汪苗，李遠(yuǎn)珍

(皖南醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院，安徽 蕪湖 241002)

老年慢性病患者需要長期服用各類藥物，但由于機體老化和疾病的原因，導(dǎo)致其器官功能減退，肝腎功能相對較弱，認(rèn)知和理解能力下降，從而影響藥物的服用、吸收、代謝和排泄過程。隨著醫(yī)療改革的不斷深入，慢性病分級治療已逐步開展，越來越多的老年慢性病患者需要在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接受治療和康復(fù)。不同于住院用藥是在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)和監(jiān)護下規(guī)范完成，社區(qū)老年慢性病患者用藥是由患者主導(dǎo)的自主服藥過程，諸多環(huán)節(jié)存在安全隱患。學(xué)者們從患者安全用藥需求、安全用藥知識和能力以及處方質(zhì)量等不同角度就社區(qū)老年慢性病患者的用藥安全問題進行了深入研究。本文總結(jié)分析了我國社區(qū)老年慢性病患者用藥安全存在的主要問題，提出了用藥安全管理的對策，以期為其用藥安全管理提供參考和借鑒。

1 社區(qū)老年慢性病患者用藥安全存在的主要問題

1.1 多重用藥

老年慢性病患者常常多病共存，聯(lián)合用藥的比例比較高，普遍存在多重用藥。除治療用藥外，老年慢性病患者還可能在同時服用保健品。國內(nèi)調(diào)查[1]顯示：493例社區(qū)老年慢性病患者中，人均持續(xù)使用西藥治療為(10.2±5.6)種，服用中草藥的比例為40.20%，服用保健品的比例為37.50%。國外一項對1270例老年患者的用藥情況調(diào)查表明：有29.40%的患者被開具了6種及以上藥物[2]。值得注意的是，老年慢性病患者通常長時間維持多重用藥狀態(tài)。Wastesson等[3]對711 432為老年人進行3年的追蹤隨訪，結(jié)果表明有82%的人多重用藥的持續(xù)時間長于6個月，72.00%的人多重用藥的持續(xù)時間長于12個月，至3年隨訪結(jié)束仍有55.00%的人處于多重用藥狀態(tài)。回顧性橫斷面研究[4]證實，由多重用藥引發(fā)的諸多藥物治療相關(guān)問題(medication related problems，MRPs)與抑郁、心力衰竭、糖尿病、終末期腎病等的發(fā)生密切相關(guān)，服藥種類多于11種的患者發(fā)生MRPs的風(fēng)險是服藥少的1.86倍，且每增加一種藥物，MRPs的發(fā)生率會增加10.00%。多重用藥發(fā)生的根本性原因是由于老年人多同時罹患多種慢性疾病，需要進行多藥聯(lián)合治療，而醫(yī)務(wù)人員對社區(qū)老年慢性病患者的多重用藥管理重視程度不夠、患者自行購買非處方藥等原因也在一定程度上使多重用藥現(xiàn)象更加嚴(yán)重[1，5]534-538，541。

1.2 潛在不當(dāng)用藥

潛在不當(dāng)用藥(potentially inappropriate medication，PIM)是指使用潛在不良風(fēng)險可能高于預(yù)期獲益的藥物[6]。倪冰玉等[7]分析了2017年北京市東城區(qū)社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)10 425 269張60歲以上老年患者門診處方質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)PIM發(fā)生率為12.91%，PIM藥物前三位依次是氯吡格雷(42.50%)、艾司唑侖(24.20%)和布洛芬(11.40%)，男性、高齡、患病數(shù)多、開處方醫(yī)生為初級職稱的患者發(fā)生PIM的風(fēng)險更高。潛在不當(dāng)用藥與老年人衰弱、精神失常、癡呆等的發(fā)生以及住院率、急診率和醫(yī)療費用的增高密切相關(guān)[8-9]。為降低PIM及其導(dǎo)致的不良效應(yīng)發(fā)生率，各國均制定了老年人PIM判斷標(biāo)準(zhǔn)，其中應(yīng)用廣泛的有美國的Beers標(biāo)準(zhǔn)及歐洲的STOPP準(zhǔn)則。《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥目錄》于2015年發(fā)布，但多應(yīng)用于住院老年患者，在社區(qū)居家老年患者的用藥評估中應(yīng)用程度不高[10]。

1.3 服藥依從性不高

由于人口結(jié)構(gòu)、文化背景和研究設(shè)計的不同，各國各地區(qū)的關(guān)于社區(qū)慢性病患者服藥依從性的研究結(jié)果不盡相同。但總體而言，我國社區(qū)老年慢性病患者的服藥依從性水平相對較低，具體表現(xiàn)包括：隨意改變藥量或藥物種類、忘服、誤服、自主停藥等[11-12]。造成服藥依從性不高的因素是多方面的：如藥品因素中，藥物價格和服藥方便程度會影響患者的服藥依從性，患者自評藥物價格越貴、自評服藥越不方便，服藥依從性就越差[13]；用藥方案中，需要服用的藥品種類數(shù)量越多、療程越長、服用次數(shù)越多的患者，服藥依從性越差，錯服、漏服藥物的概率越大，研究證實每天服藥1次的高血壓患者服藥依從性佳的比例是每天服藥≥2次患者的5.99倍[14-15]；經(jīng)濟狀況差和醫(yī)療負(fù)擔(dān)重的患者，出于減輕經(jīng)濟壓力的考慮，容易發(fā)生漏服或自主停藥、不能定期監(jiān)測藥物效果、購買相對便宜的替代藥品，甚至服用過期藥物等不安全用藥行為[16]；家庭結(jié)構(gòu)和功能不健全的患者，如喪偶、離異、獨居或孤寡患者缺少家屬的關(guān)心照顧和督促提醒，容易出現(xiàn)消極悲觀的負(fù)性情緒，發(fā)生忘服、漏服、自行停藥等行為的概率較高，安全用藥行為較差[17]；共病數(shù)量越多、自評健康狀況越差的患者更有可能采用較為復(fù)雜的用藥方案，且自我管理和自我控制能力較差，健康信念不強，總體而言服藥依從性越差[11]2827-2831。

1.4 安全用藥相關(guān)知識和能力不足

社區(qū)老年慢性病患者由于記憶力、聽力和視力等方面的功能衰退，導(dǎo)致理解和認(rèn)知能力以及日常生活自理能力下降，因而有效獲取信息、理解藥物治療方案、記憶安全用藥相關(guān)知識能力不足，用藥相關(guān)知識較為缺乏，安全用藥意識比較淡薄[18-20]。如：缺乏獲取藥物相關(guān)信息的有效渠道，不閱讀、不理解或看不清藥物說明書，不清楚如何合理服用非處方藥，自行與家人或朋友分享用藥(尤其是中成藥或保健藥品)，藥物儲存、保管方法不正確，藥物服用劑量、方法、療程不準(zhǔn)確，不清楚或不能識別藥物不良反應(yīng)等等。此外，市場上同一種藥物的常常有不同商品名、不同規(guī)格、不同劑型和用法，老年慢性病患者可能會因缺乏相關(guān)知識而混淆不清，而出現(xiàn)錯服、多服、少服等不安全用藥行為。

2 社區(qū)老年慢性病患者用藥安全管理的對策

由于社區(qū)慢性病患者，尤其是高齡、空巢、失能或失智、共病老年慢性病患者的用藥安全管理是涉及到患者及其家庭、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、政府及社會等多個層面的問題。因而，需要各層面責(zé)任主體相互協(xié)作，共同改善患者用藥安全。

2.1 患者及其家庭要提高自身用藥安全管理意識和能力

患者參與是用藥安全管理的重要構(gòu)成因素。與常規(guī)的臨床決策相比，患者參與的“醫(yī)患共享決策”可以降低潛在不當(dāng)用藥的發(fā)生率[21]。然而，盡管醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)充分意識到患者參與的重要性和必要性，患者參與用藥安全管理的水平普遍較低[22]。因而，患者及其家庭應(yīng)充分意識到安全用藥的重要性，不斷提高自身安全用藥知識水平，牢固樹立用藥安全意識，積極主動參與到自身用藥安全管理過程中。

患者及其主要照顧者可以通過仔細(xì)閱讀藥品說明書、參加專題講座、定期門診、電話或網(wǎng)絡(luò)咨詢等多種方式從醫(yī)務(wù)人員處獲取安全用藥相關(guān)知識，掌握患者常用藥物的服用和保管方法、不良反應(yīng)的表現(xiàn)、監(jiān)測方法和處理措施等。此外，患者與患者間也可以組織經(jīng)驗分享交流會，使具有類似患病經(jīng)歷的患者分享關(guān)于用藥的成功經(jīng)驗和錯誤做法，引起彼此間的共鳴和警醒，進而提高患者主動參與用藥安全的主動性和積極性。隨著智能手機、平板等移動終端設(shè)備的普及，社區(qū)老年慢性病患者還可以在醫(yī)務(wù)人員或家屬的幫助下，充分利用各種應(yīng)用程序(App)，如藥物管理應(yīng)用程序[23]、云端用藥安全支持系統(tǒng)[24]等進行安全用藥和健康管理，提高自身服藥依從性和安全用藥行為。患者的主要照顧者要積極參與到患者日常用藥管理督促中，通過各種方式，如提示卡片、鬧鐘等協(xié)助患者按時按量規(guī)則服藥。

2.2 社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理層要加強制度建設(shè)和人員培訓(xùn)

2.2.1 不斷完善藥物處方干預(yù)制度

社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的慢性病患者門診處方存在諸多問題，如無適應(yīng)癥用藥、藥物劑量和用法不準(zhǔn)確、選用劑型和給藥劑型不合理、重復(fù)用藥、聯(lián)合用藥不當(dāng)?shù)萚25]。定期進行藥物處方復(fù)查和干預(yù)是保證社區(qū)老年慢性病患者合理用藥的重要措施。患者對處方干預(yù)亦持贊成態(tài)度，大多數(shù)患者希望通過處方的復(fù)查和定期審核能減少用藥[1]534-538，541。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要建立藥物處方定期核查制度，成立由醫(yī)療主管部門和藥學(xué)主管部門共同組成的核查小組，定期對就診的慢性病患者處方進行復(fù)查和點評，并將不合理處方及時反饋給醫(yī)生，以便及時進行用藥調(diào)整。藥師參與的處方核查可以有效地減少潛在不當(dāng)用藥的發(fā)生，有利于降低藥源性疾病的發(fā)生率，減少重復(fù)用藥、糾正患者不安全用藥行為和錯誤認(rèn)知[26-27]，在進行慢性病患者藥物處方干預(yù)過程中，要充分發(fā)揮藥師在患者用藥檔案的建立與管理、藥物治療效果與相互作用評估、藥物精簡與調(diào)整、不良反應(yīng)監(jiān)測與隨訪等環(huán)節(jié)的重要作用。此外，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可充分各種安全用藥管理信息系統(tǒng)，如臨床決策支持系統(tǒng)(clinical decision support systems，CDSS)、電子健康病歷系統(tǒng)(electronic health record systems，EHRS)、電子處方系統(tǒng)(e-prescription systems，EPS)、計算機化處方支持系統(tǒng)(computerized prescription support system，CPSS)、合理用藥自動監(jiān)測系統(tǒng)(prescription automatic screening system，PASS)等信息輔助系統(tǒng)將處方審查工作前移，實現(xiàn)藥品情況(如配伍禁忌、藥物相互作用、用藥方法等)、患者情況(如年齡、體重、醫(yī)療保險情況等)、疾病健康情況(如患病情況、過敏史、臟器功能等)三者的全面核查。

2.2.2 合理加強社區(qū)醫(yī)生合理用藥的培訓(xùn)

研究[7]415-419證實，由初級職稱醫(yī)師開出處方的潛在不當(dāng)用藥發(fā)生率較高。相關(guān)部門應(yīng)加強對基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生，尤其是低年資醫(yī)生，在合理用藥方面的宣傳、教育及管理監(jiān)督力度，從源頭上降低潛在不當(dāng)用藥、多重用藥等問題的發(fā)生率。在開展合理用藥繼續(xù)教育時，要充分發(fā)揮相關(guān)指南和標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)作用，強化社區(qū)醫(yī)生的循證用藥思維，提高其對合理用藥的重視程度，增加藥學(xué)專業(yè)知識的培訓(xùn)。美國的Beers標(biāo)準(zhǔn)、歐洲的STOPP標(biāo)準(zhǔn)和我國的《中國老年人潛在不適用用藥目錄》在評估和預(yù)防社區(qū)老年慢性病患者潛在不當(dāng)用藥均具有重要參考意義，且聯(lián)合使用Beer標(biāo)準(zhǔn)和《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥目錄》最為敏感[10]700-706。在進行相關(guān)培訓(xùn)過程中，要社區(qū)醫(yī)生中推廣這些判斷標(biāo)準(zhǔn)，從而幫助其合理選擇藥物品種，降低無適應(yīng)證用藥發(fā)生率。此外，醫(yī)務(wù)人員是社區(qū)老年慢性病患者用藥相關(guān)知識的主要來源，因而在培訓(xùn)過程中，有必要加強對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員溝通技能的培訓(xùn)，以便醫(yī)務(wù)人員能夠與患者就用藥相關(guān)問題進行積極有效的溝通，從而糾正患者錯誤的用藥認(rèn)知和行為。

2.3 社區(qū)醫(yī)務(wù)工作人員要加強教育咨詢和多方協(xié)作

2.3.1 積極強化安全用藥健康教育與咨詢

由于社區(qū)老年慢性病患者對安全用藥的認(rèn)知水平不高，安全用藥意識較為淡薄，因此，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)暢通醫(yī)患信息溝通渠道，通過門診、集體講座、電話熱線、視頻通話、家庭訪視等多種方式加大對老年慢性病患者安全用藥的健康教育力度，提供及時的用藥咨詢服務(wù)。研究[28-29]證實交互式圖片教育、互動式多媒體教育、用藥指導(dǎo)視頻、電話隨訪咨詢等多種形式的健康教育對于改善慢性病患者安全用藥行為具有積極促進作用。老年慢病患者由于生理功能減退，接收網(wǎng)絡(luò)、書報、手機等信息的能力下降，醫(yī)務(wù)人員是其獲取疾病和藥物相關(guān)知識的最主要途徑。因此，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)還應(yīng)通過組織集體專題講座，增強老年慢性病患者對于疾病和藥物的理解與認(rèn)識，提高其健康素養(yǎng)和安全用藥知識水平；通過個性化門診定期咨詢，詳細(xì)解釋說明用藥方案，反復(fù)強調(diào)藥物適應(yīng)癥、服用方法和注意事項、常見不良反應(yīng)，分析患者出現(xiàn)不良用藥行為的原因及對策；通過電話隨訪動態(tài)指導(dǎo)、提醒、督促患者，不斷強化其安全用藥意識和行為；通過適時家庭訪視了解患者在服藥家庭管理方面存在的問題和不足，并做出針對性指導(dǎo)。

2.3.2 充分注重醫(yī)、藥、護、患多方協(xié)作

社區(qū)老年慢性病患者的安全用藥管理是一個多階段、多學(xué)科協(xié)作的過程，服藥差錯可以發(fā)生在任一環(huán)節(jié)，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在進行慢性病患者安全用藥管理的過程中，應(yīng)注重促進醫(yī)生、藥師、護士、患者及家屬等參與方緊密協(xié)作，互相取長補短[30]。醫(yī)生要充分綜合考慮慢性病患者的健康狀況、藥物特性和家庭經(jīng)濟狀況等因素制定合理的藥療方案，盡量簡化用藥方案，避免潛在不當(dāng)用藥和多重用藥的發(fā)生；藥師可利用自身的專業(yè)知識，從患者病情程度、藥物不良反應(yīng)和相互作用、服藥注意事項等方面提出建議；護士作為醫(yī)囑的執(zhí)行者和患者的緊密接觸者，在健康教育和咨詢隨訪等方面發(fā)揮著重要作用；患者要積極提高自身安全用藥知識水平和意識，主動參與到自身用藥決策和用藥安全管理過程中。

2.4 政府及社會要建立更為切實有效的醫(yī)療保障和社會救助制

在社會保障方面，高血壓、糖尿病、冠心病等常見慢性疾病已列入特種慢性病報銷范圍，為患者提供了基本醫(yī)療保障，一定程度上保證了老年慢性病患者的規(guī)范用藥。但對于家庭經(jīng)濟困難的、孤寡或空巢老年慢性病患者，政府及社會需要建立更為切實有效的醫(yī)療保障和社會救助制度，以保證其能按要求長期、規(guī)律服藥。社區(qū)工作人員、社會工作者、志愿者以及基層醫(yī)務(wù)人員要充分發(fā)揮作用，將其列為重點關(guān)注對象，通過定期上門訪視、電話隨訪等方式，及時解決患者服藥過程中存在的問題和安全隱患。此外，政府應(yīng)加大對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的資金和人才投入，以保證各項工作的順利開展。