劉彥超

河南省鶴壁市人民醫(yī)院麻醉科 458030

目前臨床上行宮腔鏡手術(shù)中多采用依托咪酯與丙泊酚等麻醉藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，兩種麻醉藥物均有蘇醒快、起效快等特點(diǎn)，但通過進(jìn)一步臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，丙泊酚會導(dǎo)致宮腔鏡手術(shù)患者在術(shù)中出現(xiàn)呼吸功能衰退及血壓下降等不良事件[1]，因此如何應(yīng)用麻醉藥物減少宮腔鏡手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)在臨床具有重要意義。本文對宮腔鏡手術(shù)患者采用依托咪酯復(fù)合丙泊酚，旨在分析臨床有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年11月—2017年11月我院105例行宮腔鏡手術(shù)的患者，所有患者均在美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級之間，均符合手術(shù)指征，經(jīng)過醫(yī)院倫理管理委員會批準(zhǔn)，家屬簽署知情同意書。排除對麻醉藥物過敏及禁忌證、意識不清等患者。經(jīng)隨機(jī)抽簽法將患者分為丙泊酚組及復(fù)合組，其中丙泊酚組52例，年齡27～62(44.78±6.21)歲；ASAⅠ級32例，Ⅱ級20例。復(fù)合組53例，年齡26～64(45.66±5.87)歲；ASAⅠ級33例，Ⅱ級20例。兩組患者一般資料對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 所有患者在術(shù)前開放靜脈通道，肌肉注射苯巴比妥100mg及阿托品0.5mg，并連接心電監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測血壓、呼吸頻率。在麻醉前予面罩吸氧2L/min，兩組患者通過靜脈注射2μg/kg的枸櫞酸芬太尼，經(jīng)過3min后丙泊酚組通過速率為300ml/h的速率泵將1.5～2.5mg/kg的丙泊酚注入，意識消失后以恒速泵注入4～8mg/(kg·h)丙泊酚進(jìn)行麻醉維持；復(fù)合組同樣以300ml/h的速率泵將0.15mg/kg的依托咪酯注入，后以相同速率注入0.5～1.0mg/kg的丙泊酚，意識消失后，以恒速泵將丙泊酚4～8mg/(kg·h)注入患者體內(nèi)麻醉維持。若患者在術(shù)中出現(xiàn)體動現(xiàn)象，則追加依托咪酯3～6mg或丙泊酚25～40mg。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組患者手術(shù)前(T1)、意識消失時(shí)(T2)、宮頸擴(kuò)張時(shí)(T3)、意識清醒時(shí)(T4)的平均動脈壓(MAP)及呼吸頻率(RR)的水平變化。(2)對比兩組患者誘導(dǎo)注射痛、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。當(dāng)呼吸停頓15s以上或呼吸頻率小于8次/min則為呼吸抑制。

2 結(jié)果

2.1 各時(shí)間段MAP水平變化對比 兩組在T2、T3時(shí)段的MAP水平均低于T1，丙泊酚組T4時(shí)段MAP水平低于T1，復(fù)合組T2、T3時(shí)段的MAP水平均高于丙泊酚同時(shí)段，且復(fù)合組T4時(shí)段高于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組T1時(shí)段對比無意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者各時(shí)段MAP水平比較

注：組內(nèi)比較，●P<0.05；與丙泊酚組對比，▲P<0.05。1mmHg=0.133kPa。

2.2 各時(shí)間段RR水平變化對比 兩組患者T2、T3時(shí)段的RR水平均低于T1，T2時(shí)段復(fù)合組RR水平高于丙泊酚組，兩組對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，復(fù)合組在T3、T4時(shí)段與丙泊酚對比無意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者各時(shí)段RR水平比較次/min)

注：組內(nèi)對比，*P<0.05；組間對比，◎P<0.05。

2.3 不良反應(yīng)對比 復(fù)合組的誘導(dǎo)注射痛及呼吸抑制發(fā)生率低于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)比較[n(%)]

注：與丙泊酚組比較，①P<0.05。

3 討論

宮腔鏡手術(shù)目前在臨床已成為較為先進(jìn)的微創(chuàng)外科手術(shù)，在術(shù)中臨床多采用丙泊酚及依托咪酯進(jìn)行麻醉，兩種麻醉藥物的麻醉機(jī)制尚不明確，但兩者在術(shù)中具有作用時(shí)間快、患者蘇醒迅速等優(yōu)點(diǎn)。有研究指出[2]，丙泊酚對患者傷害較大，在術(shù)后易對患者呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，而依托咪酯會增加患者肌肉痙攣的可能性。故為宮腔鏡手術(shù)患者尋找安全、有效、不良反應(yīng)少的麻醉方法是麻醉醫(yī)師亟須解決的問題之一。

資料顯示[3]，丙泊酚與依托咪酯等麻醉藥物在術(shù)中均會影響患者的心血管系統(tǒng)。本文分別采用丙泊酚麻醉與丙泊酚復(fù)合依托咪酯麻醉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在T2、T3時(shí)段，兩組的MAP水平均低于T1，充分驗(yàn)證了麻醉藥物對心血管系統(tǒng)的影響；另外研究中發(fā)現(xiàn)，T2、T3時(shí)段復(fù)合組的MAP水平高于同時(shí)段丙泊酚組，且T4時(shí)段復(fù)合組MAP水平高于丙泊酚組，其機(jī)制是復(fù)合組中依托咪酯并無抑制機(jī)體的交感神經(jīng)活性，因此對患者的血流動力學(xué)影響較小，另外，依托咪酯在術(shù)中具有擴(kuò)張血管的作用，穩(wěn)定血流量，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，且對丙泊酚的作用有一定的代償，因此更利于穩(wěn)定心血管系統(tǒng)。對比兩組不同時(shí)段RR水平發(fā)現(xiàn)，兩組在T2、T3時(shí)段的RR水平均低于T1，而T2時(shí)期復(fù)合組RR水平高于丙泊酚組。戴珩等人研究發(fā)現(xiàn)[4]，采用依托咪酯誘導(dǎo)后，患者的潮氣量并無太大變化，但會增加患者的呼吸頻率，能夠保證患者麻醉過程中的自主呼吸；而丙泊酚能夠明顯抑制患者的呼吸功能。在本文中，丙泊酚組采用丙泊酚后會降低其潮氣量，因此其RR的水平會大幅降低。但在T3、T4時(shí)段兩組的RR水平并無意義，這可能是隨著手術(shù)時(shí)間的增加，對患者所產(chǎn)生的影響已固定，因而對患者的影響不大。

麻醉藥物極容易使患者產(chǎn)生各種不良反應(yīng)，其中注射痛是最常見的一種，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[5-6]，注射痛的發(fā)生率在60%左右，多由丙泊酚所引起。本文中，復(fù)合組的誘導(dǎo)注射痛發(fā)生率低于丙泊酚組，表明丙泊酚在注射過程中對局部血管的刺激較大，另外游離的丙泊酚可以直接刺激神經(jīng)末梢及疼痛受體細(xì)胞，進(jìn)而使患者產(chǎn)生疼痛，但本結(jié)果的誘導(dǎo)注射痛發(fā)生率較低，與文獻(xiàn)不一致，可能是在術(shù)前患者注射枸櫞酸芬太尼起到了一定的鎮(zhèn)痛作用。復(fù)合組的呼吸抑制發(fā)生率低于丙泊酚組，是由于丙泊酚對患者的呼吸系統(tǒng)起到了抑制作用，而復(fù)合組中依托咪酯會誘導(dǎo)患者的呼吸功能呈正相關(guān)，進(jìn)而減少呼吸抑制發(fā)生率。

綜上，宮腔鏡手術(shù)中采用依托咪酯復(fù)合丙泊酚進(jìn)行麻醉對患者的血壓及呼吸影響較小，且術(shù)后不良反應(yīng)較少，值得臨床進(jìn)一步研究應(yīng)用。