吳燕明 張 蕾 馬素麗 任 宏 張凌君 丁肖媛 顧芳瑾 祖道明 朱海峰 徐 潔 曹小琴

1 上海健康醫(yī)學(xué)院附屬浦東新區(qū)人民醫(yī)院兒科，上海市 201200； 2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心重癥醫(yī)學(xué)科

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，臨床實(shí)習(xí)是學(xué)生從醫(yī)學(xué)理論過渡到實(shí)踐的重要階段。由于兒科醫(yī)生人才短缺，臨床工作量大，醫(yī)患矛盾日益尖銳[1]，因此在兒科臨床帶教過程中突出的兩個矛盾是：兒科老師帶教時間有限，病患及家屬的自我保護(hù)意識強(qiáng)烈。如何在有限的時間和資源內(nèi)，高效地利用兒科帶教老師的教學(xué)時間，并積極調(diào)動患兒及家屬的教學(xué)配合度，是值得我們認(rèn)真思考的問題。

兒科查房能全面反映學(xué)生對知識和技能的綜合運(yùn)用能力，傳統(tǒng)臨床實(shí)習(xí)帶教模式下是老師帶著學(xué)生查房，學(xué)生被動接受知識，學(xué)生的發(fā)散性思維和創(chuàng)造力被制約[2]。本研究主要探討以學(xué)生為中心地注重其主觀能動性的“學(xué)生主導(dǎo)型”兒科查房模式，是否利于克服傳統(tǒng)教學(xué)的不足，幫助學(xué)生建立自主學(xué)習(xí)方法，提高臨床綜合能力，為初步培養(yǎng)成具備兒科常見病獨(dú)立診治能力的應(yīng)用型人才打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018年1月—2019年4月在上海健康醫(yī)學(xué)院附屬浦東新區(qū)人民醫(yī)院兒科病房實(shí)習(xí)71例學(xué)生作為研究對象，均來自于上海健康醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(高職班)。將學(xué)生隨機(jī)分成兩組：實(shí)驗(yàn)組38例，其中男20例，女18例；對照組33例，其中男17例，女16例。兩組學(xué)生的年齡、性別、班級均無差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用以老師為中心的“傳統(tǒng)型”兒科查房模式。“傳統(tǒng)型”兒科查房模式是以教師為主體，由教師帶領(lǐng)學(xué)生至患兒床進(jìn)行查房，由學(xué)生匯報病史，教師補(bǔ)充病史、詢問病情、體格檢查。然后，教師針對患兒病情，從臨床表現(xiàn)、輔助檢查、鑒別診斷、到治療方案展開分析和討論，并適時穿插提問環(huán)節(jié)，使學(xué)生掌握疾病的臨床診療思路。通過真實(shí)的病例達(dá)到了復(fù)習(xí)兒科學(xué)理論知識、理論結(jié)合實(shí)際的目的。傳統(tǒng)的教學(xué)理念以教師為中心，采用灌輸式教學(xué)法。 實(shí)驗(yàn)組采用“學(xué)生主導(dǎo)型”兒科查房模式，具體步驟如下：

1.2.1 前期準(zhǔn)備。(1)設(shè)計合理的“學(xué)生主導(dǎo)型”查房規(guī)范流程，明確適合學(xué)生查房的兒科常見病的疾病譜；(2)設(shè)計學(xué)習(xí)效果評價問卷，實(shí)習(xí)結(jié)束后學(xué)生自評；(3)記錄臨床經(jīng)典案例，經(jīng)過撰寫及修飾后形成病例分析題。

1.2.2 “學(xué)生主導(dǎo)型”兒科查房模式?！皩W(xué)生主導(dǎo)型”兒科查房模式是以學(xué)生為主體，教師為輔助的教學(xué)模式。它改變了“灌輸式”的傳統(tǒng)教學(xué)模式，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，主動參與的意識，發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性。(1)制定計劃：在兒科實(shí)習(xí)4周時間里，在適合學(xué)生查房的兒科常見病的疾病譜范圍內(nèi)選取兒科典型病例。該病例患兒由入院開始，即由學(xué)生主導(dǎo)查房，教師主要起支持和指導(dǎo)作用。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，對學(xué)生提出具體教學(xué)目標(biāo)和要求。(2)教學(xué)目標(biāo)：①培養(yǎng)學(xué)生自我學(xué)習(xí)的能力，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情。②鍛煉文獻(xiàn)檢索的能力，培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)理念。③培養(yǎng)全面的臨床分析能力和獨(dú)立解決問題的能力。④鍛煉學(xué)生良好的溝通能力和醫(yī)學(xué)人文精神。⑤學(xué)生初步具備兒科常見病獨(dú)立診治的經(jīng)驗(yàn)和能力。⑥培養(yǎng)兒科指導(dǎo)老師的綜合臨床帶教能力，為本科教學(xué)積累豐富經(jīng)驗(yàn)。⑦為建立兒科其他教學(xué)新模式打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。(3)培訓(xùn)學(xué)生：告知學(xué)生兒科查房的具體要求和準(zhǔn)備，并預(yù)先對其進(jìn)行查房流程示范。對學(xué)生進(jìn)行兒科醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷方面的培訓(xùn)。熟練掌握課本知識是學(xué)生兒科查房的前提，良好的溝通能力和人文關(guān)懷精神是兒科查房的催化劑。(4)選擇典型病例：實(shí)習(xí)學(xué)生入科時除常規(guī)的宣教外，給出適合學(xué)生查房的兒科常見病的疾病譜，如：皰疹性咽峽炎、急性支氣管炎、肺炎、支氣管哮喘、腹瀉病、熱性驚厥、泌尿道感染、傳染性單核細(xì)胞增多癥等。學(xué)生和帶教老師經(jīng)過商討后在疾病譜范圍內(nèi)每周選取2個典型病例進(jìn)行“學(xué)生主導(dǎo)型”查房。學(xué)生需熟練掌握該疾病的課本理論知識。(5)查房內(nèi)容: 從學(xué)生入兒科實(shí)習(xí)的第2周起，正式進(jìn)入“學(xué)生主導(dǎo)型”兒科查房模式。實(shí)習(xí)第1周用于熟悉環(huán)境、復(fù)習(xí)理論知識、學(xué)習(xí)查房模式。查房實(shí)習(xí)生對選擇的典型病例進(jìn)行每日跟蹤查房，即從患兒入院當(dāng)天開始進(jìn)入主導(dǎo)式查房模式。每日查房時需介紹患兒情況、詢問病情、體格檢查、分析化驗(yàn)單、初步診斷、開具醫(yī)囑，解答患兒和家屬的疑問，并完成常規(guī)操作。學(xué)生查房結(jié)束后，帶教老師需對學(xué)生開具的醫(yī)囑進(jìn)行把關(guān)，必要時再次跟家屬溝通病情，以確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。(6)評價與激勵：查房結(jié)束回到兒科示教室后，對學(xué)生的知識掌握程度、體格檢查、溝通能力、人文關(guān)懷能力進(jìn)行點(diǎn)評，糾正錯誤并提出需要改進(jìn)的地方，并在下次的查房中進(jìn)行運(yùn)用和考核。最后由帶教老師提出與疾病診治相關(guān)的問題，如診療方案的選擇、藥物使用原則、診治新進(jìn)展等，鼓勵學(xué)生進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，注重英文文獻(xiàn)的閱讀，并在下次查房中將所學(xué)新知識應(yīng)用于臨床。從而達(dá)到理論知識為前提，主導(dǎo)查房為根本，人文關(guān)懷為輔助，教師指導(dǎo)為支撐，循證觀念為升華的目的。

1.3 評價指標(biāo) 通過學(xué)生自我評價、教師對學(xué)生評價、病例分析題等方式建立形成性評價和終結(jié)性評價，分別評價兩組的教學(xué)效果。形成性評價：體現(xiàn)在平時的查房過程中和查房結(jié)束后的點(diǎn)評環(huán)節(jié)，讓學(xué)生看到他們的進(jìn)步和欠缺，及時給學(xué)生提供反饋意見。終結(jié)性評價：分為病例分析題、學(xué)習(xí)效果評價問卷。

1.3.1 病例分析題：每輪學(xué)生在兒科實(shí)習(xí)4周，出科前對所有學(xué)生必須完成病例分析題測驗(yàn)，以閉卷的形式進(jìn)行考核?？偡譃?00 分，60分為合格。兩組學(xué)生均使用同一份病例分析題進(jìn)行考核，閱卷工作由一名固定的實(shí)習(xí)帶教老師完成，以保證評分的公正公平。

1.3.2 學(xué)習(xí)效果評價問卷：學(xué)習(xí)效果評價問卷調(diào)查表包括以下7項(xiàng)內(nèi)容：學(xué)習(xí)能力、文獻(xiàn)檢索和循證醫(yī)學(xué)理念、疾病綜合分析能力、獨(dú)立解決問題能力、語言表達(dá)能力和溝通技巧、人文關(guān)懷、學(xué)習(xí)興趣的提高7項(xiàng)。采用Likert量表評分法，“進(jìn)步非常明顯”賦值5分，“進(jìn)步較大”4分，“略有進(jìn)步”3分，“無明顯進(jìn)步”2分，“退步”1分。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生學(xué)習(xí)效果評價比較 實(shí)驗(yàn)組在學(xué)習(xí)能力、文獻(xiàn)檢索和循證醫(yī)學(xué)理念、疾病綜合分析能力、獨(dú)立解決問題能力、溝通技巧和表達(dá)能力、醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷、學(xué)習(xí)興趣的提高方面，均高于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組學(xué)生的病例分析題得分比較 實(shí)驗(yàn)組平均得分(84.13±7.21)分，對照組平均得分(80.79±8.83)分，兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.756，P=0.083)。

3 討論

我國兒科醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足，人才流失嚴(yán)重。2014—2016年僅3年時間內(nèi)，我國兒科醫(yī)生流失人數(shù)為14 310人，占兒科醫(yī)生總數(shù)的10.7%[3]。兒科工作量大、職業(yè)風(fēng)險高是兒科醫(yī)生流失的重要原因。上海健康醫(yī)學(xué)院附屬浦東新區(qū)人民醫(yī)院作為一所教學(xué)醫(yī)院，承擔(dān)著培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生和規(guī)培醫(yī)師的重任。兒科教研室作為健康醫(yī)學(xué)院兒科學(xué)系的牽頭單位，兒科醫(yī)生在完成日常診療工作的基礎(chǔ)上，同時還肩負(fù)著培養(yǎng)兒科實(shí)習(xí)醫(yī)生和兒科規(guī)培醫(yī)師的雙重責(zé)任。臨床實(shí)習(xí)是一名醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)生社會角色轉(zhuǎn)變的橋梁階段，實(shí)習(xí)教學(xué)水平直接影響學(xué)生臨床思維能力和實(shí)踐能力的培養(yǎng)。那么，如何在有限的時間和資源內(nèi)，高效利用兒科帶教老師的教學(xué)時間，并積極調(diào)動患兒及家屬的教學(xué)配合度，一直是我們認(rèn)真思考的問題。為了克服臨床實(shí)習(xí)面臨的諸多困境和矛盾，培養(yǎng)學(xué)生的主觀能動性，兒科教學(xué)需要不斷積極探索新型的教學(xué)理念和教學(xué)方法，以適應(yīng)新形勢下的兒科實(shí)習(xí)教學(xué)。

表1 兩組學(xué)生學(xué)習(xí)效果自我評價比較

3.1 兒科教學(xué)中注重培養(yǎng)學(xué)生的主體地位 進(jìn)入兒科臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生已完成臨床理論課程的學(xué)習(xí)，相對以前較為枯燥的理論課，大部分學(xué)生對臨床實(shí)踐具有強(qiáng)烈的新鮮感和好奇心，興趣盎然。此時，帶教老師應(yīng)盡量避免書本理論的重復(fù)講解，而應(yīng)將理論知識與臨床病例相結(jié)合，將理論知識滲透到病例中。帶教教師要充分利用學(xué)生此時的新奇感，明確學(xué)生的主體地位，使其主動參與學(xué)習(xí)。在見習(xí)階段，學(xué)生已基本具備詢問病史和體格檢查的能力，對兒科學(xué)常見病和多發(fā)病也有初步了解[4]。因此，本研究將兒科查房由老師主導(dǎo)變?yōu)閷W(xué)生主導(dǎo)，經(jīng)過4周的訓(xùn)練和學(xué)習(xí)，學(xué)生在學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)興趣的提高、溝通能力、獨(dú)立解決問題的能力等方面，均有了明顯的提高。為了更好地完成每天的查房工作，學(xué)生必須事先復(fù)習(xí)該疾病的理論知識，查房時與患兒及家屬面對面，親自詢問病史、體格檢查、溝通病情，提出初步的診療意見，并完成常規(guī)操作。為了確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，帶教老師對學(xué)生的整個查房過程進(jìn)行把關(guān)，并提出改進(jìn)意見。整個查房過程，學(xué)生從跟從者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲗?dǎo)者，激發(fā)了學(xué)生的自信心和學(xué)習(xí)熱情，提早適應(yīng)了實(shí)習(xí)醫(yī)生到住院醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。

3.2 做一名有溫度的臨床醫(yī)生 醫(yī)療的基本模式是醫(yī)生和患者，醫(yī)療更多的是“有時治愈，常常幫助，總是安慰”。一個醫(yī)學(xué)生要成長為“身上懷有技術(shù)，內(nèi)心葆有溫度”的臨床醫(yī)生，仍有一段漫長的路要走。“傳統(tǒng)型”兒科查房模式是以教師為中心，教師在查房過程中向?qū)W生灌輸臨床知識，學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)主動性。但是，兒科醫(yī)生工作量大，臨床任務(wù)繁重，傳統(tǒng)的查房一般在上午，帶教老師與患兒及家屬溝通的時間非常有限，學(xué)生也很少主動詢問患兒的情況。本研究實(shí)行的學(xué)生主導(dǎo)型查房模式，大大增加了學(xué)生與家屬面對面溝通的機(jī)會。學(xué)生每天上午提早到醫(yī)院，主動向患兒家屬了解病情變化，治療當(dāng)中的疑惑及時反饋給帶教老師，以便在正式查房時及時解決問題、提高查房效率，同時也增加了患者及家屬的信任度。通常在下午患兒治療結(jié)束后，學(xué)生會主動去病房與家屬溝通，了解當(dāng)天的治療效果，叮囑其注意事項(xiàng)。由于實(shí)習(xí)學(xué)生的參與，患兒家屬有了更多與醫(yī)生溝通的機(jī)會，讓他們感覺被重視和被關(guān)心，極大地提高了患兒的滿意度，醫(yī)患關(guān)系得到了一定的改善，也提高了患兒及家屬的依從性。本研究結(jié)果顯示，學(xué)生在疾病綜合分析能力、獨(dú)立解決問題能力、溝通技巧和表達(dá)能力、醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷等方面有了較大提升。學(xué)生主導(dǎo)型查房模式有助于進(jìn)一步提高了醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的臨床工作能力和人文素養(yǎng)。

3.3 注重培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)理念 循證醫(yī)學(xué)教育理念是當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢，符合以人為本和實(shí)踐第一的理念[5]。兒科學(xué)是臨床專業(yè)性較強(qiáng)的學(xué)科，兒科學(xué)的亞專業(yè)也在日新月異地發(fā)展，新的理論和觀念層出不窮。課本上的臨床理論知識已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床工作的需求。在臨床教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患兒病情好轉(zhuǎn)不理想，或家屬提出有關(guān)預(yù)后相關(guān)的問題時，學(xué)生往往會產(chǎn)生焦慮和不自信的情緒反應(yīng)。在臨床工作中，教師應(yīng)教會學(xué)生初步使用網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫、學(xué)術(shù)期刊、專業(yè)文獻(xiàn)獲取醫(yī)學(xué)信息，主動引導(dǎo)學(xué)生以循證醫(yī)學(xué)的觀念來解決臨床上遇到的問題，培養(yǎng)學(xué)生的臨床決策能力。同時，鼓勵學(xué)生利用碎片化時間進(jìn)行線上慕課的學(xué)習(xí)，慕課的橫空出世為學(xué)生自主學(xué)習(xí)創(chuàng)造了有利條件。學(xué)生可以自主規(guī)劃學(xué)習(xí)時間，自由選擇醫(yī)學(xué)相關(guān)視頻，課后的復(fù)習(xí)題更有助于檢驗(yàn)學(xué)習(xí)效果。近年來慕課在醫(yī)學(xué)教育中的作用越來越受到關(guān)注[6]。學(xué)生主導(dǎo)型查房模式需要學(xué)生花較多課外時間去查閱資料作為知識儲備，讓學(xué)生逐步建立起循證醫(yī)學(xué)理念，不僅有助于學(xué)生了解本專業(yè)最新的醫(yī)學(xué)動態(tài)，更培養(yǎng)了學(xué)生主動學(xué)習(xí)的習(xí)慣。盡早培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)理念，對提高學(xué)生的文獻(xiàn)檢索能力、英文文獻(xiàn)閱讀能力、臨床思維能力及學(xué)生整體素質(zhì)有積極作用[7]。

為了適應(yīng)新時期兒科教學(xué)發(fā)展的需要，樹立以學(xué)生為中心的新型教學(xué)理念勢在必行。在兒科臨床實(shí)習(xí)期間，采用學(xué)生主導(dǎo)型查房模式為學(xué)生提供了真實(shí)的學(xué)習(xí)情境，激發(fā)了學(xué)習(xí)潛能，達(dá)到了“主人翁”精神和“沉浸式”學(xué)習(xí)的目的，全方位提高了教學(xué)質(zhì)量。并且克服了兒科教學(xué)時間不足的劣勢，促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展，為培養(yǎng)更多的實(shí)用型、復(fù)合型人才打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。