當(dāng)?shù)亓?xí)俗、文化背景及經(jīng)濟等因素。鼓勵患者多進食富含維生素及蛋白質(zhì)、高熱量的食物，必要時將食物做成粥類，避免進食辛辣刺激類、油炸類以及堅硬食物，避免對口腔黏膜的刺激[20]。對于發(fā)生輕度口腔潰瘍的患者，建議食用小米粥等半流質(zhì)或流質(zhì)食物，同時告知多食用富含維生素和蛋白質(zhì)的食物；對于發(fā)生中重度口腔潰瘍而無法正常進食的患者，應(yīng)進食溫和流質(zhì)食物。如患者出現(xiàn)食欲不佳、腹瀉等癥狀時，立即匯報于相關(guān)主治醫(yī)師，并采取治療措施。

2.3 病房環(huán)境

潔凈病房環(huán)境是改善急性白血病化療患者口腔健康程度的有效措施。應(yīng)做好患者病房區(qū)域的清潔工作，定時開窗通風(fēng)，控制室溫在20 ℃～25 ℃，相對濕度40%～50%；病房設(shè)有專用的拖布，每日消毒液拖地2次；運用壁掛式消毒劑空氣消毒2次/d，每次持續(xù)1 h；工作時間采用動態(tài)消毒方式，并定時監(jiān)測診室的病菌數(shù)量，做到診室病菌不超標(biāo)[21]。急性白血病化療患者及其家屬除進餐時間外都要戴口罩，減少外出，以降低交叉感染的風(fēng)險。工作人員接觸患者前戴口罩，洗手，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，中性粒細(xì)胞嚴(yán)重缺乏者必要時行保護性隔離。仲婷等[22]研究發(fā)現(xiàn)急性白血病化療后做好病房環(huán)境管理工作，能有效預(yù)防口腔潰瘍的發(fā)生。

2.4 監(jiān)測護理

口腔監(jiān)測有助于主治醫(yī)生及護士有效掌握患者的口腔健康狀況，并根據(jù)具體狀態(tài)給予針對性的護理干預(yù)措施?；熎陂g及化療后骨髓抑制期每日觀察患者口腔黏膜變化，注意有無紅腫、出血、潰瘍、糜爛，傾聽患者主訴，詢問患者有無牙齦出血或進食時口腔黏膜燒灼疼痛[23]。根據(jù)口腔潰瘍患者潰瘍的具體狀態(tài)進行分級(0-IV級)，其中0級為正常無病癥，I級為有紅腫和輕微疼痛感，0-I級予以正常飲食；II級為紅腫顯著，出現(xiàn)潰瘍，指導(dǎo)患者飲食，盡量選擇流食；III級為顯著潰瘍，疼痛明顯，僅進食流食；IV級：劇烈疼痛感，不能進食[16]。監(jiān)測護理貫穿急性白血病化療患者治療過程。

3 急性白血病化療患者口腔潰瘍發(fā)生后的護理干預(yù)措施

3.1 口腔護理

改善患者口腔pH有助于平衡口腔細(xì)菌微環(huán)境，抑制病原體繁殖?；颊叱科鸷髴?yīng)使用清水漱口并測定pH值，根據(jù)患者pH值選擇合適的漱口液：偏酸性時選擇2%碳酸氫鈉溶液漱口；中性時采用0.9%氯化鈉溶液漱口；偏堿性時采用2%硼酸水溶液漱口; 采用甲氨蝶呤化療的患者應(yīng)采用亞葉酸溶液漱口[24]?？苎┣俚萚7]研究了酸化水對預(yù)防急性白血病化療患者口腔潰瘍的影響，建議患者應(yīng)該從化療當(dāng)天開始進行漱口，含漱時間為晨起、睡前及三餐后30 min內(nèi)，酸化水的口含量一般選擇10 mL /次，每次含漱時間要達(dá)到30 s以上，含漱 8～10 次。患者漱口時應(yīng)使漱口液與口腔充分接觸并保持一定的接觸時間，以確保殺菌效果。此外，刷牙也有助于急性白血病化療患者口腔清潔度的保持?；颊邞?yīng)選擇軟毛牙刷，并在飯后、晨起和睡前進行牙齒清洗，刷牙時應(yīng)動作輕柔，減輕口腔黏膜破損程度。患者出現(xiàn)口腔潰瘍或者合并牙齦出血時，應(yīng)采用合理的止血或抗感染措施，可使用無菌棉球或明膠海綿局部壓迫出血點，或采用冰鹽水漱口收縮口腔血管，必要時可以采用云南白藥或凝血酶止血[25]。此外，通過對患者進行口腔低溫法和紫外線殺菌法干預(yù)也可以在一定程度上改善患者的口腔潰瘍狀況[16]。

3.2 用藥護理

目前臨床用于急性白血病化療患者口腔潰瘍的藥物主要分為細(xì)胞因子、中藥制劑、維生素類、胰島素類及其他類等。赫洋等[26]研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用甲硝銼和GM-CSF漱口液，可顯著降低患者口腔潰瘍出現(xiàn)的時間、降低口腔潰瘍分級并減輕口腔潰瘍的疼痛感(P<0.05)。韓麗娜[27]探討了白介素-11對化療所致口腔潰瘍的臨床效果，發(fā)現(xiàn)其總有效率顯著高于對照組(P<0.05)，觀察組疼痛持續(xù)時間以及潰瘍愈合時間均較對照組縮短(P<0.05)。吳雪琴等[28]使用黃芪、五味子、金銀花等中草藥自制中藥復(fù)方漱口液用于急性白血病患者口腔潰瘍的防治，結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)患者口腔潰瘍分級明顯降低，且治療效果提升至91%。郝麗君[29]聯(lián)合采用紫外線治療儀和抗生素造口護膚粉用于急性白血病患者口腔潰瘍的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者口腔潰瘍面顯著縮小，局部疼痛感減輕，病程時間顯著縮短。王璐[30]探究亞葉酸鈣溶液冰塊預(yù)防兒童急性淋巴細(xì)胞白血病大劑量甲氨蝶呤( MTX) 化療后口腔潰瘍的臨床療效及依從性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實驗組患兒口腔黏膜潰瘍發(fā)生等級優(yōu)于對照組(P<0.05)，且實驗組化療后口腔黏膜發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

3.3 疼痛護理

疼痛護理是一種可降低急性白血病化療口腔潰瘍患者的疼痛感、提升生活質(zhì)量的重要方法和有效途徑。在漱口液中添加一定比例的麻藥可有效緩解疼痛感。朱建建[31]采用2%的利多卡因或普魯卡因添加至漱口液中用于急性白血病化療致口腔潰瘍患者的疼痛護理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者口腔潰瘍病程縮短的同時，疼痛感顯著降低。李國鋒[32]使用黃連冰片細(xì)辛湯霧化治療60例化療并發(fā)口腔潰瘍的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者口腔潰瘍疼痛程度有效緩解，治療效果有效提升(P<0.05)。陸金蘭等[33]分析了穴位注射配合穴位外敷對100例化療后口腔潰瘍的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實行足三里穴位注射及吳茱萸穴位外敷可有效緩解化療后口腔潰瘍患者的疼痛感，提高患者的免疫能力，縮短治療時間。

3.4 心理護理

心理護理措施主要包括：建立信任、心理護理、強化支持等[33]。首先，護理人員應(yīng)加強與急性白血病化療致口腔潰瘍患者的溝通和交流，注意談話的態(tài)度、方式、語音、語調(diào)，傾聽患者的感受，獲得患者及其家屬的信任[34]。其次，醫(yī)護人員應(yīng)尊重和關(guān)心患者，鼓勵患者自我調(diào)節(jié)，調(diào)養(yǎng)身心，疏解壓力，打消患者的心理顧慮，消除患者的心理危機，確保患者能夠以積極的心理狀態(tài)面對治療。對不同文化層次和職業(yè)背景的患者，應(yīng)有的放矢地開展心理護理[16]。此外，應(yīng)積極調(diào)動患者的情緒，促進家庭和社會支持和理解，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。