黃靈娟,楊西寧,李賽梅,牛 瑞

(1. 廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院 內分泌內科,廣西 南寧,530001; 2. 廣西中醫(yī)藥大學護理學院,廣西 南寧,530022)

隨著社會環(huán)境及生活方式改變，我國2型糖尿病患病率呈逐年遞增趨勢。2017年中國2型糖尿病患病率為10.9%，并且糖尿病發(fā)病呈年輕化趨勢[1]。2型糖尿病主要發(fā)病機制是胰島素抵抗和胰島素減少，已有多項研究表明，運動可改善糖尿病患者個體胰島素的敏感性[2-3]，增加骨骼肌細胞攝取葡萄糖、胰腺分泌胰島素的能力并改善骨骼肌細胞的胰島素敏感性[4]。運動干預具有藥物治療和飲食管理不可替代的正性作用，是糖尿病治療干預措施的重要組成部分[5]。戴霞等[6]研究顯示，13.7%的2型糖尿病患者從不做(包括走路等)持續(xù)運動，僅30%～40%能堅持每天鍛煉，大多數(shù)2型糖尿病患者沒有形成有效的運動習慣。目前，對2型糖尿病患者給予運動行為的干預多從醫(yī)務人員角度出發(fā)，旨在通過對運動行為的干預，改善患者的糖尿病自我管理效果。本研究從患者視角出發(fā)，探究中青年2型糖尿病患者運動行為改變的促進因素和阻礙因素，為醫(yī)務人員更好地進行運動指導提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用目的抽樣法選取廣西壯族自治區(qū)某三甲醫(yī)院內分泌科住院的2型糖尿病患者。納入標準：符合WHO 1999年糖尿病診斷標準，“中青年”年齡劃分參照WHO標準：18～59歲；思維清晰、與研究人員能夠有效溝通且自愿參與研究者。排除標準：妊娠糖尿病患者，急性糖尿病并發(fā)癥及精神疾??；聽力障礙或智力障礙的患者;合并重要臟器嚴重功能障礙者。樣本量以資料飽和為標準[7]。

最終納入研究對象17例，男10例、女7例；年齡20～55歲，平均(40.10±9.01)歲；病程3個月～37年；有家族史5例，無家族史12例；學歷：小學2例，中學(含高中及中專)10例，大專及本科5例；職業(yè)：教師2例，職員3人，工人5例，公務員2例，其他(無業(yè)、自由職業(yè)、家庭主婦)5例。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會的批準。訪談前，向受訪者解釋本研究的內容與目的，獲得其對本研究知情同意及錄音用于研究的許可。

1.2 方法

1.2.1 資料收集： 采用質性研究中的現(xiàn)象學研究方法，進行面對面半結構式深入訪談。以受訪者方便為原則，選擇較為安靜的學習室進行訪談，在訪談過程中視具體情況用不同的提問方式。訪談時間為 30～60 min，在征得訪談對象同意的情況下對訪談進行錄音。記錄受訪者的面部表情和肢體語言等。訪談提綱：①“您了解糖尿病運動方面的相關信息嗎，從哪些途徑了解這些信息?”②“您覺得運動對您的病情有幫助嗎？具體有哪些幫助？”③“您按醫(yī)生指導的糖尿病運動方法進行運動，給您帶來的不便有哪些？您是怎么克服的？”④“您覺得什么因素使您無法堅持或阻礙您的運動？這些因素是怎么影響您的運動行為的？”⑤“在您運動的過程中，有沒有什么困惑，您覺得需要哪方面的幫助？”

1.2.2 資料的整理與分析： 對訪談對象進行編號Y1-Y14。訪談結束后24h將錄音轉化為文字，訪談資料采用 Colaizzi的7步分析法[8]：①認真閱讀所有的訪談記錄；②選出有重要意義的陳述；③對反復出現(xiàn)的觀點進行編號；④將編號后的觀點匯集；⑤寫出詳近、無遺漏的陳述；⑥辨別出類似的觀點，提煉主題；⑦返回受訪者處求證。

2 結果

提煉出中青年2型糖尿病患者運動行為改變的促進因素和阻礙因素。促進因素：重視運動的認知因素，糖尿病運動知識和技能的掌握，意志力，家庭及同伴支持系統(tǒng)；阻礙因素：對運動是不正確認知，運動知識缺乏，害怕運動并發(fā)癥，社會角色壓力增加。

2.1 運動行為改變的促進因素

2.1.1 重視運動的認知因素： 重視運動是一種積極心態(tài)，對患者的運動行為有引導作用。運動行為較好的患者一般會害怕糖尿病遠期并發(fā)癥，因而重視運動作用及行為。①害怕并發(fā)癥：害怕疾病發(fā)展成并發(fā)癥，降低生活質量是患者重視運動的一大動機。Y1：“我們幾個病友都說得了糖尿病能吃能睡也沒什么不舒服的感覺，就怕得并發(fā)癥，醫(yī)生說要預防并發(fā)癥，那我就要好好控制飲食，加強運動?！雹谥匾曔\動的作用：對運動的重視在糖尿病自我管理中發(fā)揮重要作用。Y16 ：“我是糖尿病患者，醫(yī)生說運動可以提高我的胰島功能，幫助控制血糖，可以減少用藥，還能并發(fā)癥減緩發(fā)生，我一定要堅持運動?！雹蹚娬{自我管理：認清自己在運動管理中重要的作用，且努力承擔堅持運動的責任。Y8 ：“糖尿病是慢性病，要堅持自我管理，除了藥物治療、飲食控制，堅持運動也非常重要?！?/p>

2.1.2 對運動知識和技能的掌握： 糖尿病運動知識和技能是幫助患者管理疾病的重要資源。①醫(yī)護專業(yè)指導及自我不斷學習總結：糖尿病患者主要從醫(yī)生、護士及糖尿病教育者那里獲取運動相關知識及信息，中青年糖尿病患者因自身的學習能力，可不斷地自我學習并在實踐中根據(jù)自身情況來總結適合自己的運動知識。Y6 ：“得了糖尿病，我除了從醫(yī)生護士知道該怎么運動，我自己不斷學習，并在運動實踐過程中監(jiān)測血糖，總結那種運動方式和運動量更好，才是真正掌握運動治療?！雹诙嗤緩将@得運動知識信息：中青年糖尿病患者通過多種途徑學習獲取更多糖尿病運動知識信息。除了傳統(tǒng)的教育途徑，還通過微信等線上方式學習。Y2：“我經(jīng)常去各個醫(yī)院聽糖尿病講座，參加小組學習，還加了醫(yī)院糖尿病教育的微信群，和群友一起學習該怎么運動，還可以互相運動打卡監(jiān)督?！薄?/p>

2.1.3 意志力： 堅持控制和自制力是促進運動行為改變的推動力。①堅持控制：長期堅持運動需要有較強意志力作為支撐。Y11 ：“運動就要長期堅持，別的沒什么?！雹谧灾屏^強：當運動環(huán)境發(fā)生變化如加班或者疫情影響不能出門等情況下，自制力強的患者會根據(jù)情況找到適合自己的運動。Y12 ：“有時候加班晚了不能像往常一樣去慢跑，我回家的時候就坐公交車提前2站下車走路回家，當作當天的運動了?！?/p>

2.1.4 支持系統(tǒng)： 家屬在患者的運動管理中可以促進患者的運動行為。①家屬的正向引導：家庭成員特別是配偶和子女的正向引導有利于協(xié)助糖尿病患者進行運動。Y2 “以前我愛人都不喜歡出門的，現(xiàn)在為了幫我控制血糖，每天都陪我去散步，還和我一起參加球隊打球,所以我的運動就堅持下來了?！雹谕榈淖饔茫河捎谕榈氖痉蹲饔门c鼓勵，可給予患者無形的心理支持，使患者更好的堅持運動。Y3：“我同事也得了糖尿病，我們經(jīng)常一起一邊走路一邊討論怎么控制血糖，分享飲食控制、運動的經(jīng)驗，這樣一來既堅持了運動，更好的自我管理，和同事的關系也更好了?！?/p>

2.2 運動行為改變的阻礙因素

2.2.1 對運動的不正確認知： 運動行為未發(fā)生改變的患者大多忽略運動。同時糖尿病的高患病率降低了患者對疾病及預后的危機感，而忽略對運動的控制。通過訪談得知，部分患者認為運動并不能控制血糖，對治療沒幫助。還有部分患者認為運動會加重身體負擔，加重糖尿病不良后果。 Y6 ：“我已經(jīng)按照醫(yī)生的要求在運動前后測了血糖，但是我運動后血糖沒有下降，有幾次運動后血糖還更高了。我覺得運動沒有什么效果?！?Y15：“運動多了我感覺很累，我本身血糖不穩(wěn)定，有些疲乏，再去運動不是更累？” Y4 ：“現(xiàn)在得糖尿病的人也多，鄰居親戚就有好幾個得這個病，大家都不去運動，好像血糖也控制得挺好的，所以就我也就不去運動了。”

2.2.2 運動知識缺乏：運動教育存在幾點不足：①忽略式運動教育：醫(yī)生和護士忙于日常工作，根本沒多余時間再給患者進行詳細指導。Y9 “住院時醫(yī)生護士都說讓管住嘴，邁開腿，但是沒有具體說怎么去運動。”②抽象式教育：醫(yī)護雖然對患者進行了教育，但是教育過于表淺，患者在實際中實行運動有一定困難，不知道該如何具體進行運動。Y5：“醫(yī)生講了要多運動，但是什么運動合適，運動多長時間，要注意什么這些都沒詳細指導。所以出院了也不知道該怎么運動，就是每天自己去走走路。”。③模板式教育：運動教育沒有滿足患者的個性化需求，只是泛泛地提到要堅持運動，當他們的生活環(huán)境發(fā)生變化，如疫情期間生活方式改變，患者表示不知道該如何進行運動。Y4：“我之前一直運動，但今年疫情來了，不能隨意出門，就在家一直坐著看書、看電視了。”

2.2.3 害怕運動并發(fā)癥： 運動中或運動后發(fā)生低血糖，害怕再次發(fā)生，就不敢再運動或運動量或運動強度不足。Y7 ：“我根據(jù)醫(yī)生說的去運動了，但是剛活動半個小時，我就覺得心慌慌的，很難受，一測血糖，才3.8 mmol/L， 所以我就不去運動了?！?/p>

2.2.4 社會角色壓力增加： 中青年糖尿病患者因特有的社會地位和生活環(huán)境集多種角色于一身時，患者會把家庭和工作角色視為比患者角色更為重要，致使他們感到?jīng)]有時間顧及自身的健康，從而無暇顧及運動。Y2 ：“上班的時候忙，下班了還要照顧家里，哪有時間去運動?！?/p>

3 討論

3.1 提高中青年糖尿病患者對運動的正確認知，提高患者運動自我效能

患者對運動的感受及相關知識的理解，能夠引導患者的行為[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，阻礙中青年糖尿病患者運動的因素有對運動的效果有疑問，或因擔心運動的風險而忽略了運動本身可能帶來的益處，或因需要長期堅持運動而難以堅持。研究[10]表明，運動只有在掌握正確知識的前提下，個體才可采取有利于健康的行為。韓麗等[11]研究表明多數(shù)患者對疾病的終身管理缺乏信心，對可能面臨的長期病程容易產(chǎn)生疲乏，從而影響其對疾病管理依從性。自我效能是糖尿病自我管理強大的預測因子，可以持續(xù)預測糖尿病患者的自我管理行為[12]。糖尿病患者受自身文化水平及獲取與疾病相關的運動知識渠道限制，醫(yī)護工作繁忙致使糖尿病運動教育忽略、教育不深入，影響了中青年糖尿病患者對運動治療的認知。應進行有針對性的運動教育，轉變患者錯誤的認知，提高患者自我運動效能。

3.2 教育可行性運動知識及技能

運動療法是糖尿病治療重要的非藥物干預方法。肖順貞[13]認為適宜的運動干預可以有效降低糖尿病患者的血糖水平，使糖尿病患者的臨床治療效果提高，從而改善糖尿病患者的生活質量及預后。糖尿病運動干預方式種類較多，主要以有氧運動為主。應根據(jù)患者的具體情況給予針對性、個體化的運動指導：①運動方式：依據(jù)患者的性別、年齡、愛好、病情，選擇適宜的、科學的耐力型有氧運動方式。對于病情較輕且無并發(fā)癥的患者，可指導選擇強度較大如游泳等運動；肥胖型糖尿病患者，可選擇爬樓梯、慢跑、球類等運動，運動時選擇合適的運動器材，如社區(qū)中安置的體育器材、跑步機等。②運動強度：遵循循序漸進的原則，采用患者能夠適應的中等負荷的運動強度，可使用簡易法脈搏(170-年齡)計算。在運動過程中自測橈動脈脈搏，當脈率增加至要求后繼續(xù)運動15～30 min。③運動頻率：每天1～2次，每次30～60 min。至少要每周運動5 d，每天30 min。因中青年糖尿病患者工作、學習原因不能保證運動時間時，建議使用變換坐姿、快速搓手，改良擴胸運動等微運動,利用”碎片式”時間進行運動[14]，將傳統(tǒng)的有形運動變?yōu)闊o形的鍛煉，以達到運動的效果。④保證安全原則:運動要預防發(fā)生低血糖，隨身準備糖塊，餅干之類小食品等。了解運動禁忌癥，在并發(fā)癥或身體明顯不適時不要強行運動，以免發(fā)生意外。

3.3 加強家庭及同伴支持是促進中青年糖尿病患者改變運動行為的重要保障

中青年糖尿病患者處于學習與工作關鍵時期，工作、生活和學業(yè)壓力使其易忽視自身的健康問題，從而導致不遵醫(yī)行為。此外，年輕人對健康重視程度和自律性較低，家屬和朋友陪伴和支持對提高其疾病管理依從性尤為重要。研究[15]顯示，家庭支持對糖尿病患者的自我管理行為有積極影響，能促進自我管理行為的維持。劉勝蘭等[16]研究表明家人鼓勵去運動的患者其知識、技能、自我效能均高于不鼓勵的患者。提示醫(yī)護人員在運動教育中應增加針對家人開展運動培訓，鼓勵家人參與到運動中，以增加患者的自我效能。在漫長的糖尿病病程自我管理中，會使患者產(chǎn)生一定的倦怠感，難以長期堅持規(guī)律運動。有著相同的疾病經(jīng)歷過程的同伴，相互間的言行可以互相樹立良好榜樣及互相激勵作用，互相督促完成運動目標[17]。

綜上所述，本研究提煉出中青年糖尿病患者運動行為改變的影響因素，包括促進因素和阻礙因素兩類，運動行為受到認知因素、運動知識與技能及家庭及同伴支持等多種因素的影響。因此，應提高中青年糖尿病患者對運動治療的認知，加強糖尿病專業(yè)運動知識及技能的教育，重視家庭與同伴支持的作用。未來中青年糖尿病患者運動行為干預方案應結合以上因素給予針對性、個體化的運動指導，促使患者提高正確運動行為的自我效能，使運動達標，幫助改善中青年糖尿病患者的生活質量及預后。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。