李若寧，王慶領(lǐng)，呂利明，楊昕宇，朱禮敬

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué) 健康學(xué)院)

癌癥在全球范圍內(nèi)被視作疾病致死的重要原因和提高預(yù)期壽命的主要障礙。我國最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[1]顯示：到2020年，中國的癌癥病例將達(dá)到451萬例，癌癥死亡人數(shù)將達(dá)到304萬例。癌癥診斷和治療在損害患者身體功能的同時(shí)，也會對患者的心理狀況和社會功能造成極大的影響[2]，因此，探討基于癌癥患者的身心干預(yù)方法以提高其生存質(zhì)量成為人們關(guān)注的熱點(diǎn)。舞動(dòng)療法(dance movement therapy,DMT)依靠即興舞動(dòng)體驗(yàn)支持患者進(jìn)行創(chuàng)意性自我表達(dá)，在改善個(gè)體身體功能和心理狀況以及社會功能方面發(fā)揮著重要作用[3]。作為一種創(chuàng)造性藝術(shù)療法，DMT在醫(yī)療環(huán)境中的使用逐步增加，目前在國外已廣泛應(yīng)用于癌癥患者，促進(jìn)了該人群的生存質(zhì)量[4]，而國內(nèi)少見相關(guān)研究報(bào)道。因此，本文就DMT概念與發(fā)展、理論基礎(chǔ)、實(shí)施者的資質(zhì)要求、實(shí)施方法以及在癌癥患者中的實(shí)施效果進(jìn)行綜述，以期為我國癌癥患者照護(hù)提供參考。

1 DMT概述

1.1 DMT的概念與發(fā)展 DMT又稱舞蹈治療，是運(yùn)用舞蹈或即興動(dòng)作的方式促進(jìn)個(gè)體身體、認(rèn)知、情感與社會的有機(jī)整合，從而達(dá)到增進(jìn)身體機(jī)能、改善認(rèn)知狀況、緩解身心癥狀的一種藝術(shù)療法[5]。20世紀(jì)中期，隨著精神分析學(xué)說和心理治療技術(shù)的發(fā)展與盛行，舞蹈治療被融入西方精神衛(wèi)生服務(wù)中，DMT由此誕生[6]。目前，DMT已成為癌癥等多種疾病患者身心康復(fù)的輔助治療手段，以美國和英國為首的歐美國家不僅已形成系統(tǒng)的DMT人才培養(yǎng)方案與專業(yè)的治療師資質(zhì)認(rèn)證體系，而且還擁有正規(guī)的組織機(jī)構(gòu)與專屬的學(xué)術(shù)期刊[7]。1994年DMT被引入我國大陸，目前國內(nèi)DMT已在精神分裂癥[8]、抑郁癥[9]、帕金森[10]等患者的生存質(zhì)量照護(hù)中進(jìn)行了初步嘗試，但在癌癥領(lǐng)域中少見相關(guān)研究報(bào)道，且無專門機(jī)構(gòu)對DMT從業(yè)人員進(jìn)行資質(zhì)認(rèn)證。臺灣和香港DMT的實(shí)踐狀況優(yōu)于大陸，臺灣地區(qū)于2002年成立舞蹈治療協(xié)會并對DMT治療師進(jìn)行資質(zhì)認(rèn)證[11]。香港地區(qū)則在癌癥等患者中進(jìn)行了多年的探索，形成了較為成熟的實(shí)施模式[12-13]。

1.2 DMT的理論基礎(chǔ) 19世紀(jì)末20世紀(jì)初的拉班動(dòng)作分析理論[14](Laban Movement Analysis，LMA)是DMT的重要理論基礎(chǔ)，該理論認(rèn)為人體的動(dòng)作并非簡單的無意識律動(dòng)，而是一種具有特定內(nèi)部含義的外在表現(xiàn)形式，通過分析不同動(dòng)作的含義，能夠識別出個(gè)體復(fù)雜的心理活動(dòng)。LMA的核心內(nèi)容是對身體動(dòng)作進(jìn)行清晰化和擴(kuò)展化，以研究身體動(dòng)作的基本規(guī)律，其理論框架可以簡化為BESS：即身體(body)、力效(efforts)、空間(space)和形體(shape)。其中，身體揭示了全身各部分的連接方式與相互關(guān)系；力效描述了動(dòng)作的能量、品質(zhì)和內(nèi)在態(tài)度；空間明確了身體在環(huán)境中的移動(dòng)軌跡；形體總結(jié)了在運(yùn)動(dòng)中的靜態(tài)身體形態(tài)和動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)化模式[15]。以上四部分在內(nèi)容上具有相通性，在時(shí)間上具有同一性。LMA為DMT奠定了科學(xué)的理論基礎(chǔ)，也為治療師們提供了一種分析患者動(dòng)作的專業(yè)語言，可以使治療師借助身體動(dòng)作更深入地了解患者，相反，也能夠通過動(dòng)作發(fā)展來成就個(gè)體精神的升華。

2 癌癥患者DMT的實(shí)施

2.1 DMT實(shí)施者的資質(zhì)要求 在國外，DMT已應(yīng)用于多個(gè)臨床領(lǐng)域[16-18]，但實(shí)施者需要經(jīng)過系統(tǒng)的專業(yè)培養(yǎng)并獲得DMT治療師資質(zhì)認(rèn)證。如美國目前共有7所大學(xué)開設(shè)舞蹈治療專業(yè)，包括碩士和博士水平。根據(jù)對藝術(shù)、醫(yī)學(xué)、心理學(xué)和科研等層面的不同傾向與側(cè)重，舞蹈治療分別設(shè)立在不同的院系，包括藝術(shù)系(如普瑞特學(xué)院)、健康護(hù)理系(如德雷塞爾大學(xué))和應(yīng)用心理系(如安提阿大學(xué))[19]，需要經(jīng)過系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)、嚴(yán)格的臨床實(shí)習(xí)，并通過美國舞蹈治療協(xié)會(American Dance Therapy Association，ADTA)的認(rèn)證后方可取得DMT治療師的資質(zhì)[7]。在職人員也可通過社會非學(xué)歷培養(yǎng)途徑，完成ADTA側(cè)類途徑制定的專業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目，以獲得DMT治療師資格認(rèn)證[19]。研究[20]顯示，ADTA中有13%的認(rèn)證會員專門在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域進(jìn)行DMT或從事姑息護(hù)理相關(guān)工作。國內(nèi)目前尚無正規(guī)院校設(shè)立舞蹈治療專業(yè)，亦無專門的機(jī)構(gòu)進(jìn)行DMT治療師資質(zhì)認(rèn)證，從業(yè)人員主要通過參加美國、歐洲等舞蹈治療協(xié)會的治療師培訓(xùn)項(xiàng)目獲得DMT治療師資質(zhì)[11]，因此專業(yè)的DMT治療師數(shù)量較少。目前在臨床患者中應(yīng)用時(shí)多由經(jīng)過舞蹈培訓(xùn)的護(hù)士或者護(hù)士作為舞蹈教師助手對患者實(shí)施干預(yù)[8,10]，存在規(guī)范性和專業(yè)性不足等問題。

2.2 DMT的實(shí)施方法 目前，DMT尚未有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施流程，通過歸納文獻(xiàn)[4,18,21]，DMT的實(shí)施大體包括四個(gè)階段：(1)評估與準(zhǔn)備：治療師采用良好的溝通技巧與患者建立相互支持的關(guān)系，了解患者的需求以及期望通過DMT所達(dá)到的治療效果，通過暖身活動(dòng)使患者跟隨治療師進(jìn)行肢體擺動(dòng)，營造一個(gè)輕松自在的環(huán)境，解除患者身體的緊張感并防止運(yùn)動(dòng)損傷的發(fā)生。(2)舞動(dòng)與表達(dá)：治療師以口述的方式引導(dǎo)患者進(jìn)入潛意識，鼓勵(lì)患者通過肢體動(dòng)作抒發(fā)心情，在音樂、道具的輔助作用下，患者進(jìn)行開放式想象，充分喚醒身體內(nèi)在的感覺，進(jìn)行自我動(dòng)作創(chuàng)造。(3)觀察與糾正：在觀察患者肢體動(dòng)作的同時(shí)，治療師通過鏡像的方式模仿患者的動(dòng)作，發(fā)現(xiàn)并糾正其不協(xié)調(diào)的動(dòng)作，以逐步提高動(dòng)作質(zhì)量。(4)評價(jià)階段性治療效果：治療師通過傾聽和詢問的方式與患者討論其對整個(gè)DMT實(shí)踐過程的見解，幫助患者形成個(gè)人的特殊經(jīng)驗(yàn)，促使患者領(lǐng)悟其思想、情感與動(dòng)作之間的聯(lián)系，進(jìn)而達(dá)到身心的整合和統(tǒng)一。

3 癌癥患者DMT的實(shí)施效果

3.1 改善負(fù)性情緒 癌癥的診治會導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列負(fù)性情緒，其中，焦慮、抑郁是大多數(shù)癌癥患者最常見的不良情緒反應(yīng)。DMT通過構(gòu)建一個(gè)相對輕松且安全的空間，可為癌癥患者提供發(fā)揮創(chuàng)造力和想象力的機(jī)會，使其在DMT中充分表達(dá)負(fù)性情緒，有利于改善癌癥患者的焦慮、抑郁水平。Sharma[18]、Dibbell-Hope等[22]在對肺癌、頭頸癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌等患者的心理干預(yù)中，發(fā)現(xiàn)DMT能夠有效緩解焦慮、抑郁情緒，并使患者應(yīng)對自身負(fù)面情緒困擾的能力得到提升。Plevin等[23]發(fā)現(xiàn)DMT尤其適用于癌癥患兒，其能夠分散患兒的注意力，使患兒獲得輕松愉悅的心理體驗(yàn)，并找到一種積極應(yīng)對疾病和治療帶來的焦慮、抑郁等不良情緒體驗(yàn)的方法。DMT改善焦慮、抑郁癥狀的生化作用機(jī)制目前尚不明確，有研究[24]認(rèn)為DMT能夠調(diào)節(jié)中樞系統(tǒng)5-羥色胺和多巴胺的釋放，以上兩種激素可降低焦慮、抑郁水平。

3.2 緩解癌癥相關(guān)癥狀 疼痛是癌癥患者的常見癥狀。Ho等[12]研究顯示，癌癥患者放療期間配合使用DMT可減輕其疼痛嚴(yán)重程度和疼痛干擾程度。關(guān)于DMT緩解疼痛的機(jī)制，Shim等[25]認(rèn)為，DMT能夠通過身體意象和運(yùn)動(dòng)隱喻，將疼痛外部化和客觀化，使患者將自身軀體與疼痛感相分離，因此，在DMT中緩解癌痛癥狀可能比單獨(dú)想象或口頭表達(dá)形式具有更強(qiáng)大的現(xiàn)實(shí)效果。Shim等[25-26]還指出DMT通過激活自我(即明確自我概念)、連接自我(即身心整合)、連接他人(即社會應(yīng)對)、重構(gòu)(即認(rèn)知重構(gòu))和培養(yǎng)健康的情緒(即情感應(yīng)對)五個(gè)關(guān)鍵作用機(jī)制重建慢性疼痛患者的復(fù)原力，復(fù)原力的構(gòu)建能夠使慢性疼痛患者對疼痛的感知度下降，并可以增強(qiáng)患者的疼痛自我控制感。也有學(xué)者從生化層面進(jìn)行了探討，如Bojner-Horowitz等[27]發(fā)現(xiàn)DMT可以增加催乳素和神經(jīng)肽Y的釋放，而這兩種激素可參與痛覺調(diào)制，抑制疼痛感。DMT作為一種運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式，還可通過提升心肺功能、加速代謝產(chǎn)物的清除、調(diào)節(jié)消極情緒來改善患者的疲乏癥狀[21，28-29]。與傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)方案相比，DMT更具多元化的特性，可針對個(gè)體病情酌情選擇不同強(qiáng)度的舞蹈形式和活動(dòng)時(shí)間，有效防止過度的激烈活動(dòng)加重癌癥患者的疼痛和疲乏癥狀。

3.3 提升身體功能和應(yīng)對效能 DMT可以改善身體協(xié)調(diào)性和肌肉緊張度，提升人體各系統(tǒng)的功能，促進(jìn)癌癥患者身體功能的恢復(fù)。Sandel等[4]將DMT作為乳腺癌患者癥狀緩解和生存質(zhì)量提升的干預(yù)措施，結(jié)果顯示，12周的DMT可有效改善乳腺癌術(shù)后患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和上肢水腫狀況，并且有利于提升乳腺癌患者的健康相關(guān)生存質(zhì)量。此外，Loo等[30]顯示，DMT具有降低與肥胖和炎癥相關(guān)的細(xì)胞因子水平的潛力。自我效能感是個(gè)體對自身是否能夠控制影響生活的事件及活動(dòng)水平的主觀推斷，在癌癥患者自我管理中具有獨(dú)特優(yōu)勢[31]。有研究[13，22]顯示，DMT有助于患者提升自我效能感，能夠增強(qiáng)癌癥患者的整體應(yīng)對能力，有利于患者更好地應(yīng)對癌癥治療所帶來的應(yīng)激反應(yīng)。

3.4 促進(jìn)社會功能 癌癥患者常因病恥感、身體功能下降等原因出現(xiàn)社會疏離，并由此產(chǎn)生孤獨(dú)感而影響生存質(zhì)量。DMT是一種主要以小組形式開展的干預(yù)方法，能夠借助小組成員的力量，減輕患者的孤獨(dú)感，促進(jìn)其社會功能的恢復(fù)與發(fā)展。Boing等[32]發(fā)現(xiàn)，在對癌癥患者實(shí)施DMT的過程中，疾病經(jīng)歷和感受的分享改變了患者對生活的看法，有利于其積極態(tài)度的形成，并有效減輕癌癥患者的孤獨(dú)感。DMT能夠促使癌癥患者與團(tuán)體之間形成更加和諧親近的關(guān)系，隨著良性互動(dòng)的增加、社會支持系統(tǒng)的構(gòu)建，癌癥患者的自尊感也得以滿足，這將有助于癌癥患者更好地融入社會生活。

4 啟示

綜上所述，DMT在改善癌癥患者負(fù)性情緒、緩解癌癥相關(guān)癥狀、提高身體功能、提升應(yīng)對效能和促進(jìn)社會功能的恢復(fù)方面具有顯著效果，有助于提高癌癥患者的生存質(zhì)量。但DMT在我國仍處于起步階段，目前尚少見在癌癥患者中的應(yīng)用報(bào)道，且存在專業(yè)的治療師不足、從業(yè)人員缺乏資質(zhì)認(rèn)證等問題。作為一種創(chuàng)造性藝術(shù)療法，DMT不受語言、年齡、認(rèn)知能力的限制,在各類人群中均具有很強(qiáng)的靈活性和實(shí)用性，隨著醫(yī)療領(lǐng)域的不斷發(fā)展，DMT在癌癥患者的身心康復(fù)中必將得到更為廣闊的應(yīng)用。未來可借鑒國外模式，通過護(hù)理院校開設(shè)舞蹈治療專業(yè)或開設(shè)相關(guān)課程等方式培養(yǎng)DMT專業(yè)人員，或者通過組建護(hù)理人員參與的跨學(xué)科DMT治療團(tuán)隊(duì)等方式促進(jìn)DMT在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用。另外，未來亦可探討DMT與其他創(chuàng)造性藝術(shù)療法(如音樂療法、戲劇療法、創(chuàng)意性寫作)的有機(jī)結(jié)合，將DMT融入病房、社區(qū)及居家護(hù)理中。并通過完善資質(zhì)認(rèn)證體系、規(guī)范實(shí)施方法、制定相應(yīng)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等措施，形成科學(xué)有效的整體干預(yù)方案，以期提升癌癥患者的整體生存質(zhì)量。