陳德春, 陳志瓊, 尹麗娟, 黃小平, 劉文淑, 應(yīng)夢慧

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院1. 腎臟內(nèi)科; 2. 急診科, 四川 成都, 610072)

自2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒肺炎病例，隨著疫情的蔓延，我國其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例[1]。發(fā)熱門診作為醫(yī)院傳染性疾病控制的重要部門，需要對發(fā)熱患者盡早進(jìn)行傳染病篩查，以做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早隔離、早治療[2]?，F(xiàn)將本院新型冠狀病毒肺炎疫情期間發(fā)熱門診預(yù)檢分診護(hù)理實踐經(jīng)驗介紹如下。

1 臨床資料

四川省人民醫(yī)院是一所大型三級甲等綜合醫(yī)院，新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)生以來，本院作為四川省省級新型冠狀病毒肺炎救治定點機(jī)構(gòu)。依據(jù)《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于加強(qiáng)重點地區(qū)重點醫(yī)院發(fā)熱門診管理及醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染防控工作的通知》[3]及《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案(第二版)》[4]的指導(dǎo)，為方便病員就診，阻斷病原體在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)傳播，降低感染發(fā)生風(fēng)險，有效控制新型冠狀病毒肺炎疫情，保障人民群眾和醫(yī)務(wù)人員生命健康安全，本院緊急成立“新型冠狀病毒肺炎”應(yīng)急指揮中心，實施“三圈層”管理，擴(kuò)建發(fā)熱門診，制定標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)熱門診預(yù)檢分診流程，實施三級預(yù)檢分診，并嚴(yán)格執(zhí)行。截止2020年2月26日，發(fā)熱門診每日平均接診患者約60例，高峰日達(dá)到約120例。2月4日后就診患者中老年患者及危重患者增多，有時日達(dá)8～10例。

截至2月26日24時，四川省累計報告新型冠狀病毒肺炎確診病例534例[5]。四川省人民醫(yī)院累計分診發(fā)熱病例2 402例，確診病例4例，現(xiàn)有疑似隔離病例2例，相關(guān)崗位醫(yī)護(hù)人員新型冠狀病毒“零感染”，醫(yī)院其他科室患者及醫(yī)護(hù)人員新型冠狀病毒“零感染”。

2 預(yù)檢分診管理

2.1 預(yù)檢分診目的

根據(jù)傳染病預(yù)防和新型冠狀病毒肺炎防控要求，制定發(fā)熱門診管理制度和流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。排查出確診患者、疑似患者和需要醫(yī)學(xué)觀察者，并積極救治和/或隔離，避免疫情擴(kuò)散。

2.2 預(yù)檢分診前準(zhǔn)備

2.2.1 發(fā)熱門診區(qū)域準(zhǔn)備： 發(fā)熱門診預(yù)檢分診應(yīng)選擇距離普通門診、病房較遠(yuǎn)的地方，以避免由于共用通道而造成交叉感染。醫(yī)院制定了“三圈層”管控。“第一圈層”管理即醫(yī)院通道及人流管理。單獨設(shè)立職工入口；單獨設(shè)立患者及家屬入口，其中分設(shè)普通門診入口和急診入口、發(fā)熱患者入口；設(shè)立唯一出口，其余通道均封閉，所有入口處設(shè)專人及紅外線體溫快速檢測儀和/或體溫槍檢測儀對所有進(jìn)入院區(qū)人員(包括工作人員及患者和家屬)進(jìn)行體溫監(jiān)測及流行病學(xué)史詢問，所有人員需佩戴口罩方可進(jìn)入院區(qū)。在“第一圈層”管理下實施“第二圈層”管理，“第二圈層”管理中與預(yù)檢分診密切相關(guān)的是擴(kuò)大和規(guī)范發(fā)熱門診。在急診入口附近搭設(shè)簡易帳篷，設(shè)置2個發(fā)熱門診(分別為“發(fā)熱門診一”和“發(fā)熱門診二”)，用于分隔普通急診患者與發(fā)熱患者?！鞍l(fā)熱門診一”在急診入口右側(cè)，“發(fā)熱門診二”設(shè)置于急診入口左側(cè)，均單獨設(shè)立預(yù)檢區(qū)、就診區(qū)、候診區(qū)、搶救區(qū)和標(biāo)本采集區(qū)。“發(fā)熱門診一”接收有流行病學(xué)史的發(fā)熱患者，“發(fā)熱門診二”接收無流行病學(xué)史的發(fā)熱患者。1月23日急診樓后方的皮膚科樓3樓緊急設(shè)立的“應(yīng)急觀察病房”準(zhǔn)備到位。發(fā)布告患者及家屬書，疫情期間非危急重癥疾病患者請盡量不到醫(yī)院就診。區(qū)域布局總體形成了發(fā)熱門診、急診、應(yīng)急病房為包圍圈，區(qū)域內(nèi)外嚴(yán)格把控，非相關(guān)人員不得進(jìn)出、穿越?！暗谌印惫芾砑醋≡翰》抗芾砗腿汗ぷ魅藛T管理。

2.2.2 發(fā)熱門診物資準(zhǔn)備： 準(zhǔn)備紅外線體溫快速檢測儀和/或體溫槍檢測儀、快速手消毒液、血壓計、脈氧儀、發(fā)熱患者信息登記本。

2.2.3 發(fā)熱門診人員準(zhǔn)備： 發(fā)熱門診人員由護(hù)理部統(tǒng)一抽調(diào)院內(nèi)具有門急診工作經(jīng)驗的高年資護(hù)士(工作≥10年)或發(fā)熱門診工作經(jīng)驗的護(hù)士以及感染、呼吸、重癥相關(guān)科室人員組成；其中醫(yī)師及技師具有中級職稱以上，具有相關(guān)工作經(jīng)驗。所有相關(guān)工作人員均需身心健康、責(zé)任心強(qiáng)，經(jīng)專業(yè)崗前培訓(xùn)，考核合格后準(zhǔn)予上崗，視就診人數(shù)彈性排班。

2.2.4 工作人員防護(hù)準(zhǔn)備： 按二級防護(hù)要求著裝，穿戴符合N95/醫(yī)用防護(hù)口罩標(biāo)準(zhǔn)的口罩、醫(yī)用一次性帽子、防護(hù)眼鏡(護(hù)目鏡)、隔離衣、一次性乳膠手套、鞋套，并執(zhí)行區(qū)域性防護(hù)流程，各區(qū)域要明確標(biāo)識防護(hù)服的穿戴步驟。

2.2.5 消毒隔離準(zhǔn)備： 發(fā)熱門診相關(guān)區(qū)域獨立分隔，每日使用空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，物體表面及地面每日用2 000 mg/L的含氯消毒液擦拭或噴灑消毒1次，消毒作用時間應(yīng)不少于 30 min。地面若有明顯的血漬等體液污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再用 2 000 mg/L含氯消毒劑的噴壺對準(zhǔn)污染區(qū)域沿四周方向向中心噴灑，作用30 min后用一次性紙巾(廢舊毛巾)清潔，清潔后作醫(yī)療廢物處理。順序遵循由清潔區(qū)到緩沖區(qū)再到污染區(qū)。醫(yī)療廢物嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)范處置。

2.3 預(yù)檢分診

2.3.1 明確預(yù)檢分診執(zhí)行規(guī)范及崗位職責(zé)： 改變以往分診護(hù)士在急診前臺分診的工作模式，按照三級預(yù)檢分診執(zhí)行規(guī)范，設(shè)立急診大廳入口為一級預(yù)檢分診點，為患者單向入口。分診護(hù)士指導(dǎo)患者采取防護(hù)措施，發(fā)放一次性醫(yī)用外科口罩，根據(jù)有無流行病學(xué)史及一周內(nèi)有無發(fā)熱，引導(dǎo)分流普通急診及發(fā)熱患者。設(shè)立急診外臨時發(fā)熱門診就診區(qū)外為二級預(yù)檢分診點，分診護(hù)士通過詢問有無流行病學(xué)史將患者分流到“發(fā)熱門診一”和“發(fā)熱門診二”，分診護(hù)士介紹就診須知，負(fù)責(zé)咨詢和引導(dǎo)就診。設(shè)立“發(fā)熱門診一”和“發(fā)熱門診二”候診區(qū)為三級預(yù)檢分診點，分診護(hù)士引導(dǎo)患者依序進(jìn)入相應(yīng)發(fā)熱門診診斷室就診。巡視候診患者，發(fā)現(xiàn)病情危重或異常者及時報告醫(yī)生，做好緊急救治處理。每崗每班至少保證有1名工作人員在崗，根據(jù)情況必要時三級預(yù)檢分診點增派巡視班人員。就診區(qū)域內(nèi)24 h循環(huán)播放疾病知識、自我防護(hù)、就診流程宣教。

2.3.2 具體分診方法： 一級預(yù)檢分診點護(hù)士根據(jù)醫(yī)院下發(fā)的預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)初篩流行病學(xué)史和一周內(nèi)發(fā)熱患者。若無流行病學(xué)史且一周內(nèi)未有發(fā)熱，則引導(dǎo)患者到急診相關(guān)診斷室就診；若符合上述標(biāo)準(zhǔn)其中一條，則引導(dǎo)患者到發(fā)熱門診就診，分診護(hù)士給所有發(fā)熱門診患者及家屬免費發(fā)放一次性醫(yī)用外科口罩，指導(dǎo)其正確佩戴口罩。二級預(yù)檢分診點護(hù)士接診由一級預(yù)檢分診點分流下來的患者，將體溫≥37.3 ℃且有流行病學(xué)史的患者由專人引導(dǎo)至“發(fā)熱門診一”候診區(qū)進(jìn)行三級預(yù)檢分診；體溫≥37.3 ℃且無流行病學(xué)史的患者由專人引導(dǎo)至“發(fā)熱門診二”候診區(qū)進(jìn)行三級預(yù)檢分診。三級預(yù)檢分診點分診護(hù)士進(jìn)行三級預(yù)檢分診，登記信息，復(fù)核流行病史或聚集史，發(fā)放《發(fā)熱患者知情同意書》，引導(dǎo)患者簽字?；颊哌M(jìn)入診斷室就診，醫(yī)生開具血常規(guī)、胸部CT、咽拭子和痰及大便標(biāo)本、“13項+新冠”檢測，患者完善各項檢查后由專人引導(dǎo)患者在“相應(yīng)等待區(qū)”按相關(guān)要求等待檢查結(jié)果(必須專人負(fù)責(zé)就診者在指定區(qū)域等待直到核酸檢測等結(jié)果回報后再進(jìn)一步處理)。待各項檢查報告出具后，分診護(hù)士根據(jù)就診記錄及時登記居家隔離、留觀隔離、上報病例及解除隔離患者的信息，以及指導(dǎo)排除者到有關(guān)科室就診。巡視班人員巡視相應(yīng)候診區(qū)和診室，觀察候診患者的病情變化，發(fā)現(xiàn)重癥患者安排優(yōu)先就診，維持就診秩序。針對患者疑惑及時進(jìn)行解答，針對患者不良情緒實施心理護(hù)理。

2.3.3 健康宣教： 在候診區(qū)及等待區(qū)利用廣播不定時宣教國家相關(guān)法律法規(guī)、新型冠狀病毒肺炎相關(guān)知識和肺炎疫情防控有關(guān)經(jīng)費保障政策，使患者放心就醫(yī)。發(fā)放疾病相關(guān)健康教育宣傳冊。為患者介紹導(dǎo)診，維持就診秩序。講解居家隔離及咳嗽、打噴嚏禮儀、留觀隔離注意事項等。

2.3.4 心理護(hù)理： 因此次疫情為新型冠狀病毒肺炎疫情，公眾大多缺乏相關(guān)知識，加之人群普遍易感以及確診病例和死亡病例不斷攀升，公眾難免產(chǎn)生恐慌，且由于就診檢查項目較多，等候時間長，患者常出現(xiàn)緊張、焦慮情緒，預(yù)檢分診護(hù)士應(yīng)予以心理疏導(dǎo)，幫助患者及家屬減輕不良情緒。告知就診者對于確診患者發(fā)生的醫(yī)療費用，在基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等按規(guī)定支付后，個人負(fù)擔(dān)部分由財政給予補(bǔ)助[6]，減輕就診者的心理負(fù)擔(dān)。在患者就診及等候期間，醫(yī)院營養(yǎng)科為患者免費提供當(dāng)日餐食，通過以上方法做到最大程度地維持就診秩序，提高就診效率，排查出確診患者、疑似患者和需要醫(yī)學(xué)觀察者，并積極救治和隔離，避免疫情擴(kuò)散。

2.3.5 人力資源分配： 發(fā)熱門診設(shè)2名護(hù)士長，分設(shè)2個護(hù)理單元，“發(fā)熱門診一”和“發(fā)熱門診二”，2個護(hù)理單元工作人員在崗期間互不交叉。發(fā)熱門診前后共有護(hù)士88名(包括輪休)，其中男性2名，女性86名；主任護(hù)師1名(科護(hù)士長)，副主任護(hù)師3名，主管護(hù)師13名，護(hù)師60名，護(hù)士11名；N4級護(hù)士2名，N3級護(hù)士11名，N2級護(hù)士58名，N1級護(hù)士13名，N0級護(hù)士4名。發(fā)熱門診實施24 h工作制，護(hù)理排班實行彈性排班，采取“4班倒”形式，每班工作6 h。因新型冠狀病毒肺炎正處于流行期，根據(jù)就診人數(shù)彈性排班，就診人數(shù)達(dá)40名，每班設(shè)護(hù)士7名，就診人數(shù)達(dá)60名，每班設(shè)護(hù)士9名，每日設(shè)機(jī)動班2名，機(jī)動班人員必需24 h保持電話通暢，一旦接到緊急呼叫必須保證30 min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院。

3 小結(jié)

發(fā)熱門診是醫(yī)院診斷和治療新型冠狀病毒肺炎的窗口科室，預(yù)檢分診工作有助于快速開展救治工作[7]。傳統(tǒng)的發(fā)熱門診預(yù)檢分診管理模式不能滿足此次疫情需求，醫(yī)院緊急成立“新型冠狀病毒肺炎”應(yīng)急指揮中心；擴(kuò)建發(fā)熱門診；抽調(diào)院內(nèi)具有門急診工作經(jīng)驗的高年資護(hù)士(工作≥10年)或發(fā)熱門診工作經(jīng)驗的護(hù)士以及感染、呼吸、重癥相關(guān)科室人員，經(jīng)專業(yè)崗前培訓(xùn)，考核合格后準(zhǔn)予上崗；制定標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)熱門診預(yù)檢分診流程；進(jìn)行合理的人力資源分配；實施三級預(yù)檢分診，在此次疫情防控中做到了快速有效分流患者，準(zhǔn)確甄別疑似病例及急危重癥病例，保持發(fā)熱門診有序的就診秩序，避免交叉感染，使患者得到有效診治，盡早控制傳染源，保護(hù)易感人群。

綜上所述，在特殊時期，制定標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)熱門診預(yù)檢分診流程，加強(qiáng)發(fā)熱門診預(yù)檢分診管理，保障了患者及工作人員安全。由于此次新型冠狀病毒肺炎為突發(fā)公共衛(wèi)生事件，本院是一所大型三級甲等綜合性醫(yī)院，護(hù)理人員尚缺乏傳染病預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)知識及實踐，希望在以后的工作中不斷摸索，形成一套完善的大型突發(fā)公共衛(wèi)生事件標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)熱門診預(yù)檢分診流程。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。