孟 楠，董 良，王美霞，崔 波，蔣玲玲，班 博

(1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272029；2.濟(jì)寧第四人民醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272029)

公立醫(yī)院取消藥品加成及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革，破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥，降低藥品費(fèi)用的重要手段[1]。2016年5月，山東省發(fā)改委、省物價(jià)局、省衛(wèi)計(jì)委等多個(gè)部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于做好省屬公立醫(yī)院綜合改革啟動(dòng)有關(guān)工作的通知》(魯衛(wèi)體改字〔2016〕4號(hào))，7月1日起，山東省17個(gè)市286家城市公立醫(yī)院全面啟動(dòng)醫(yī)院綜合改革，取消藥品加成(中藥飲片除外)，執(zhí)行調(diào)增后的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，通過(guò)自下而上、分層推進(jìn)，逐步實(shí)現(xiàn)了區(qū)域、機(jī)構(gòu)、政策覆蓋，比國(guó)家提出的2017年底全面推開提前了一年半，走在了全國(guó)前列[2]。山東省此項(xiàng)政策開展至今已3年的時(shí)間，歷程和數(shù)據(jù)足夠充分，運(yùn)行中的成效與問(wèn)題完全顯現(xiàn)。因此，本研究選取某三甲公立醫(yī)院作為樣本，探討“取消藥品加成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整”政策的實(shí)施效果，分析取消藥品加成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整政策對(duì)三甲公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的影響，探討其可能的原因并提出相關(guān)政策建議，為公立醫(yī)院的公益性可持續(xù)發(fā)展提供依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究資料來(lái)源于山東省某市級(jí)三甲公立醫(yī)院取消藥品加成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整政策前(2015年7月-2016年6月)、后(2017年7月-2018年6月)的相關(guān)統(tǒng)計(jì)和財(cái)務(wù)報(bào)表運(yùn)行數(shù)據(jù)，對(duì)比政策實(shí)施前后情況。同時(shí)搜集某三甲公立醫(yī)院政策實(shí)施前后的出院患者病案首頁(yè)。采用分層抽樣的方法，按ICD-10 分類，提取出院主要診斷為新生兒高膽紅素血癥、胃息肉、老年白內(nèi)障、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的4個(gè)病種實(shí)施取消藥品加成調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策前后的病案首頁(yè)信息，樣本量各300例。納入分析研究的病例還應(yīng)滿足以下質(zhì)控條件：發(fā)病機(jī)制清楚、診斷標(biāo)準(zhǔn)明確，治療差異小且效果良好。

1.2 分析方法

首先運(yùn)用一般性統(tǒng)計(jì)描述對(duì)政策實(shí)施前后的患者住院、門診費(fèi)用結(jié)構(gòu)、醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)進(jìn)行對(duì)比分析，運(yùn)用卡方檢驗(yàn)對(duì)典型常見病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)進(jìn)行差異分析。

2 結(jié)果分析

2.1 醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)及藥占比變化情況

某市級(jí)三甲公立醫(yī)院政策實(shí)施后，藥占比與政策實(shí)施前同期相比，由24.7%降至22.5%、22.8%，見表1。政策實(shí)施后，門診人次同比增長(zhǎng)7.0%、門診費(fèi)用增長(zhǎng)10.9%，出院人次增長(zhǎng)5.3%、住院費(fèi)用增長(zhǎng)10.4%；政策實(shí)施后第二年較第一年門診人次同比增長(zhǎng)10.4%，門診費(fèi)用增長(zhǎng)8.3%，出院人次增長(zhǎng)6.9%、住院費(fèi)用增長(zhǎng)11.3%，見表2。表明政策實(shí)施后藥費(fèi)增長(zhǎng)得到控制，但總醫(yī)療費(fèi)用仍然在持續(xù)增長(zhǎng)。

表1 政策實(shí)施前后醫(yī)療費(fèi)用情況

表2 政策實(shí)施前后工作量及相關(guān)費(fèi)用對(duì)比

2.2 次(人)均費(fèi)用情況

2.2.1 門診患者次均門診費(fèi)用及構(gòu)成情況

政策實(shí)施后，門診次均費(fèi)用與政策實(shí)施前比較下降幅度不大；藥品費(fèi)用降幅較大，藥占比由31.7%降至29.2%，較政策實(shí)施前藥費(fèi)下降幅度顯著。政策實(shí)施后第二年較第一年門診次均費(fèi)用增長(zhǎng)13.1元，增幅4.4%，藥品費(fèi)用增長(zhǎng)4元，增幅4.6%(多考慮是受總體物價(jià)水平上漲的影響)，藥占比維持29.2%。但該院“取消藥品加成”政策實(shí)施前，門診次均費(fèi)用中檢查、化驗(yàn)及衛(wèi)生材料費(fèi)用占比高達(dá)51%，實(shí)施后其費(fèi)用呈增加趨勢(shì)(52.9%、53.5%)，增長(zhǎng)率略高于政策實(shí)施前；政策實(shí)施后次均4項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用(診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和治療費(fèi)等4項(xiàng)反映醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的費(fèi)用)及占比逐步提升，見表3。

表3 政策實(shí)施前后門診患者次均門診費(fèi)用構(gòu)成情況 元(%)

注：4項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)包括診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)

2.2.2 出院患者人均住院費(fèi)用及構(gòu)成情況

從政策實(shí)施效果看，人均住院費(fèi)用略有上漲，但住院人均藥費(fèi)較政策實(shí)施前下降明顯，見表4。人均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)顯示，住院患者人均住院費(fèi)用中藥占比已經(jīng)低至18.6%、20.9%；人均4項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)大幅提升，占比由政策實(shí)施前的33.2%上升至38.0%、36.2%。

2.3 收支結(jié)構(gòu)

2.3.1 收入結(jié)構(gòu)

實(shí)施取消藥品加成調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策使該院的收入結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，政策實(shí)施后藥品收入占醫(yī)療收入的比例大幅下降，由政策實(shí)施前的26.69%降至22.7%；醫(yī)療收入占總收入的比例稍有增加，收入結(jié)構(gòu)趨于合理，見表5。

表4 政策實(shí)施前后住院患者人均住院費(fèi)用構(gòu)成情況 元(%)

2.3.2 支出結(jié)構(gòu)

由表5可見，總支出較政策實(shí)施前增加，政策實(shí)施初期醫(yī)院收支結(jié)余一度出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)。此外，政策實(shí)施后人員支出占總支出的比例由政策前34.6%上升至36.9%、40.6%，首次超越藥品成本占比，躍居成為醫(yī)院第一大支出。

表5 政策實(shí)施前后收支結(jié)構(gòu)情況

2.4 科室病種住院人均費(fèi)用及結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況

通過(guò)調(diào)取政策實(shí)施前后新生兒高膽紅素血癥、胃息肉、老年白內(nèi)障、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者人均住院費(fèi)用及構(gòu)成情況顯示，取消藥品加成后，藥占比均明顯下降，見表6。經(jīng)卡方檢驗(yàn)得到，政策實(shí)施前后4個(gè)病種的費(fèi)用結(jié)構(gòu)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(新生兒高膽紅素血癥χ2=85.353，P<0.001；胃息肉χ2=105.302，P<0.001；老年白內(nèi)障χ2=95.943，P<0.001；膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎χ2=101.905，P<0.001)。另對(duì)這4個(gè)病種的綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、手術(shù)治療費(fèi)、檢查費(fèi)、材料費(fèi)分別進(jìn)行t檢驗(yàn)，政策實(shí)施前后部分病種體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、手術(shù)治療費(fèi)增長(zhǎng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎t=-11.000，P<0.001；老年白內(nèi)障t=-17.227，P<0.001)

表6 政策實(shí)施前后4個(gè)病種人均住院費(fèi)用及結(jié)構(gòu) 元(%)

3 討論

3.1 藥品費(fèi)用增長(zhǎng)得到控制，用藥趨于合理

某市級(jí)三甲公立醫(yī)院自“取消藥品加成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整”政策實(shí)施以來(lái)控制藥品費(fèi)用增長(zhǎng)效果明顯：住院患者人均藥品費(fèi)用占比從23.9%下降到18.6%、20.9%。本研究結(jié)果與李荏苒[3]、張明[4]的結(jié)論一致。這得益于醫(yī)院未雨綢繆，多年來(lái)施行控費(fèi)管理，采取了強(qiáng)有力的措施：要求所有臨床使用藥品優(yōu)先選用國(guó)家基本藥物目錄、低價(jià)藥、新農(nóng)合目錄、醫(yī)保目錄內(nèi)藥品；重點(diǎn)監(jiān)控抗菌藥物、輔助用藥、營(yíng)養(yǎng)藥、中藥注射劑的使用，加強(qiáng)《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等法規(guī)的貫徹落實(shí)；實(shí)行院、科兩級(jí)綜合目標(biāo)管理，在績(jī)效分配方案中加入藥占比指標(biāo)，將醫(yī)院藥品比例控制責(zé)任分解到各臨床科室，該指標(biāo)與科室提獎(jiǎng)比例掛鉤，由職能部門對(duì)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控。費(fèi)用指標(biāo)并非單純性的“經(jīng)濟(jì)”指標(biāo)，而是醫(yī)院管理重要的質(zhì)量指標(biāo)，是調(diào)控醫(yī)院綜合管理的有力杠桿。目前醫(yī)院醫(yī)療總費(fèi)用增幅8.01%，低于控費(fèi)要求的10%[5]，說(shuō)明醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)趨向合理，費(fèi)用增長(zhǎng)得到有效控制。

3.2 醫(yī)療價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償不達(dá)預(yù)期

本輪醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整取消藥品加成后減少的正常收入是按照8∶1∶1的比例進(jìn)行補(bǔ)償?shù)摹＞唧w措施為：因取消藥品加成減少的收入80%通過(guò)提高醫(yī)事服務(wù)價(jià)格進(jìn)行補(bǔ)償，主要是提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)收費(fèi)；10%通過(guò)政府增加財(cái)政補(bǔ)助進(jìn)行補(bǔ)償，10%通過(guò)醫(yī)院加強(qiáng)精細(xì)化管理和內(nèi)控成本等措施自行消化[4]。政策實(shí)施后，通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格增加的醫(yī)療服務(wù)收入并未達(dá)到彌補(bǔ)損失收入80%的政策目標(biāo)，醫(yī)院收支結(jié)余在調(diào)整后第一年呈現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，醫(yī)院正常運(yùn)行的資金壓力較為明顯。本研究結(jié)果與陳理[1]、孔香云[2]、李荏苒[3]、王春明[6]、聞慶柱[7]的研究結(jié)論一致。另外，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的補(bǔ)償機(jī)制目前來(lái)看還是單一維度的按需補(bǔ)償，還未結(jié)合醫(yī)院諸如單病種績(jī)效、服務(wù)滿意度以及公益性學(xué)科比例等多維度考量。

3.3 收入和病種結(jié)構(gòu)趨向合理

實(shí)施取消藥品加成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整后，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的掛號(hào)、診查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目類別收入占比逐步提升，從15.1%上升到16.6%、16.9%；檢查、化驗(yàn)和衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入比重與同期相比略有增加，從51.5%上升到52.9%、53.5%，醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)合理性得到進(jìn)一步增強(qiáng)。

3.4 醫(yī)院人力成本直線上升

實(shí)施取消藥品加成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整后，醫(yī)院人力成本支出占比從34.5%上升至36.88%、40.60%，躍居成為醫(yī)院第一大支出。主要是因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員取消藥品加成前靠開藥、開檢查的隱性收入減少，為確保不降低醫(yī)務(wù)人員合理收入，激勵(lì)醫(yī)生創(chuàng)造價(jià)值，改善職工收入結(jié)構(gòu)和水平，增加了單位人力成本的產(chǎn)出。人力成本不是越高越好，也不是越低越好，而是應(yīng)該結(jié)合醫(yī)院的自身情況去找出最適合于醫(yī)院發(fā)展的人力成本，結(jié)合管理學(xué)中的“人本原理”“期望理論”“公平理論”“組織扁平化發(fā)展”等管理思想定位醫(yī)院人力成本，使得醫(yī)院職工提高工作積極性，提升工作滿意度，為患者帶來(lái)更好的服務(wù)[8]。

4 建議

4.1 提高合理用藥水平

《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作意見》(國(guó)辦發(fā)〔2019〕 4號(hào))明確指出，“使用合理用藥指標(biāo)取代單一使用藥占比進(jìn)行績(jī)效考核”?？刂扑幷急炔皇亲罱K目的，通過(guò)提高合理用藥水平，規(guī)范廣大醫(yī)師的診療行為，增強(qiáng)安全意識(shí)，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、效益的持續(xù)發(fā)展才是最終的目標(biāo)。另外藥占比的下降并沒(méi)有帶來(lái)醫(yī)療費(fèi)用的下降。定制科學(xué)的醫(yī)保藥品支付政策，是未來(lái)解決藥品價(jià)格領(lǐng)域諸多問(wèn)題的關(guān)鍵。要從根本上遏制我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，只有通過(guò)醫(yī)保支付方式改革。同時(shí)，公立醫(yī)院薪酬制度改革還要配套實(shí)施。建立科學(xué)規(guī)范的薪酬制度，這也是醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)后，必須觸及的實(shí)質(zhì)性問(wèn)題?？茖W(xué)規(guī)范的薪酬制度，一方面有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，形成改革紅利；同時(shí)，轉(zhuǎn)變收入分配方式，也有利于健全激勵(lì)約束機(jī)制，遏制趨利傾向，控制不合理收入。

4.2 促進(jìn)藥學(xué)人員職能轉(zhuǎn)變

政策使醫(yī)院藥房從原來(lái)醫(yī)院利潤(rùn)的創(chuàng)造者轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本，醫(yī)院努力降低包括藥房在內(nèi)的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本[8]。使藥學(xué)人員更專注于藥事服務(wù)，提升用藥安全，增強(qiáng)對(duì)患者的藥物指導(dǎo)。加強(qiáng)成本管控，減少過(guò)度醫(yī)療服務(wù)，以最少的醫(yī)療成本獲得最大的醫(yī)療價(jià)值，體現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療的宗旨、效益最大化的目標(biāo)。

4.3 建立科學(xué)規(guī)范的薪酬制度

充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的主觀能動(dòng)性，提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)價(jià)值觀，又要控制醫(yī)療費(fèi)用總體不增加，確保公立醫(yī)院的公益屬性。因此，建立合理的薪酬分配制度和科學(xué)的績(jī)效考核機(jī)制，才是解決醫(yī)院內(nèi)控成本與提高醫(yī)務(wù)人員收入之間矛盾的關(guān)鍵[9]。該院績(jī)效分配方案堅(jiān)持以醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量為核心，按照優(yōu)勞優(yōu)酬，重實(shí)績(jī)重貢獻(xiàn)、向醫(yī)生及優(yōu)秀人才和關(guān)鍵崗位傾斜的原則，在成本控制的基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)綜合質(zhì)量考核，實(shí)行院科兩級(jí)分配，方案明確規(guī)定：“嚴(yán)禁科室業(yè)務(wù)收入與個(gè)人收入直接掛鉤?！?/p>

4.4 推進(jìn)臨床路徑與精細(xì)化成本管理

該院作為國(guó)家衛(wèi)計(jì)委第一批臨床路徑試點(diǎn)單位，經(jīng)過(guò)十余年的探索與發(fā)展，臨床路徑的理論和實(shí)踐已在醫(yī)院形成了較完善的體系，規(guī)范了醫(yī)療行為，保證了醫(yī)療服務(wù)的同質(zhì)化；同時(shí)提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院對(duì)成本目標(biāo)的控制，節(jié)約了醫(yī)療資源，降低了藥占比、材料占比、平均住院日及醫(yī)療費(fèi)用，提高了患者滿意度，樹立了良好的社會(huì)形象，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、效益的持續(xù)發(fā)展[10]。