鄭志忠 吳壽坤 伍榮樂(lè) 王圳豪 譚先念

廣東省臺(tái)山市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 529200

重型顱腦外傷在臨床上較為常見(jiàn)，多因外部暴力因素所致，如交通事故、高空墜落、重物擊傷等，病情嚴(yán)重，患者發(fā)病后往往失去意識(shí)，若未及時(shí)給予救治，隨著病情的不斷惡化，會(huì)嚴(yán)重威脅到患者的生命安全，導(dǎo)致患者死亡[1]。早期重型顱腦外傷的病情監(jiān)測(cè)，可為救治措施的開(kāi)展提供指導(dǎo)。研究表明，動(dòng)態(tài)腦電雙頻指數(shù)和顱內(nèi)壓水平是重型顱腦外傷監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)，其監(jiān)測(cè)效果得到了臨床的廣泛認(rèn)可[2]。但是從目前臨床相關(guān)報(bào)道來(lái)看，將動(dòng)態(tài)腦電雙頻指數(shù)聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)應(yīng)用在重型顱腦外傷的監(jiān)測(cè)中并不多見(jiàn)[3]。為此，本研究納入我院收治的70例重型顱腦外傷患者，針對(duì)腦電雙頻指數(shù)聯(lián)合顱內(nèi)水平監(jiān)測(cè)對(duì)患者術(shù)后意識(shí)和短期預(yù)后評(píng)估的價(jià)值進(jìn)行分析，具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2018年12月在我院接受治療的重型顱腦外傷患者70例進(jìn)行研究，根據(jù)監(jiān)測(cè)的格拉斯哥昏迷量表[3](GCS)的評(píng)分情況，35例3～5分患者納入對(duì)照組，余下35例5～8分患者納入觀(guān)察組。對(duì)照組：男24例，女11例；年齡21～78歲，平均年齡(43.16±5.34)歲；致傷原因包括交通事故15例，高空墜落12例，重物擊傷6例，其他2例。觀(guān)察組：男25例，女10例；年齡20～79歲，平均年齡(43.12±5.33)歲；致傷原因包括交通事故16例，高空墜落13例，重物擊傷5例，其他1例。一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)軟件包分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)重型顱腦外傷(GCS評(píng)分3～8分)；(2)經(jīng)頭顱CT、MRI等檢查手段確診；(3)傷后24h內(nèi)入院；(4)知情同意；(5)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他嚴(yán)重心腦血管疾病者；(2)合并惡性腫瘤者；(3)GCS評(píng)分>8分者；(4)傷后24h后入院；(5)合并小腦外、腦干、動(dòng)脈瘤等部位出血者。

1.2 方法 兩組患者術(shù)后均統(tǒng)一入住神經(jīng)外科ICU病房，連續(xù)3d實(shí)施腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)，使用到的儀器設(shè)備及系統(tǒng)購(gòu)自美國(guó)ASPECT公司(電纜接口)和美國(guó)飛利浦公司(傳感器和模塊)。具體監(jiān)測(cè)操作：利用酒精輕輕擦拭額部皮膚，使脫脂并晾干，于額部中央鼻根上方約5cm處前額正中位置(正極)、前額右側(cè)眉骨上方(參考對(duì)照電極)和右側(cè)太陽(yáng)穴平眼角位置(負(fù)極)安放電極。皮膚阻抗維持在5kΩ以下，腦電雙頻指數(shù)的記錄要求：信號(hào)質(zhì)量指數(shù)80%～100%和肌電圖在40dB以下時(shí)記錄，監(jiān)測(cè)持續(xù)5min，1min記錄1次，記錄5個(gè)指數(shù)值，進(jìn)行平均值的計(jì)算。顱內(nèi)壓水平監(jiān)測(cè)：于術(shù)中置入腦皮層或腦室內(nèi)，傳感器連接配套監(jiān)護(hù)儀壓力模塊，術(shù)中檢測(cè)參考值，術(shù)后監(jiān)護(hù)儀顯示壓力參數(shù)，持續(xù)檢測(cè)3d。采用GCS對(duì)患者術(shù)后意識(shí)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，最高分為15分， 表示意識(shí)清楚；12～14分為輕度意識(shí)障礙；9～11分為中度意識(shí)障礙；8分以下為昏迷；分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重。記錄術(shù)后21d的生存情況，包括平均生存時(shí)間的計(jì)算和生存率的計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦電雙頻指數(shù)和顱內(nèi)壓的比較 觀(guān)察組腦電雙頻指數(shù)水平高于對(duì)照組，顱內(nèi)壓水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。如表1所示。

表1 兩組腦電雙頻指數(shù)和顱內(nèi)壓水平的比較

注：1mmHg=0.133kPa。

2.2 兩組21d生存情況的比較 觀(guān)察組21d平均生存時(shí)間和生存率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。如表2所示。

表2 兩組21d生存情況的比較

2.3 重型顱腦外傷患者腦電雙頻指數(shù)、顱內(nèi)壓與GCS評(píng)分的相關(guān)性 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，重型顱腦外傷患者術(shù)后腦電雙頻指數(shù)與GCS評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.534，P=0.008)，顱內(nèi)壓水平與GCS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.612，P=0.002)。

3 討論

重型顱腦外傷是威脅人類(lèi)健康乃至生命安全的重要危急重癥，具有較高的致殘率和死亡率，尤其是腦疝發(fā)生后，死亡率更是超過(guò)85%[4]。手術(shù)治療是重型顱腦外傷治療的主要手段，科學(xué)合理地制定手術(shù)方案并實(shí)施，可有效地改善患者的健康狀況。去骨瓣減壓術(shù)作為重型顱腦外傷治療的常見(jiàn)手術(shù)方法，在臨床上已被廣泛應(yīng)用，效果也獲得了臨床的高度認(rèn)可，但是仍舊存在一定的爭(zhēng)議[5]。有研究認(rèn)為，去骨瓣減壓術(shù)可實(shí)現(xiàn)顱內(nèi)檢驗(yàn)，降低外傷后顱高壓，延長(zhǎng)重癥監(jiān)護(hù)室的住院時(shí)間，但是對(duì)于預(yù)后的改善并無(wú)保證[6]。因此，對(duì)于重癥顱腦外傷患者，加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測(cè)及其預(yù)后評(píng)估，是改善患者預(yù)后的必然要求。

腦電雙頻指數(shù)是一種新型的電腦信號(hào)分析法，通過(guò)對(duì)電腦圖功率和頻率經(jīng)雙頻分析后得出混合信息，擬合成一個(gè)數(shù)字，用0～100分表示，對(duì)鎮(zhèn)靜深度和大腦清醒度進(jìn)行反應(yīng)[7]。研究表明，腦電雙頻指數(shù)應(yīng)用在顱腦外傷患者的術(shù)后監(jiān)測(cè)中，可實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，誤差較小，對(duì)患者無(wú)創(chuàng)傷，有利于對(duì)神志狀態(tài)的監(jiān)測(cè)和判斷。另有研究認(rèn)為，腦電雙頻指數(shù)可連續(xù)準(zhǔn)確地反映大腦皮層功能狀況和皮層下的活動(dòng)強(qiáng)弱，是評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、鎮(zhèn)靜程度最為敏感，也是最為準(zhǔn)確的客觀(guān)指標(biāo)[8]。目前，臨床對(duì)于重型顱腦外傷患者預(yù)后的評(píng)估，由于沒(méi)有較好的預(yù)后評(píng)估指標(biāo)，導(dǎo)致術(shù)后3d患者的預(yù)后監(jiān)測(cè)存在一定的難度。GCS是評(píng)價(jià)重型顱腦外傷患者昏迷狀態(tài)的常見(jiàn)指標(biāo)，但多數(shù)是基于患者的臨床表現(xiàn)，因而也存在一定的局限，比如對(duì)兩側(cè)肢體刺痛反應(yīng)不一樣會(huì)對(duì)評(píng)估的效果產(chǎn)生影響，又比如全麻后患者的意識(shí)狀態(tài)會(huì)受到一定影響但其無(wú)法排除。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是重型顱腦外傷患者術(shù)后監(jiān)測(cè)不可缺少的一項(xiàng)內(nèi)容，但大量臨床研究表明單有顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)并不夠，因?yàn)楸O(jiān)測(cè)本身無(wú)法改變預(yù)后。因此，建立在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合其他監(jiān)測(cè)手段意義重大。本研究嘗試將腦電雙頻指數(shù)與顱內(nèi)壓聯(lián)合監(jiān)測(cè)應(yīng)用于重型顱腦外傷患者中，取得了理想的效果。研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組腦電雙頻指數(shù)水平高于對(duì)照組，顱內(nèi)壓水平低于對(duì)照組，21d平均生存時(shí)間和生存率均高于對(duì)照組(P<0.05)，充分說(shuō)明了腦電雙頻指數(shù)聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的價(jià)值。進(jìn)一步對(duì)腦電雙頻指數(shù)、顱內(nèi)壓水平與GCS評(píng)分的相關(guān)性進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，重型顱腦外傷患者術(shù)后腦電雙頻指數(shù)與GCS評(píng)分呈正相關(guān)，顱內(nèi)壓水平與GCS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，而這也為臨床重型顱腦外傷手術(shù)預(yù)后的改善提供了較高的指導(dǎo)價(jià)值。

綜上所述，重型顱腦外傷患者術(shù)后意識(shí)評(píng)測(cè)和短期預(yù)后的評(píng)估中，采用腦電雙頻指數(shù)聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，具有較高的應(yīng)用及推廣價(jià)值。