錢(qián)秀群,徐菊玲,鐘興明,袁夢(mèng)文

(1. 湖州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院,浙江 湖州,313000; 2. 浙江省湖州市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科,浙江 湖州,313000)

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)是因冠狀動(dòng)脈血流突然受阻引起心肌急性缺血的一組臨床綜合征。該病起勢(shì)急、發(fā)展迅速、傷殘致死率高，是最常見(jiàn)的心血管疾病，發(fā)病人數(shù)在我國(guó)呈明顯上升趨勢(shì)。對(duì)ACS患者早期實(shí)施再灌注治療至關(guān)重要，如能在梗死癥狀出現(xiàn)1 h內(nèi)實(shí)施，可以提高50%的生存率，在3 h內(nèi)實(shí)施能提高23%生存率[1-2]?；颊呷裟茉诎Y狀發(fā)生后的“黃金時(shí)間窗”內(nèi)接觸醫(yī)療救護(hù)，就能最大程度降低自身的病死率。院前延遲主要包括與患者相關(guān)的就醫(yī)決策延遲和與急救醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的延遲，其中患者決策延遲最嚴(yán)重。研究顯示超過(guò)3/4的延遲時(shí)間與患者的決策過(guò)程有關(guān)，而與運(yùn)輸時(shí)間相關(guān)的延遲時(shí)間不足1/4[3]。近年來(lái)，隨著急救醫(yī)療技術(shù)和全程無(wú)縫銜接式管理在院前急救中的應(yīng)用發(fā)展，轉(zhuǎn)運(yùn)延遲時(shí)間逐漸縮短，但患者的就醫(yī)決策時(shí)間未見(jiàn)明顯改善。因此，本文圍繞國(guó)內(nèi)外對(duì)ACS患者就醫(yī)決策延遲的相關(guān)研究，從影響因素、評(píng)估工具和干預(yù)措施3個(gè)方面進(jìn)行分析與總結(jié)，為縮短ACS患者就醫(yī)決策時(shí)間提供參考，減少就醫(yī)決策延遲的發(fā)生。

1 國(guó)內(nèi)外ACS患者就醫(yī)決策延遲時(shí)間現(xiàn)狀

患者就醫(yī)決策延遲是指患者自發(fā)生疾病癥狀起，因各種原因未及時(shí)尋求醫(yī)療救護(hù)的行為。Rasmussen等[3]研究報(bào)道，337名ACS患者延遲時(shí)間的中位數(shù)為2.85 h，26%的患者在發(fā)病1 h后尋求醫(yī)療幫助，41%的患者在4h后尚未尋求幫助。McSweeney等[4]分析美國(guó)15個(gè)醫(yī)療中心1009例女性急性心肌梗死(AMI)患者的就醫(yī)行為報(bào)告，結(jié)果顯示其就醫(yī)決定時(shí)間中位數(shù)為1.5 h。李慧敏[5]調(diào)查顯示患者決策延遲所占時(shí)間較多，中位數(shù)為62.50 h，決策延遲現(xiàn)象極為嚴(yán)重，不穩(wěn)定性心絞痛(UAP)患者決策延遲時(shí)間最長(zhǎng)，AMI患者次之，急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)患者最短，分別為140.75 h、18.25 h、17.00 h。白井雙[6]調(diào)查215例ACS患者就醫(yī)延遲狀況，其中UAP患者居多，發(fā)生決策延遲126例，占63.00%，74例未延遲占37.00%，顯示就醫(yī)決策延遲中位時(shí)間是150 min，轉(zhuǎn)運(yùn)延遲中位時(shí)間是40 min，院內(nèi)等候延遲中位時(shí)間是10 min。

2 ACS患者就醫(yī)決策延遲的影響因素

2.1 一般資料因素

年齡、性別、文化程度、居住形態(tài)、經(jīng)濟(jì)狀況等影響就醫(yī)決策。高齡老人自身癥狀多不典型并且多種慢性病共存，發(fā)病時(shí)無(wú)法充分識(shí)別[7]，此外行動(dòng)不便使老人求醫(yī)行為受限。在性別方面，女性比男性不典型癥狀發(fā)生率高，可能導(dǎo)致患者或家屬忽略其癥狀，并且女性面對(duì)疾病時(shí)忍耐力強(qiáng)、警惕性差，即使出現(xiàn)典型的胸痛癥狀也未引起足夠重視[8]，更易產(chǎn)生決策延遲。但有研究表明性別不是影響患者決策延遲的獨(dú)立因素[9-11]。文化水平高的患者決策延遲時(shí)間比文化水平低的患者短，可能與疾病相關(guān)知識(shí)和就診觀念有關(guān)。癥狀發(fā)生時(shí)間與路程常影響農(nóng)村地區(qū)居民就醫(yī)[12]。獨(dú)居、單身患者發(fā)病時(shí)無(wú)人在旁也易導(dǎo)致決策延遲。此外，無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)，經(jīng)濟(jì)條件較差，患者支付能力受限使其即使認(rèn)識(shí)到疾病的嚴(yán)重性也不及時(shí)就醫(yī)[13]。

2.2 臨床疾病相關(guān)因素

典型癥狀、發(fā)作頻次、高血壓、糖尿病、吸煙等是臨床疾病相關(guān)因素的重要構(gòu)成部分。與其他ACS類(lèi)型相比，AMI患者因其典型的胸痛刺激患者縮短決策延遲時(shí)間，而上腹部不適、下顎疼痛和暈厥等不典型癥狀會(huì)使患者誤判為胃腸、口腔疾病以及神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題。癥狀反復(fù)發(fā)作是ACS患者決策延遲的預(yù)測(cè)因素之一[14]，胸痛或類(lèi)似癥狀頻繁發(fā)作會(huì)使患者根據(jù)既往就醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為自行服藥與休息即可緩解。癥狀漸近發(fā)生的患者比癥狀突發(fā)者決策時(shí)間長(zhǎng)[15]。高血壓和吸煙是患者決策延遲最常見(jiàn)危險(xiǎn)因素，其次是糖尿病[16]。高血壓不僅會(huì)降低胸痛敏感性，同時(shí)患者會(huì)將心臟不適癥狀與高血壓聯(lián)系而延誤早期尋求治療[14,17]。張曉玲[18]分析吸煙可能會(huì)刺激腦部，促使大腦反應(yīng)遲緩，導(dǎo)致患者制定就醫(yī)決策遲疑。ACS患者合并糖尿病時(shí)常伴自主神經(jīng)病變，會(huì)減少對(duì)周?chē)窠?jīng)的刺激來(lái)減輕胸痛，惡心、上腹部疼痛和冷汗常被認(rèn)為是低血糖或消化不良的癥狀[19]。

2.3 認(rèn)知及心理因素

患者疾病認(rèn)知水平低下時(shí)，無(wú)法識(shí)別不典型癥狀，因?yàn)樗麄冾A(yù)計(jì)ACS將以戲劇性和典型的表現(xiàn)形式出現(xiàn)，包括嚴(yán)重的壓碎性胸痛[20]。對(duì)癥狀的應(yīng)對(duì)策略和態(tài)度是患者決策延遲的主要決定因素，患者常表現(xiàn)出忽略、否認(rèn)、觀望以及不想打擾他人[21-22]?；颊叻e極應(yīng)對(duì)方式水平越高，態(tài)度越積極，其就醫(yī)決策延遲時(shí)間越短[5,13]。多項(xiàng)研究[22-25]表明，焦慮、抑郁、病恥感以及恐懼等負(fù)性情緒會(huì)影響患者決策。Arrebola-Moreno等[26]研究發(fā)現(xiàn)D型人格可能是患者延遲求助和心臟事件后較高心理困擾的危險(xiǎn)因素，因?yàn)镈型人格的患者不愿與他人分享感受和擔(dān)憂(yōu)，甚至?xí)柚顾藚f(xié)助自己尋求醫(yī)療服務(wù)，而心理彈性與韌性則是保護(hù)因素，此外D型人格已被確定為抑郁和焦慮的易感因素。

2.4 支持系統(tǒng)因素

支持系統(tǒng)由社會(huì)與家庭構(gòu)成，主要集中在家庭動(dòng)力、旁觀者支持、信息支持方面。就醫(yī)決策延遲與家庭動(dòng)力學(xué)相關(guān)，當(dāng)家庭的問(wèn)題解決能力較強(qiáng)時(shí)，患者遇到困難首先想到的是自己家庭的支持，而不是逃避或封閉問(wèn)題，以良好的情緒反應(yīng)表達(dá)自己的內(nèi)心需求，在家人協(xié)助下較易產(chǎn)生求助行為[6,27]，但部分患者家庭觀念特殊不愿給家庭增加疾病照顧負(fù)擔(dān)，選擇隱瞞病情。旁觀者或同伴在場(chǎng)時(shí)，患者得到同情心與關(guān)愛(ài)支持更易制定就醫(yī)行為。疾病信息支持缺乏影響患者及時(shí)就醫(yī)，患者建立健康積極的就醫(yī)行為需要從有效途徑獲得與疾病相關(guān)的信息、建議或指導(dǎo)[28]。

2.5 患者偏好因素

居民傾向選擇距離近、交通方便、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，有信任醫(yī)生所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診[29]，附近若無(wú)心儀的就診機(jī)構(gòu)將造成患者決策猶豫。部分農(nóng)村地區(qū)患者首診時(shí)更偏向?qū)で蠡鶎俞t(yī)療的幫助而忽視急救醫(yī)療服務(wù)(EMS)的使用[30]，當(dāng)基層醫(yī)生診斷失誤時(shí)增加患者決策延遲的風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)救護(hù)車(chē)使用率整體上不容樂(lè)觀，患者考慮是否使用EMS以及何種交通工具也是延遲的影響因素，但黃東輝等[12]通過(guò)研究未發(fā)現(xiàn)出租車(chē)或機(jī)動(dòng)車(chē)與救護(hù)車(chē)院前延遲時(shí)間的差異?；鶎有l(wèi)生服務(wù)水平的差異性使患者不信任基層醫(yī)院不愿就診。此外，病恥感阻撓患者使用EMS，拒絕撥打“120”。

3 ACS決策延遲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

延遲制定就醫(yī)決策增加了ACS患者嚴(yán)重并發(fā)癥、殘疾和死亡的風(fēng)險(xiǎn)[15]，選擇合適的評(píng)估工具，有助于早期識(shí)別具有決策延遲風(fēng)險(xiǎn)的高危人群，對(duì)其進(jìn)行個(gè)性化管理，將會(huì)有效縮短患者決策延遲時(shí)間，對(duì)提高患者早期治療有效率具有重要意義。目前，國(guó)內(nèi)外針對(duì)ACS患者決策延遲風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)模型和工具較少。查閱相關(guān)文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)常用評(píng)估工具有以下幾種。

3.1 急性冠狀動(dòng)脈綜合征反應(yīng)指數(shù)(ACSRI)

該工具是美國(guó)學(xué)者Riegel等[31]在2007年基于疾病行為自我調(diào)節(jié)模型編制而成，首次通過(guò)評(píng)估患者的知識(shí)、態(tài)度及信念來(lái)預(yù)測(cè)患者發(fā)生就醫(yī)決策延遲的風(fēng)險(xiǎn)。Cao 等[32]對(duì)此量表進(jìn)行漢化與跨文化調(diào)適后形成中文版，在山東省進(jìn)行應(yīng)用與驗(yàn)證。量表的內(nèi)容效度指數(shù)是0.93，內(nèi)部一致性系數(shù)是0.81，信效度良好。試圖改變疾病行為時(shí)，處理知識(shí)、態(tài)度和信念之間關(guān)系的工具在評(píng)估患者延遲原因和預(yù)測(cè)干預(yù)措施對(duì)ACS反應(yīng)的認(rèn)知成分是否有效是有價(jià)值的。但ACS反應(yīng)指數(shù)僅評(píng)估患者的認(rèn)知方面，未考慮情緒可能會(huì)增強(qiáng)或阻礙后續(xù)行動(dòng)和評(píng)估階段的進(jìn)展，所以還應(yīng)增加情緒、衛(wèi)生系統(tǒng)和文化信仰等條目，進(jìn)一步評(píng)估ACS患者的就醫(yī)決策延遲風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 就醫(yī)決策感知障礙評(píng)估量表 (PBHSD)

該量表由約旦學(xué)者Al-Hassan等[33]基于健康信念模式(HBM)構(gòu)建，以評(píng)估疾病感知后果嚴(yán)重性和疾病感知障礙對(duì)AMI患者制定醫(yī)療護(hù)理決策的影響。量表由感知障礙和感知嚴(yán)重性?xún)刹糠纸M成，其中感知障礙被認(rèn)為是比感知后果嚴(yán)重性更有力的預(yù)測(cè)因素。Li等[34]在此基礎(chǔ)上修改并形成了中文版就醫(yī)決策感知障礙量表(PBHSD-C)，經(jīng)驗(yàn)證適用于所有類(lèi)型ACS患者，尤其是近期發(fā)生ACS者，對(duì)我國(guó)ACS患者心理因素評(píng)估具有重要意義。但是與冠心病相關(guān)的死亡大多數(shù)(70%)發(fā)生在患者到達(dá)醫(yī)院之前，因此該量表無(wú)法評(píng)估此類(lèi)人群的求醫(yī)行為和決策延遲情況。

3.3 AMI高危者院前延遲行為意向測(cè)評(píng)量表

該量表由趙秋利等[35]根據(jù)計(jì)劃行為理論進(jìn)行編制。該量表既可以測(cè)評(píng)AMI高?；颊咴呵把舆t行為的意向，也可以為社區(qū)基層醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行針對(duì)性健康教育干預(yù)提供依據(jù)。量表包含以下維度，具體為就醫(yī)決策、癥狀警覺(jué)、習(xí)慣反應(yīng)樣式、癥狀程度判斷、阻礙就醫(yī)因素和促進(jìn)就醫(yī)因素。量表的Cronbrch'sα系數(shù)為0.744，其累積解釋總方差的58.694%，表明量表具有良好的信效度。但該量表應(yīng)用較少，并且只針對(duì)AMI高危人群，不能預(yù)測(cè)和評(píng)估已確診AMI患者的就醫(yī)意向。今后仍需納入更多類(lèi)型人群，增加樣本含量在更廣范圍進(jìn)行信效度驗(yàn)證,不斷完善條目。

3.4 PA-AMI問(wèn)卷

該問(wèn)卷由瑞典學(xué)者Nymark等[36]從情緒事件動(dòng)機(jī)理論出發(fā)，認(rèn)為主觀情緒和求醫(yī)決策延遲之間可能存在關(guān)聯(lián)。根據(jù)AMI患者就醫(yī)前的想法、感覺(jué)和行為的定性研究研制開(kāi)發(fā)，目的是評(píng)估患者經(jīng)歷AMI時(shí)的評(píng)價(jià)、情緒和行動(dòng)傾向?qū)歪t(yī)延遲的影響，并在96例AMI患者中應(yīng)用與驗(yàn)證，內(nèi)部一致性高，可靠性好。此問(wèn)卷與以上工具最大的特點(diǎn)是納入與患者主觀情緒相關(guān)的評(píng)估內(nèi)容，但參與的女性患者較少，無(wú)法評(píng)估潛在的性別差異。問(wèn)卷的心理測(cè)量主要對(duì)AMI患者進(jìn)行回顧式研究，易產(chǎn)生選擇和回憶偏倚，目前只在瑞典地區(qū)應(yīng)用，未來(lái)還需擴(kuò)大范圍、拓展人群進(jìn)一步驗(yàn)證其優(yōu)越性。

4 縮短ACS患者就醫(yī)決策延遲的干預(yù)研究

國(guó)外開(kāi)展ACS患者決策延遲研究較早主要以健康教育的形式，國(guó)內(nèi)目前仍處在探索階段。根據(jù)可控制因素對(duì)ACS患者進(jìn)行決策延遲干預(yù)研究勢(shì)在必行。以下將從支持系統(tǒng)、疾病認(rèn)知、就醫(yī)行為及心理角度進(jìn)行探討為國(guó)內(nèi)干預(yù)措施的開(kāi)展提供參考。

4.1 支持系統(tǒng)干預(yù)

4.1.1 社區(qū)支持： Wallace等[37]通過(guò)社區(qū)聯(lián)絡(luò)員在社區(qū)醫(yī)療保健系統(tǒng)中的中介作用，加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)與社區(qū)聯(lián)絡(luò)員協(xié)作可以減少患者就醫(yī)障礙，提高獲取衛(wèi)生服務(wù)的能力。Durey等[38]發(fā)現(xiàn)建立衛(wèi)生行動(dòng)小組和社區(qū)論壇不僅提高居民參與社區(qū)衛(wèi)生保健決策的積極性，并且改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，增加了居民對(duì)社區(qū)醫(yī)療的信任感和可及性。在我國(guó)，社區(qū)志愿者和居(村)民委會(huì)人員常承擔(dān)居民與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中間人的角色。

4.1.2 政策支持： 新醫(yī)改背景下，基于分級(jí)診療制度建設(shè)醫(yī)聯(lián)體與醫(yī)共體模式，實(shí)施區(qū)域縣域協(xié)同共治以改善各地域醫(yī)療資源不平衡現(xiàn)狀，充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，能夠有效解決患者因醫(yī)療資源短缺、看病路途遙遠(yuǎn)等問(wèn)題引起的就醫(yī)決策遲疑。另外，新醫(yī)保政策與其他保險(xiǎn)結(jié)合，提高報(bào)銷(xiāo)比例，降低自付醫(yī)療費(fèi)用可減少患者因費(fèi)用困擾的求醫(yī)顧慮。英國(guó)最新政策建議在綜合緊急護(hù)理服務(wù)中設(shè)立多學(xué)科臨床評(píng)估服務(wù)，為治療、轉(zhuǎn)診提供專(zhuān)家建議[39]。

4.1.3 信息支持： 國(guó)外借助公益性廣告、電視、廣播以及標(biāo)語(yǔ)等媒介為公眾提供疾病信息。Saberi等[40]通過(guò)短信息服務(wù)(SMS)向公眾發(fā)送AMI的癥狀和及時(shí)就醫(yī)的必要性。澳大利亞心臟基金會(huì)曾開(kāi)展警告信號(hào)運(yùn)動(dòng)以提高公眾意識(shí)。

4.2 疾病認(rèn)知干預(yù)

Wang等[41]對(duì)居民進(jìn)行科學(xué)教育，有效提高當(dāng)?shù)鼐用駥?duì)胸痛的認(rèn)識(shí)和警覺(jué)性。Dracup等[42]對(duì)ACS高危人群進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，研究顯示疾病認(rèn)知水平提高但未改善延遲時(shí)間以及增加救護(hù)車(chē)使用率，原因可能是疾病知識(shí)普及不全面，干預(yù)持續(xù)時(shí)間短。國(guó)外開(kāi)展大眾媒體運(yùn)動(dòng)較早，但具體實(shí)施效果尚存在一定爭(zhēng)議，該運(yùn)動(dòng)可以提高人們對(duì)ACS的認(rèn)識(shí)，但就醫(yī)延遲時(shí)間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[43-44]，可能與未針對(duì)特定人群有關(guān)，同時(shí)也表明僅改善患者的疾病認(rèn)知并不一定能夠改變疾病行為。

4.3 就醫(yī)行為干預(yù)

Mooney等[45]在與個(gè)體進(jìn)行激勵(lì)性訪(fǎng)談后提供行動(dòng)計(jì)劃包括緊急電話(huà)清單、關(guān)鍵信息以及書(shū)面提醒，結(jié)果顯示干預(yù)組院前延遲時(shí)間減少了2.8 h，但2組在使用救護(hù)車(chē)和硝酸鹽噴霧方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。學(xué)者Li等[46]基于敘事模型，為參與者提供基于視頻的交互式虛擬AMI攻擊體驗(yàn)，真實(shí)還原各種感知、社會(huì)情景，使患者參與決策過(guò)程的心理預(yù)演，評(píng)價(jià)決策中的障礙與行為。與傳統(tǒng)說(shuō)教相比，敘事干預(yù)不僅改善了患者的技能、態(tài)度和求醫(yī)意向，同時(shí)以小團(tuán)體形式分享癥狀體驗(yàn)也提高了同伴教育的能力，間接反映敘事干預(yù)會(huì)增加患者積極就醫(yī)行為。但這一研究由于再入院人次太少未對(duì)患者進(jìn)行后續(xù)隨訪(fǎng)進(jìn)一步驗(yàn)證敘事干預(yù)對(duì)決策延遲時(shí)間的影響。

4.4 疾病心理干預(yù)

考慮到情緒與就醫(yī)決策延遲有關(guān)，焦慮增加心臟事件負(fù)擔(dān)，Moser等[47]在研究設(shè)計(jì)中以護(hù)士為主導(dǎo)為ACS患者及其配偶開(kāi)展教育與咨詢(xún)會(huì)議并且電話(huà)隨訪(fǎng)協(xié)助患者回顧要點(diǎn)，討論尋求治療時(shí)的負(fù)面經(jīng)歷，同時(shí)針對(duì)患者的情緒反應(yīng)提供相似場(chǎng)景對(duì)心臟癥狀出現(xiàn)時(shí)的情緒進(jìn)行排練，最后為患者提供癥狀管理策略。盡管干預(yù)組和對(duì)照組的延遲時(shí)間沒(méi)有差異，但干預(yù)不僅沒(méi)有增加焦慮而且提高了患者的感知控制力水平。此外，焦慮的減少僅限于男性，可能與女性體內(nèi)雌激素水平和基線(xiàn)焦慮水平高有關(guān)。

5 小結(jié)

ACS患者的治療對(duì)時(shí)間依賴(lài)性極強(qiáng)，就醫(yī)決策延遲仍是一項(xiàng)世界公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。獲得及時(shí)的救治與護(hù)理對(duì)ACS患者的治療效果、預(yù)后情況以及生命質(zhì)量意義重大。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于ACS患者決策延遲主要集中在影響因素分析，評(píng)估工具和干預(yù)研究仍處在起步階段。未來(lái)可針對(duì)以下重難點(diǎn)進(jìn)行研究，以期縮短ACS患者就醫(yī)決策延遲時(shí)間，提高患者生存率。①在現(xiàn)有影響因素的基礎(chǔ)上，拓展影響ACS患者就醫(yī)決策延遲的心理因素以及支持系統(tǒng)因素的研究，以識(shí)別高危人群并且探討影響因素的具體效用。②開(kāi)發(fā)ACS患者決策延遲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，針對(duì)不同ACS類(lèi)型和高危、確診人群，納入認(rèn)知維度外更多的指標(biāo)，例如主觀情緒和支持系統(tǒng)等，并且擴(kuò)大研究范圍及時(shí)調(diào)整條目?jī)?nèi)容。③針對(duì)可控制因素開(kāi)展干預(yù)研究，同時(shí)豐富健康教育的形式和內(nèi)容，探究教育與行為技術(shù)對(duì)ACS患者醫(yī)決策延遲的真正影響，不僅要針對(duì)高危人群，還需涉及家屬與旁觀者，做到針對(duì)性預(yù)防。④由于方法學(xué)的限制，大多數(shù)為回顧式研究，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)后續(xù)隨訪(fǎng)，進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，記錄干預(yù)前后決策時(shí)間差異，驗(yàn)證干預(yù)的有效性。