韋祥珍

(云南省硯山縣中醫(yī)醫(yī)院 急診科,云南 硯山,663100)

非心源性心律失常是臨床常見的一種急危病癥，主要臨床表現(xiàn)包括面色蒼白或青紫、意識喪失、抽搐、呼吸停頓、血壓無法正常測量、心音和脈搏消失，最終導(dǎo)致意識障礙或心跳停搏[1-2]。通常情況下經(jīng)積極抗心律失常藥物治療或電除顫(1～5次)治療后，患者能在短時間內(nèi)恢復(fù)或搶救失敗(患者死亡)。本文報道了1例飲酒致意識障礙、心律失常進(jìn)而出現(xiàn)反復(fù)室顫患者的急救和護(hù)理措施。患者經(jīng)積極抗休克及除顫治療，室顫電復(fù)律后仍反復(fù)出現(xiàn)，直至反復(fù)除顫約14次后患者心率才基本恢復(fù)平穩(wěn)?，F(xiàn)將本例患者的急救和護(hù)理措施報告如下。

1 臨床資料

患者男性，45歲，中醫(yī)診斷：心悸，心陽虛衰型；西醫(yī)診斷：①多源性心律失常，呼吸驟停； ②低血鉀癥；③高尿酸血癥。家屬代訴“患者因4 h前飲酒(量約100 mL)后出現(xiàn)惡心嘔吐，嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量不詳，之后出現(xiàn)煩躁不安，訴心悸胸悶，四肢乏力麻木，逐漸加重，之后不能自行行走。”患者于2019年1月28日19時20分送入醫(yī)院急診科就診，入院查體：體溫 35.8℃，脈搏 180 次/min，呼吸 17次/min，心率180 次/min，血壓 76/48 mm Hg。指端血氧飽和度70%。患者一般情況極差，營養(yǎng)中等，形體適中，呈被動體位，昏迷狀態(tài)，不能對答，查體不能配合。雙側(cè)瞳孔不等大(既往有外傷史，傷后右側(cè)瞳孔一直偏大，視物稍模糊)，左側(cè)瞳孔2.5 mm，右側(cè)瞳孔4.5 mm，對光反射消失。雙側(cè)鼻腔通暢，未見異常分泌物流出?？诖阶辖C，有白沫溢出口唇，可聞及酒味，伸舌不能配合。心率180 次/min，律不齊，心音弱。四肢肌張力減弱，肌力檢查不能配合。生理反射消失，病理反射未引出。 急診頭顱CT檢查：腦實質(zhì)內(nèi)未見明顯異常密度影；床旁心電圖：成對室性早搏，頻發(fā)異位性早搏，心動過速；實驗室血生化檢查：肌酐 130.87 umol/L，尿酸 595.16 mmol/L，鉀 3.48 mmol/L。根據(jù)以上情況進(jìn)行綜合評價及分析，初步考慮患者為酒精中毒、酒精過敏性休克，立即組織醫(yī)護(hù)人員實施搶救。

患者入院后立即安置在急診搶救室，給予吸氧、心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測、復(fù)蘇體位，建立靜脈通道。床旁心電圖示：成對室性早搏，頻發(fā)異位性早搏，心動過速，立即給普羅帕酮靜脈注射，控制心率。心電監(jiān)護(hù)儀提示室顫，立即給予電除顫、心肺復(fù)蘇術(shù)、氣管插管等搶救治療。以呼吸循環(huán)支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定為治療原則，實施氣管插管術(shù)保護(hù)氣道，營養(yǎng)心肌、糾正休克、維持酸堿電解質(zhì)平穩(wěn)。立即給予地塞米松靜脈推注抗休克，輔酶Q10營養(yǎng)心肌，林格氏液加壓補(bǔ)液，給予利多卡因靜脈注射及微量泵維持，心律未能復(fù)轉(zhuǎn)。19時30分患者出現(xiàn)室性心動過速，心率>200 次/min，立即給予利多卡因靜脈注射及微量泵維持，心律未能復(fù)轉(zhuǎn)。19時40分，患者出現(xiàn)室顫，立即給予電除顫，除顫后患者心律轉(zhuǎn)竇性僅能維持?jǐn)?shù)分鐘后再次轉(zhuǎn)為室顫，自主呼吸停止。給予徒手心肺復(fù)蘇，呼吸機(jī)輔助呼吸，反復(fù)電除顫。期間多次室顫，但電除顫后均僅能轉(zhuǎn)竇性數(shù)分鐘，又轉(zhuǎn)為室顫，多次反復(fù)上述情況。多次給予利多卡因靜推糾正心律失常，給予多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素升壓，阿托品興奮竇房結(jié)，心肌極化液營養(yǎng)心肌，碳酸氫鈉靜脈滴注改善酸中毒，以及心肺復(fù)蘇、增強(qiáng)心肌收縮力、興奮呼吸等對癥治療。

搶救期間行床旁心電圖示：室性逸搏。搶救過程中為患者除顫14次。至2019年1月28日21時35分，經(jīng)過125 min的搶救，患者病情逐步好轉(zhuǎn)，心律逐漸轉(zhuǎn)為多源性心律失常，并出現(xiàn)自主呼吸，逐步蘇醒，呼之能點(diǎn)頭。查體：脈搏 134 次/min，心率134 次/min，血壓 120/70 mm Hg。 指端血氧飽和度90%，患者搶救成功。在急診監(jiān)護(hù)室搶救留觀3小時后，于2019年1月28日22時28分轉(zhuǎn)入醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療。

2 護(hù)理

2.1 搶救評估

本例患者病情重，已經(jīng)出現(xiàn)室顫及呼吸驟停，進(jìn)而可能出現(xiàn)多臟器衰竭等并發(fā)癥可能，應(yīng)動態(tài)密切觀察生命征，密切監(jiān)測各項生化指標(biāo)，以進(jìn)一步根據(jù)病情變化制定相應(yīng)治療方案。并且充分告知家屬患者病情，目前病情危重，簽署病危通知書，簽署相關(guān)病情告知書及同意書，并取得家屬的配合?；颊卟∏槲Ｖ厍覐?fù)雜，需要多學(xué)科醫(yī)生聯(lián)合進(jìn)行搶救，需及時請會診，追蹤病史，并請示上級醫(yī)師指導(dǎo)診治。加強(qiáng)團(tuán)隊配合，分工協(xié)作，保證搶救過程安全有序。患者搶救成功后，及時告知家屬患者當(dāng)前病情，建議患者轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科住院治療，需要轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)一步呼吸機(jī)輔助呼吸，維持生命各項指標(biāo)。

本例患者基礎(chǔ)疾病少，平常身體健康，家屬訴“半年前患者曾飲酒少量就出現(xiàn)心慌、胸悶現(xiàn)象，持續(xù)約10 min就自行恢復(fù)，未到醫(yī)院就診?！边@為醫(yī)生提供了重要的病史資料，為明確診斷、治療贏得時間。在搶救過程中，還要重視社會心理因素[3]。家屬訴患者日常性情平和，患者家庭和睦，患者潛意識里求生欲望強(qiáng)烈，因此室顫反復(fù)出現(xiàn)，經(jīng)積極搶救、電除顫14次后蘇醒。此外，醫(yī)療環(huán)境因素對提高搶救成功率也有積極意義，應(yīng)確保急診、急救設(shè)施應(yīng)配備齊全；急診、會診及時有效，評估全面、搶救及時；團(tuán)隊配合緊密協(xié)作，保證搶救安全有效。

2.2 護(hù)理

搶救過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重患者的體位擺放，保證搶救治療安全有效。注重保護(hù)患者個人隱私，充分與患者家屬溝通，取得配合。搶救環(huán)境應(yīng)安全舒適。加強(qiáng)巡視，動態(tài)觀察患者病情變化，避免患者墜床、自行拔管等，及時將患者病情動態(tài)告知醫(yī)生，以便患者病情得到及時處理。此外，還應(yīng)加強(qiáng)與患者家屬的溝通交流，全面評估患者自身情況，告知家屬患者發(fā)病的原因、主要的救治措施、患者目前的病情及病情發(fā)展預(yù)后，讓家屬積極配合患者下一步治療。

患者搶救成功后轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)觀察和治療，給予營養(yǎng)心肌、抗感染、呼吸、循環(huán)支持，保護(hù)重要臟器供血供氧,維持水電解質(zhì)平衡，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。對癥支持等治療2d，患者病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入相關(guān)普通科室，繼續(xù)給予營養(yǎng)心肌、護(hù)肝、抗感染、止咳化痰為治療原則。患者住院治療5 d，好轉(zhuǎn)后出院。出院時患者訴左前胸部疼痛明顯好轉(zhuǎn)，無心悸、胸悶癥狀，納眠可，大小便正常，生命體征正常。復(fù)查各項生化指標(biāo)基本恢復(fù)正常，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦滑。出院后1個月電話回訪，患者訴自感體力不如從前，其余無不適。出院后3個月余回訪，患者訴身體恢復(fù)如前，無特殊不適。此外，患者病情平穩(wěn)后，建議采用中醫(yī)治療，以益氣回陽、救陰固脫為法，采用中藥方劑參附湯合生脈散，本方中人參大補(bǔ)陽氣，附子回陽救逆，黃芪益氣，麥冬、山茱萸滋陰，龍骨、牡蠣五味子收斂陽氣，固脫。用時指導(dǎo)開展中醫(yī)調(diào)護(hù)，告知患者慎起居、暢情志，注意休息，避免飲酒。

3 討論

本例患者病情危急，經(jīng)評估判斷可能為飲酒后出現(xiàn)酒精過敏而引起非心源性心律失常(室顫)。醫(yī)護(hù)人員診斷及時，搶救目標(biāo)明確，全程注重心、腦、肺復(fù)蘇的三個環(huán)節(jié)(基礎(chǔ)生命支持、進(jìn)一步生命支持、延續(xù)生命支持)[3]，為搶救成功及患者預(yù)后(生活質(zhì)量)提供重要保障。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。