譚華偉，張培林，劉 憲，顏維華，程 偉，陳 菲，林 子

(1.重慶市醫(yī)院成本管理研究中心，重慶 400700；2.重慶市第九人民醫(yī)院，重慶 400700；3.重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院，重慶 400016；4.重慶市衛(wèi)生服務中心，重慶 400020)

總額支付是維系醫(yī)保制度可持續(xù)性的重要管理工具，也是支付制度從后付制向預付制轉(zhuǎn)換的橋梁[1]。自2012年人社部、財政部、衛(wèi)生部頒發(fā)《關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》(人社部發(fā)〔2012〕70號)以來，我國大部分地區(qū)普遍采取“支出目標制”的個別醫(yī)院總額預算制度。但該制度面臨最大問題在于以歷史費用為基礎設計預算總額讓醫(yī)院在“超額”或“不超額”、“增長”或“不增長”左右糾結(jié)，醫(yī)院控費動力不足。隨著城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合完成及未來轉(zhuǎn)向“三保合一”，該問題會被持續(xù)放大。當醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層級提高后，醫(yī)?；鸱峙渲辽傩枰獌蓚€層級：省/市向區(qū)縣的一級分配和區(qū)縣內(nèi)部向定點醫(yī)療機構(gòu)的二級分配。一般而言，一級分配注重公平，二級分配注重效率和質(zhì)量。在分配過程中，面臨的首要問題是“醫(yī)?；鹑绾卧诘貐^(qū)間進行合理分配，促進區(qū)域間醫(yī)療資源合理分布”，即醫(yī)?；鸬貐^(qū)預算分配依據(jù)是以需求為基礎還是以供給為基礎？其次才是“地區(qū)醫(yī)?；鹂傤~如何在定點醫(yī)療機構(gòu)間分配”的問題。當前，國內(nèi)大量總額支付研究集中于地區(qū)內(nèi)部醫(yī)保基金總額如何分配到定點醫(yī)療機構(gòu)，鮮有研究關注醫(yī)?；鹑绾卧诘貐^(qū)間分配及分配成效。鑒于此，本文系統(tǒng)闡述英國總額支付制度地區(qū)預算分配的經(jīng)驗，以期為我國總額支付制度深化改革提供政策借鑒。

1 英國總額支付制度的實施

1.1 以需求為基礎的地區(qū)預算分配框架

英國地區(qū)預算分配最大特色在于分配基準是以需求為基礎(need-based)，而非供給為基礎(supply-based)。在健康經(jīng)濟學中，醫(yī)療照護質(zhì)量上的系統(tǒng)性差異、醫(yī)療服務利用上的系統(tǒng)性差異、居民促進自我健康的系統(tǒng)性差異是造成健康不平等的主要成因。追求公平是英國總額支付制度地區(qū)預算分配的主要目標。就需求而言，居民現(xiàn)實的醫(yī)療服務利用，反映的是實際醫(yī)療需求和超額醫(yī)療利用的和。實際醫(yī)療需求可能受到年齡、性別、患病狀態(tài)、社會經(jīng)濟地位等因素影響，超額醫(yī)療利用可能受到地區(qū)性、機構(gòu)性個人偏好等非實際需求因素的影響。除現(xiàn)實的醫(yī)療服務利用外，居民可能存在未滿足醫(yī)療需求(unmet need)，但難以直接測量[2，3]。英國實施地區(qū)預算分配的目的就是嘗試讓醫(yī)療資源的分配，反映出各地區(qū)居民的實際醫(yī)療需求。在實際操作中，希望根據(jù)歷史的醫(yī)療利用數(shù)據(jù)，扣除超額利用，再加上未滿足醫(yī)療需求，作為各地區(qū)預算分配的客觀依據(jù)(見圖1)。

圖1以需求為基礎的醫(yī)療資源利用框架

1.2 英國總額支付地區(qū)預算分配方法

1.2.1 英格蘭地區(qū)預算分配方法[4]

英格蘭NHS將總額支付總預算分為CCG核心服務(CCG core，包括醫(yī)院提供的急診與住院服務、精神醫(yī)療、產(chǎn)科醫(yī)療和處方藥)、基層醫(yī)療服務(Primary Medical Care，包括基層醫(yī)生服務、牙醫(yī)服務)和?？漆t(yī)師服務(Specialised)3個部門，并事先確定各部門的權重。2016-2017會計年度三部門預算占比分別為76.35%、7.94%、15.71%。RAWP具體負責英格蘭地區(qū)預算，地區(qū)基本預算單位為醫(yī)療委員會小組(Clinical Commissioning Groups，CCGs)，目前CCGs共有209個；CCG下屬預算單位為全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)機構(gòu)(GP Practice)，目前有7700多個。各部門內(nèi)部采用“加權按人頭付費公式(Weighted Capitation Formula)”進行地區(qū)預算分配，分配公式包括需求(Need)和成本(Cost)兩部分，成本是需求的校正因子。在具體的公式中，需求分為實際需求和未滿足需求。實際需求需通過構(gòu)建回歸模型進行預測，各部門回歸模型均不相同，CCG核心服務下屬的急診與住院服務、精神醫(yī)療、產(chǎn)科醫(yī)療和處方藥回歸模型也各不相同。未滿足需求將SMR<75歲加權人口數(shù)作為代理指標。NHS事先決定各部分實際需求和未滿足需求的權重，CCG核心服務、基層醫(yī)療服務和專科醫(yī)師服務的未滿足需求權重分別為10%、15%、5%，實際需求分別為90%、85%、95%。在實務中，由于用于?？漆t(yī)師服務預測模型的資料涵蓋率不足，回歸模型預測結(jié)果僅占實際分配的46%，剩余的54%是根據(jù)歷史醫(yī)療利用資料進行分配。成本作為風險校正因子，各部門納入成本因素不同：CCG核心服務納入市場勢力因子(Market Forces Factor，MFF)、救護服務成本調(diào)整系數(shù)和偏遠地區(qū)成本調(diào)整系數(shù)(Remoteness Adjustment，EA)，基層醫(yī)療服務和?？漆t(yī)師服務僅納入MFF。在實務中，成本因素僅校正回歸模型預測的實際需求，經(jīng)過成本因素校正后的實際需求再與未滿足需求進行加權求和，得到各部門的GP執(zhí)業(yè)機構(gòu)的加權人口數(shù)。然后采用“自下而上”的方法，將各部門GP執(zhí)業(yè)機構(gòu)的加權人口數(shù)向上累計至所屬的CCG得到各部門CCG的加權人口數(shù)；各部門CCG的加權人口數(shù)按英格蘭NHS總額支付部門預算占比進行加權求和得到各CCG的加權人口數(shù)。2016-2017會計年度CCG核心服務、基層醫(yī)療服務和?？漆t(yī)師服務的權重分別為76.35%、7.94%、15.71%。

1.2.2 蘇格蘭地區(qū)預算分配方法[5]

蘇格蘭采用的NRAC Formula的地區(qū)預算分配公式，其實質(zhì)融入了加權按人頭付費(weighted capitation approach)的理念，該公式包括：地區(qū)人口數(shù)、年齡性別調(diào)整系數(shù)、患病與生命狀態(tài)調(diào)整系數(shù)(Morbidity and Life Circumstances adjustment，MLC；用于校正額外的醫(yī)療需求)、不可避免超額醫(yī)療支出調(diào)整系數(shù)(用于校正鄉(xiāng)村或偏遠地區(qū)提供醫(yī)療服務的額外成本)。納入NRAC Formula計算的醫(yī)療服務共有6大類：住院、精神醫(yī)療和學習障礙、產(chǎn)科醫(yī)療、老年醫(yī)療、社區(qū)醫(yī)療、GP處方藥；其中前五大類合并被稱為醫(yī)院與社區(qū)健康服務(Hospital and Community Health Services，HCHS)。蘇格蘭的地區(qū)預算基本單位為健康理事會，目前共有14個HBs。各HB所轄人口數(shù)各不相同，最低為2.21萬，最高為119.61萬。在HCHS服務中，各HB下一級的預算單位為數(shù)據(jù)區(qū)域(DataZone)，目前共6976個；在CP 處方藥中，各HB下一級的預算單位為全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)機構(gòu)(GP Practice)，目前共有962個。蘇格蘭采用基于歷史費用比重加權的地區(qū)預算分配計算方法來核定各HBs的預算基金占比。在實踐中，HCHS服務和GP處方藥計算方法存在一定差異。(1)HCHS服務加權人口占比。由變基人口占比(Re-based)、年齡性別調(diào)整系數(shù)、MLC調(diào)整系數(shù)、不可避免超額成本調(diào)整系數(shù)四部分相乘得到。年齡性別調(diào)整系數(shù)和MLC調(diào)整系數(shù)由住院、精神醫(yī)療和學習障礙、產(chǎn)科醫(yī)療、老年醫(yī)療、社區(qū)醫(yī)療五類指數(shù)組成，各類指數(shù)與前兩年的歷史費用比重進行加權計算，形成HBs水平的年齡性別調(diào)整系數(shù)。不可避免超額成本調(diào)整系數(shù)由住院、精神醫(yī)療和學習障礙、產(chǎn)科醫(yī)療、老年醫(yī)療、社區(qū)上門服務、社區(qū)診所服務六類指數(shù)組成，各類指數(shù)與前兩年的歷史費用比重進行加權計算，形成HBs水平的不可避免超額成本調(diào)整系數(shù)。(2)CP處方藥加權人口占比。由全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)區(qū)域人口占比、年齡性別分組調(diào)整系數(shù)和MLC調(diào)整系數(shù)三部分相乘得到。(3)計算地區(qū)水平的分配預算基金占比。由HCHS服務加權人口占比和CP處方藥加權人口占比與歷史費用比重加權計算得到。蘇格蘭成本手冊(Scottish Cost Book)公布的的2019-2020會計年度HCHS服務和GP處方藥費用占比分別為88.3%和11.7%(見圖2)。

1.3 英國總額支付地區(qū)預算分配的參考因素

1.3.1 英格蘭

英格蘭地區(qū)預算分配的參考因素分為需求因素和成本因素，各服務類別需求因素和成本因素各不相同。大體而言，英格蘭需求參考因素包括人口學特征、社會經(jīng)濟特征、患病狀態(tài)、未滿足需求等四類因素，各類因素下又包括多種因素。成本因素包括市場勢力因子、緊急救護費用調(diào)整因子和偏遠地區(qū)服務成本調(diào)整因子(見表1)。

表1 英格蘭需求參考因素

注：“√”為參考因素。

圖2 蘇格蘭總額支付地區(qū)預算分配框架

1.3.2 蘇格蘭

蘇格蘭地區(qū)預算分配的參考因素分為患病與生命狀態(tài)調(diào)整系數(shù)(MLC)和不可避免額外成本調(diào)整系數(shù)兩類。住院醫(yī)療、老年醫(yī)療、GP處方藥的MLC系數(shù)為75歲以下標化死亡率和年齡性別標化慢性病患病率；精神醫(yī)療和學習障礙服務為蘇格蘭相對剝奪指數(shù)(SIMD)、因酗酒而導致的住院時間(連續(xù)住院)、65歲以下以精神健康為死因的標準死亡率；產(chǎn)科醫(yī)療為平均房屋價格、女性生育率、地區(qū)都市化程度(蘇格蘭政府城鄉(xiāng)類別的補充變量)。不可避免額外成本調(diào)整系數(shù)在醫(yī)院服務和社區(qū)服務有所不同，醫(yī)院服務不可避免額外成本調(diào)整系數(shù)為NRAC城鄉(xiāng)分類平均單位成本，社區(qū)上門服務為上門的平均時間，社區(qū)診所服務為GP執(zhí)業(yè)區(qū)域人口密度、GP執(zhí)業(yè)區(qū)域人口稀疏程度、GP執(zhí)業(yè)區(qū)域吸引公路里程支付人口的比重。

1.4 英格蘭漸進式預算分配調(diào)整機制[4]

地區(qū)預算分配以供給為基礎向以需求為基礎轉(zhuǎn)化面臨兩個難題：一是地區(qū)預算分配劇烈調(diào)整將會影響地區(qū)提供醫(yī)療照護服務的穩(wěn)定性，也不利于英格蘭NHS的中期財務規(guī)劃；二是若地區(qū)預算分配太快向目標預算靠攏，部分地區(qū)缺乏能力將多分配的預算轉(zhuǎn)換為有效率的醫(yī)療服務供給。因此，英格蘭NHS開發(fā)了漸進式預算分配調(diào)整機制(Pace of change)來緩解上述問題。該機制根據(jù)基準預算(按照歷史預算分配計算)與目標預算(按照以需求為基礎的分配公式計算)的差距設置重新分配路徑，其核心要件為各部門最低預算分配規(guī)則(minimum allocation)、地區(qū)總預算分配規(guī)則(total allocation)及地區(qū)最低預算分配后余額的再分配規(guī)則(disaggregation rule)。各部門最低分配原則包括：一是設定最低人均增長率，為GDP平減物價指數(shù)與人口增長率之差。二是在基準預算遠低于目標預算(furthest below target)的地區(qū)設置額外人均增長率，確保最低分配數(shù)不低于目標預算的95%。三是對于基準預算超過目標預算10%的地區(qū)，規(guī)劃增長率設定為GDP平減物價指數(shù)加上協(xié)定的政策壓力增長率。地區(qū)總預算分配原規(guī)則包括：一是設定地區(qū)總的最低預算分配，等于三部門最低預算分配的總和。二是若地區(qū)最低預算分配變得更大，則設置最低人均增長率；為GDP平減物價指數(shù)與人口增長率之差。三是為遠低于目標預算的地區(qū)設置額外人均增長率。確保最低分配數(shù)不低于目標預算的95%。四是對于基準預算超過目標預算10%的地區(qū)，規(guī)劃增長率設定為GDP平減物價指數(shù)加上協(xié)定的政策壓力增長率。五是前一年分配預算不足目標數(shù)大于2.5%的地區(qū)，今年分配數(shù)不得再低于目標值2.5%以下。地區(qū)最低預算分配后余額的再分配規(guī)則：一是完成上述分配后剩余的預算，僅向核心服務和基層服務分配，?？品詹辉龠M行額外分配。二是若基層服務最低分配低于目標預算，而核心服務高于目標預算，則剩余預算分配至基層服務；反之亦然。三是若完成上述步驟后還有剩余，則剩余預算平均分配至基層服務和核心服務；四是若基層服務和核心服務都超過目標預算或都低于目標預算，則剩余預算平均分配至基層服務和核心服務(見圖3)。

圖3 英格蘭漸進式預算分配調(diào)整機制框架

2 對我國的啟示

2.1 綜合審視制約當前我國總額支付制度開展的困境

國外經(jīng)驗顯示，總額支付制度作為宏觀調(diào)控工具，具有兩項基本職能：費用控制和合理配置醫(yī)療資源。有別于按項目服務、按病種付費、按人頭服務、DRG付費等微觀支付方式，總額支付制度要較大層面的統(tǒng)籌才能更好實現(xiàn)其基本職能。目前國內(nèi)總額支付制度主要注重費用調(diào)控職能的使用，且作用對象為較低層面的個別醫(yī)院總額預算；該預算模式控制效果常常受預算總額及增長率設定的科學性、供方協(xié)商談判能力及醫(yī)保方質(zhì)量監(jiān)管能力三方調(diào)控。但目前上述3個能力我國都較欠缺，其結(jié)果是總額支付制度在我國嚴重水土不服，滋生醫(yī)院主動性不足(常在控費與不控費、超額與不超額間左右糾結(jié))、醫(yī)院成本轉(zhuǎn)嫁嚴重(推諉病人、收治輕病人、多收治自費病人、增加患者等待時間)、醫(yī)療質(zhì)量下降等問題。筆者認為，預算非全口徑(供方的所有醫(yī)療收入作為預算標的)、未按地區(qū)預算分配是制約我國開展總額支付制度的重要因素。在當前后付制向預付制轉(zhuǎn)變、倒金字塔醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)背景下，我國引入總額支付制度是必然。在逐步導入總額支付制度過程中，政府部門應當思考如何將總額支付制度的費用控制和合理配置醫(yī)療資源兩項基本職能進行有機結(jié)合，實現(xiàn)宏觀機制和微觀機制的上下銜接。

2.2 探索建立以需求為基礎的總額支付地區(qū)預算分配體系

國外經(jīng)驗顯示，建立以需求為基礎的總額支付地區(qū)預算分配體系、地區(qū)內(nèi)部引入競爭機制是銜接總額支付制度兩項核心職能的有效方法。雖然我國存在預算非全口徑、城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保碎片化等方面的制約，但隨著后付制轉(zhuǎn)向預付制、分級診療體系制度完善以及城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌，我國勢必要建立以需求為基礎的總額支付地區(qū)預算分配體系來適應這樣的變革。以需求為基礎的總額支付地區(qū)預算分配體系應包括以下內(nèi)容：第一，建立健全總額支付地區(qū)預算組織框架，包括實施依據(jù)、運作流程、組織架構(gòu)、協(xié)商機制等關鍵要素。第二，探索開發(fā)適合我國國情的總額支付地區(qū)預算分配技術。在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分開預算的前提下，引入英國加權按人頭付費技術，以常住人口為基礎，分階段納入人口學(年齡、性別)、社會經(jīng)濟特征(就業(yè)狀況、婚姻狀況、居住狀況、生育狀況等)、患病狀態(tài)、未滿足需求及額外成本因素，核算地區(qū)預算總額。第三，建立以供給為基礎向需求為基礎的漸進式預算分配調(diào)整機制。第四，建立跨區(qū)就醫(yī)預算分配調(diào)整機制。第五，建立總額支付地區(qū)預算效果評價機制。

2.3 建立以點值體系為基礎的醫(yī)保與物價收付費一體化機制

建立總額支付地區(qū)預算分配體系還需在地區(qū)內(nèi)部建立競爭機制。英國、美國、德國、日本等國家及中國臺灣地區(qū)建立了全口徑的總額支付制度，并且在全口徑基礎上建立點值(相對權重)體系的醫(yī)保與物價收付費一體化機制[6-8]。美國RBRVS體系點值由醫(yī)師工作量相對值、執(zhí)業(yè)成本相對值、醫(yī)療糾紛保險費相對值三類構(gòu)成，通過貨幣轉(zhuǎn)換因子實現(xiàn)價格與醫(yī)保支付一體化。日本DPC定額付費標準依據(jù)各DPC患者的平均住院醫(yī)療費點數(shù)，平均住院醫(yī)療費點數(shù)為各醫(yī)療服務項目點數(shù)的總和，醫(yī)療服務項目點數(shù)是依據(jù)醫(yī)療服務項目比價關系分別賦予一定的數(shù)值、區(qū)分不同醫(yī)療服務的復雜程度的一個相對數(shù)值。德國估價委員會使用點數(shù)對醫(yī)療服務項目成本比重賦予價值，衡量醫(yī)務人員的勞務價值、技術勞務服務、辦公花費，通過點數(shù)價值實現(xiàn)價格與醫(yī)保支付一體化。澳大利亞以不同服務類別成本權重系數(shù)指數(shù)化后形成價格權重系數(shù)，實現(xiàn)價格與醫(yī)保支付一體化。上述國家或地區(qū)經(jīng)驗顯示，建立以點值體系為基礎的醫(yī)保與物價收付費一體化機制是實現(xiàn)地區(qū)內(nèi)部有序競爭的有效手段。國內(nèi)鎮(zhèn)江、廣東等地區(qū)探索實施的病種分值付費模式，其實質(zhì)為以點值(相對權重)為基礎的病種付費模式；但與上述機制存在較大差異：一是以歷史費用為基準設計點值體系，沒有突破我國“自收自支”體系下“人耗低、物價補”的扭曲激勵框架。二是總額預算為非全口徑，僅在醫(yī)?；饍?nèi)部針對住院費用進行設計。從預算標的范圍來看，總額預算標的可分為醫(yī)?；鹬Ц顿M用總額、醫(yī)保范圍內(nèi)支付總額、包括自付費用在內(nèi)的全口徑總額[9]。三是我國醫(yī)保支付尚未實現(xiàn)醫(yī)保與物價收付費一體化。因此，在醫(yī)保支付制度從后付制向預付制變革的大背景下，政府部門應探索總額預算制度下基于點值體系的醫(yī)保與物價收付費一體化機制，重點關注支付制度點值(相對權重)體系向C-DRG支付的轉(zhuǎn)變機制。

2.4 開展地區(qū)居民未滿足醫(yī)療需求的基礎研究

國外多數(shù)國家進行地區(qū)預算分配時，除了考量預算多寡要能反映地區(qū)民眾的醫(yī)療需求，且要能進一步縮小不同地區(qū)間的健康不公平等。就醫(yī)療資源配置公平性來講，公平可分為水平公平和垂直公平：水平公平包括相同需求配與相同的預算、相同需求有相同的醫(yī)療利用、相同需求有相同的醫(yī)療可及性、相同健康等內(nèi)涵，而垂直公平包括相同的需求獲得相同的治療、根據(jù)付費能力收繳費用等內(nèi)涵?；凇氨；?、?；鶎印⒔C制”的我國醫(yī)療保險制度實現(xiàn)全覆蓋的初步目標，但尚未實現(xiàn)水平公平和垂直公平連接的高層次目標。隨著我國經(jīng)濟水平的發(fā)展，未來我國醫(yī)療保障制度會朝著“消除可避免的不平等”發(fā)展，將強調(diào)資源分配的水平公平——醫(yī)療資源需求相近的地區(qū)能獲得相近的資源分配及垂直公平——醫(yī)療資源需求高的地區(qū)能獲得相對較多的資源連接。此時，未滿足醫(yī)療需求成為制約總額支付制度發(fā)揮功能的決定性因素。英國、新西蘭、荷蘭、澳大利亞及我國臺灣地區(qū)為了經(jīng)由地區(qū)預算分配達成縮小健康不平等差距的目標，會將未滿足醫(yī)療需求作為地區(qū)預算分配的校正因素。比較遺憾的是，雖然我國現(xiàn)存大量衛(wèi)生資源配置公平性評價研究，但尚未開展未滿足醫(yī)療需求研究。因此，摸清目前我國各地區(qū)未滿足醫(yī)療需求的規(guī)模及特征、我國未滿足醫(yī)療需求的代理指標及影響地區(qū)資源分配公平性等問題都有待相關部門進一步開展基礎研究，以作為未來規(guī)劃醫(yī)療資源配置的參考。