張銀英, 廖小卒, 張 露, 陽(yáng)曉娟, 韓 萍, 趙自勇

(1.廣東省中山市人民醫(yī)院 1. 重癥醫(yī)學(xué)科; 2. ECMO研究室;3. 心胸外科; 4. 新生兒科; 5. 心內(nèi)科, 廣東 中山, 528403)

體外膜肺氧合(ECMO)是以體外循環(huán)系統(tǒng)為基本設(shè)備，采用體外循環(huán)技術(shù)進(jìn)行操作和管理的一種輔助治療手段， 通過(guò)完全或部分替代肺或心功能，使心肺得到充分休息，有助于促進(jìn)急性可逆性呼吸衰竭和(或)循環(huán)衰竭患者的恢復(fù)[1-3]。危重型新型冠狀病毒肺炎患者主要表現(xiàn)為呼吸困難和(或)低氧血癥，嚴(yán)重患者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，還可并發(fā)心臟、腎臟等多器官功能衰竭[4]。ECMO作為一種呼吸和心臟功能的支持技術(shù)，是救治新型冠狀病毒肺炎危重癥患者的重要治療方法之一[5]。新型冠狀病毒肺炎危重癥患者因病情及治療要求，需要進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，采用ECMO聯(lián)合機(jī)械通氣治療的患者的轉(zhuǎn)運(yùn)更為困難和復(fù)雜，不僅需要緊密的配合，同時(shí)還有嚴(yán)格的管理，以此確保安全轉(zhuǎn)運(yùn)。本文總結(jié)了新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間筆者支援湖北省荊州市中心醫(yī)院時(shí)2例應(yīng)用ECMO聯(lián)合機(jī)械通氣的危重癥新型冠狀病毒肺炎患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全管理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組2例患者均采用ECMO支持聯(lián)合機(jī)械通氣。2例患者因病情變化和治療需要，共進(jìn)行了4例次的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。4例次的危重癥新型冠狀病毒肺炎患者的轉(zhuǎn)運(yùn)中，有1例次在轉(zhuǎn)運(yùn)的路途中，突發(fā)ECMO蓄電池電量不足，ECMO的轉(zhuǎn)速、ECMO流量急速下降，運(yùn)送團(tuán)隊(duì)立即啟動(dòng)手搖驅(qū)動(dòng)離心泵，ECMO的轉(zhuǎn)速、ECMO流量恢復(fù)穩(wěn)定，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)，最終順利轉(zhuǎn)運(yùn)回病房。其余3例次無(wú)不良事件出現(xiàn)，均成功轉(zhuǎn)運(yùn)。

2 轉(zhuǎn)運(yùn)管理

2.1 臨時(shí)成立ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)小組

ECMO 聯(lián)合機(jī)械通氣的危重癥新型冠狀病毒肺炎患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)高，為保證運(yùn)送安全，臨時(shí)成立ECMO團(tuán)隊(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)小組，包括2名醫(yī)生、3名護(hù)士，共同擬定轉(zhuǎn)運(yùn)方案、流程，充分探討轉(zhuǎn)運(yùn)途中風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施預(yù)案。

2.2 三級(jí)防護(hù)

新型冠狀病毒肺炎已經(jīng)被國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)規(guī)定為法定傳染病乙類管理，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[6]。新型冠狀病毒肺炎傳染性強(qiáng)，醫(yī)務(wù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)高，疫情期間的防護(hù)措施至關(guān)重要[7]。轉(zhuǎn)運(yùn)前，運(yùn)送人員需要按防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)穿戴好防護(hù)物品：穿防護(hù)服，戴醫(yī)用防護(hù)口罩(N95口罩)、帽子、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、雙層手套等。

2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備

①轉(zhuǎn)運(yùn)前物品準(zhǔn)備：簡(jiǎn)易呼吸氣囊、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、一次性轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)呼吸機(jī)管、連接轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)的氧氣瓶、連接ECMO儀器的氧氣瓶、ECMO儀器的手搖泵、夾閉ECMO管道的專用鉗4把、普通彎鉗2把、便攜式血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀、電源插板。②患者、儀器準(zhǔn)備：充分鎮(zhèn)靜，減少搬運(yùn)時(shí)由于患者躁動(dòng)導(dǎo)致氧耗增加。對(duì)患者進(jìn)行充分吸痰，檢查氣管插管的長(zhǎng)度、固定情況和氣囊壓力，檢查ECMO管道的外露刻度、固定情況，確認(rèn)ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)前的轉(zhuǎn)速與流量，填寫轉(zhuǎn)運(yùn)記錄單；檢測(cè)氧氣瓶，保證氧氣瓶壓力>3 MPa。安裝轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)管道，調(diào)整呼吸模式及各參數(shù)值，調(diào)至備用狀態(tài)。注射管路減至最少，保留帶有血管活性藥物、鎮(zhèn)靜藥物注射泵。③轉(zhuǎn)運(yùn)前各儀器放置位置：為降低轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，選擇原有病床轉(zhuǎn)運(yùn)；為防止各管道的牽拉及脫落，各管道預(yù)留足夠長(zhǎng)度。本組患者均為V-V- ECMO輔助支持模式， ECMO置管位置均為右側(cè)頸內(nèi)靜脈與右側(cè)股靜脈，需要根據(jù)患者實(shí)際情況，設(shè)置合理的儀器的擺放位置?；颊呷∑脚P位，留足夠空間放置ECMO儀器，約束患者雙上肢；轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)放置在患者床頭左側(cè)、連接轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)的氧氣瓶放置在患者左側(cè)；將注射泵疊放，放在患者床頭右側(cè)，避開(kāi)ECMO管路；將患者雙腿往外展，ECMO儀器放置在患者兩腿間，連接ECMO儀器的氧氣瓶放置床尾。④運(yùn)送前儀器的撤離、轉(zhuǎn)換：撤離心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)線、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，連接血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀；轉(zhuǎn)換轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)，評(píng)估患者情況，患者病情無(wú)變化，撤離ECMO儀器的電源線，高年資醫(yī)生下令出發(fā)，開(kāi)啟院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。

2.4 轉(zhuǎn)運(yùn)途中安全管理

①左側(cè)站位與分工：1名醫(yī)生站在病床左側(cè)上方，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)途中的整體協(xié)調(diào)指揮、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)的管理、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)的氧氣瓶管理、鎮(zhèn)靜的效果評(píng)價(jià)、下達(dá)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中需要執(zhí)行的醫(yī)囑；1名護(hù)士站在病床左側(cè)下方，負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)患者心率、血氧飽和度，協(xié)助高年資的醫(yī)生做好轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)和轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)的氧氣瓶管理。②右側(cè)站位與分工：1名護(hù)士站在病床右側(cè)上方，負(fù)責(zé)患者氣道安全管理、ECMO管道管理、靜脈管路管理、執(zhí)行臨時(shí)用藥管理、意外脫管的處理應(yīng)急處理等；1名醫(yī)生站在病床右側(cè)下方，負(fù)責(zé)密切觀察ECMO的流速和ECMO流量是否正常，觀察ECMO管道兩端的血液顏色是否一致、ECMO管道是否存在導(dǎo)管抖動(dòng)、是否存在有微血栓或有空氣、ECMO蓄電池是否存在電池不足、ECMO意外事件應(yīng)急處理、ECMO氧氣瓶的管理。③床尾：1名護(hù)士站在床尾，負(fù)責(zé)手搖泵管理、電插板管理，協(xié)助負(fù)責(zé)ECMO醫(yī)生氧氣瓶的管理。④檢查過(guò)程中的配合: 為縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，降低風(fēng)險(xiǎn)，CT室的過(guò)床流程至關(guān)重要。過(guò)床要同步進(jìn)行、分工合作，病床左側(cè)的醫(yī)護(hù)保持氣道通暢的同時(shí)將轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、氧瓶搬放在合適的位置；病床右側(cè)護(hù)士將注射泵安放在患者左腋下、檢查ECMO管道；病床右側(cè)醫(yī)生檢查ECMO運(yùn)作情況，床尾護(hù)士將ECMO電源插上通電。完成搬運(yùn)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作后，指揮醫(yī)生站立在患者頭部，其他醫(yī)護(hù)站立在病床兩側(cè)，一起牽拉床單，將患者移至CT檢查床，將患者調(diào)整合適位置，用彎鉗夾緊兩側(cè)床單包裹患者，避免患者墜床。充分鎮(zhèn)靜，開(kāi)始CT檢查。檢查完畢，保持原有站位與分工，過(guò)床，轉(zhuǎn)運(yùn)。

2.5 轉(zhuǎn)運(yùn)后的安全管理

患者安返病房后，連接呼吸機(jī)，ECMO儀器連接電源、連接ECMO氧氣管、連接監(jiān)護(hù)儀、連接有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)、ECMO儀器歸位、注射泵歸位、協(xié)助患者取舒適的體位、整理床單位。轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、氧氣瓶、血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀按照新型冠狀病毒肺炎的消毒規(guī)范進(jìn)行終末消毒。

3 討論

新型冠狀病毒肺炎疫情為突發(fā)公共衛(wèi)生事件。ECMO聯(lián)合機(jī)械通氣的危重新型冠狀病毒肺炎患者的轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，轉(zhuǎn)運(yùn)人員有可能會(huì)接觸到患者的分泌物、血液、體液或污染物，尤其是呼吸機(jī)產(chǎn)生的高速氣流會(huì)增加醫(yī)務(wù)人員暴露的風(fēng)險(xiǎn)。因此，醫(yī)護(hù)人員在整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中需要嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)防護(hù)，做好空氣、飛沫和接觸隔離措施[8]。

ECMO聯(lián)合機(jī)械通氣的危重新型冠狀病毒肺炎患者的轉(zhuǎn)運(yùn)中，充足的氧氣是保證成功轉(zhuǎn)運(yùn)的前提。按照美國(guó)危重醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)危重患者轉(zhuǎn)送指南要求：要有足夠的氧氣來(lái)源以滿足患者預(yù)期的消耗量，至少附加1 h的儲(chǔ)備量，保證氧氣瓶氧氣有額外儲(chǔ)備，以防各類意外情況的發(fā)生[9]。本組4例次轉(zhuǎn)運(yùn)，患者體重在60 kg內(nèi)，ECMO模式為V-V-ECMO，血流量 4 L/ min，氧流量5 L/min，根據(jù)公式[9]，連接ECMO用5 L氧氣瓶的儲(chǔ)氣量，至少保留3 MPa壓力，瓶中氧氣儲(chǔ)量為5×(145- 30)=575 L，維持ECMO正常運(yùn)轉(zhuǎn)1.9 h(575/5 = 115 min ≈1.9 h)。本組運(yùn)送預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間30 min。儲(chǔ)滿氧氣的5 L氧氣瓶，可以滿足ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)使用。以 Drager呼吸機(jī)為例，按照潮氣量400 mL、呼吸頻率18次/min、 氧氣氣源壓力0.4 KPa、吸入氧濃度為100%、每小時(shí)的耗氧量為 568 mL 計(jì)算，10 L氧氣瓶氧氣可使用2.4 h(1150/480 ≈2.4 h)。計(jì)算呼吸機(jī)耗氧量，能夠比較準(zhǔn)確地掌握氧氣消耗，做好氧氣儲(chǔ)備計(jì)劃，保證呼吸機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)[10]。

ECMO設(shè)備中的電力主要是依靠外部供給，一些設(shè)備內(nèi)部設(shè)有蓄電池，可以在停電時(shí)臨時(shí)進(jìn)行電力接力[9]。本組轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，出現(xiàn)1例次突發(fā)ECMO蓄電池電量不足，ECMO的流速、ECMO流量急速下降的情況，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即啟動(dòng)手搖驅(qū)動(dòng)離心泵，使其保持良好血泵轉(zhuǎn)速，維持患者的血流運(yùn)轉(zhuǎn)。本組臨時(shí)組建的ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)，在轉(zhuǎn)運(yùn)前，針對(duì)ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)可能出現(xiàn)意外事件，進(jìn)行了多次的演練，有助于轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)在實(shí)際遇到緊急情況時(shí)，能夠保持良好急救應(yīng)變能力，確保轉(zhuǎn)運(yùn)的安全。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。