李娟娟

河南省鄭州市婦幼保健院超聲科 450003

胎兒宮內(nèi)缺氧是比較常見的妊娠異常狀況，嚴重缺氧會導致胎兒缺血缺氧性腦病，甚至引發(fā)胎兒死亡[1]。鑒于宮內(nèi)缺氧的嚴重性，早期及時的診斷就顯得尤為重要。胎心監(jiān)護是傳統(tǒng)的也是最常用的檢查手段，通過監(jiān)測胎心來評估宮內(nèi)胎兒的氧供狀況和胎盤功能，但其診斷效能尚不理想[2]。研究發(fā)現(xiàn)，胎兒在出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧時，血流動力學指標會發(fā)生顯著變化，尤其是大腦中動脈(MCA)和臍動脈(UA)，且這兩條動脈的血流動力學參數(shù)均可通過彩超檢測。為此，本文主要探討彩超檢測胎兒MCA、UA聯(lián)合胎心監(jiān)護在胎兒宮內(nèi)缺氧診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017年1月—2018年12月在我院行彩超檢查并在我院分娩的437例孕婦作為觀察對象。其中135例產(chǎn)前被診斷并經(jīng)產(chǎn)后證實為宮內(nèi)缺氧胎兒的孕婦設為觀察組，宮內(nèi)缺氧的判定標準為新生兒羊水污染度>Ⅱ度或新生兒血氧飽和度減低或胎死宮內(nèi)或產(chǎn)后 1min 及 5min 新生兒 Apgar評分<7 分，其余302例孕婦作為對照組。觀察組孕婦的平均年齡為(25.28±2.62)歲，孕周(37.10±1.47)周；對照組孕婦平均年齡(26.47±2.86)歲，孕周(37.85±1.08)周。兩組孕婦的年齡和孕周均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。本研究符合臨床研究倫理準則，并獲得醫(yī)院倫理委員會的許可。在入組前，已取得患者及其家屬的知情同意。

1.2 方法 (1)常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查：孕婦取仰臥位或側臥位進行檢測，通過超聲(飛利浦公司，HD11彩色多普勒超聲顯像儀)對胎兒、胎盤等進行全方位掃描，測量胎兒的頭圍、雙頂徑、胎心率、腹圍、股骨長等指標。(2)胎兒MCA檢測：在胎兒前顱窩與中顱窩間定位MCA，彩超顯示彩色搏動的兩條血管，在其中段取采樣點，超聲取樣容積設為2mm，取樣線與血管夾角<30°，取得5個以上連續(xù)穩(wěn)定標準波形并截取圖像，自動測量MCA的阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)(PI)及收縮期與舒張期血流峰速比值(S/D)。(3)胎兒UA檢測：確定臍帶位置后，于臍帶血流靠近胎盤入口處作為取樣點，檢測方式及指標參照MCA。(4)胎心監(jiān)護：所有孕婦半臥位行常規(guī)胎心監(jiān)護(深圳理邦公司， EDAN-F2 胎兒監(jiān)護儀)，走紙速度定為3cm/min，時間為20min。

1.3 觀察指標 (1)兩組胎兒的MCA和UA的血流動力學指標：包括每條血管的PI、RI、S/D值以及MCA與UA的上述指標比值。(2)兩組胎心監(jiān)護異常情況：行胎心監(jiān)護時進行無應激試驗，分為有反應型、無反應型和可疑型，其中無反應型及可疑型為胎心監(jiān)護異常。異常率=(無反應型+可疑型)/總例數(shù)。(3)單個指標診斷與聯(lián)合診斷的診斷價值：分別評價胎兒MCA與UA的RI、PI、S/D比值和胎心監(jiān)護等指標作為單個指標以及進行聯(lián)合診斷[四個指標并聯(lián)時的診斷價值，繪制ROC曲線，計算曲線下面積(AUC)，AUC越大代表診斷價值越高]。

2 結果

2.1 兩組胎兒的MCA和UA的血流動力學指標比較 觀察組胎兒MCA的RI、PI及S/D值均顯著低于對照組(P<0.05)，UA的PI、RI及S/D值均顯著高于對照組(P<0.05)，MCA與UA的上述指標比值均顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組胎兒的MCA和UA的血流動力學指標比較

2.2 兩組胎心監(jiān)護異常情況比較 觀察組胎兒的胎心監(jiān)測異常率顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組胎心監(jiān)護異常情況比較[n(%)]

2.3 診斷價值比較 聯(lián)合診斷的靈敏度、Youden指數(shù)以及AUC值均高于單個指標診斷(P<0.05)。見表3。通過平滑曲線擬合后的ROC曲線見圖1，可見聯(lián)合診斷的曲線下面積最大。

表3 各指標診斷價值比較

注:*與各單個指標診斷方法比，P<0.05。

圖1 ROC曲線分析

3 討論

臍帶是胎兒與母體間的血液循環(huán)通道，擔負著營養(yǎng)和氧氣的傳輸與交換，因此UA可以反映胎兒與胎盤間的血液傳輸狀況，其血流動力學的變化將能反映胎盤與胎兒間生理狀況的變化。UA的阻力指數(shù)RI越高，表明胎盤循環(huán)阻力越大，胎兒的血供就相應減少，因此通過測量UA的血流動力學指標可以對胎兒宮內(nèi)缺氧和生長受限進行預測[3]。MCA是胎兒腦部最重要的血管，直接反應胎兒大腦血供情況。正常情況下，隨著胎兒的逐漸成熟，腦血管會逐漸變粗以增加腦部血供滿足胎兒的生長發(fā)育需要，但如果發(fā)生宮內(nèi)缺氧情況，會啟動腦部循環(huán)的保護反應，即MCA血流阻力指標較正常下降，最大限度地保證大腦等關鍵器官的血液供給[4]。隨著彩色多普勒超聲技術的發(fā)展，UA和MCA的血流動力學指標均可以無創(chuàng)的通過超聲檢測與評價，這就為構建新的診斷胎兒宮內(nèi)缺氧模式創(chuàng)造了可能。

本文發(fā)現(xiàn)，觀察組的MCA血流阻力指標較對照組顯著下降，而UA血流阻力指標較對照組顯著升高，MCA與UA的血流阻力指標比值顯著低于對照組，這反映了宮內(nèi)缺氧時UA血流阻力升高，MCA血流阻力下降的現(xiàn)象。胎心監(jiān)護作為重要的監(jiān)測手段，在本文中識別出了86%的宮內(nèi)缺氧孕婦，觀察組異常率顯著高于對照組，證實了胎心監(jiān)護的有效性。但無論是MCA、UA還是胎心監(jiān)護，其單個指標檢測都具有局限性，血流動力學指標的檢測非常依賴超聲操作人員，取樣位置的不同可能會影響診斷結果，而胎心監(jiān)護會受到胎兒因素的制約，也可能帶來偏差，因此將它們聯(lián)合起來診斷，將能增加檢出率實現(xiàn)更高的診斷價值。本文發(fā)現(xiàn)，采用聯(lián)合診斷其靈敏度、Youden指數(shù)以及AUC均高于單個指標診斷，這說明聯(lián)合診斷可以更準確以及更及時的發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧狀況。綜上，對于診斷胎兒宮內(nèi)缺氧，MCA、UA聯(lián)合胎心監(jiān)護具有更高的診斷價值，能夠更加及時和準確地發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)缺氧情況，值得臨床推廣。