葛 新 宋麗波

黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院骨外一科 154002

跟骨骨折為足部骨折中發(fā)生率較高的類型，在足部骨折中占比為60%～75%[1]，在全身骨折中占比2%左右。調查發(fā)現(xiàn)，跟骨骨折中，75%的患者屬于關節(jié)內骨折，可見跟骨關節(jié)內骨折的發(fā)生率之高[2]。目前，對于跟骨關節(jié)內骨折的治療方法還未形成統(tǒng)一認知，其中非手術療法可導致患者長期疼痛，有造成殘疾的風險，且患者常會殘留步態(tài)異?；蚧蔚韧庥^上的缺陷[3]；鋼板內固定為此類骨折標準治療方法，而對于骨移植在跟骨關節(jié)內骨折治療中是否必要，目前還存有疑問[4]。為了解同種異體骨移植對此類患者的治療價值，筆者選取在我院采取不同方法治療的68例跟骨關節(jié)內骨折患者，展開分組分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我科2015年1月—2018年7月收治的68例跟骨關節(jié)內骨折患者，均為單邊跟骨骨折，Sanders分型為Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型，患者臨床資料完整，可隨訪，且同意自身資料用于臨床研究。根據(jù)治療方法分組：對照組32例，男19例，女13例，年齡20～56歲，平均年齡(32.65±4.37)歲；觀察組36例，男21例，女15例，年齡21～55歲，平均年齡(32.58±4.41)歲；兩組患者基本資料無顯著差異(P>0.05)，可對比。

1.2 方法 對照組以常規(guī)方法實施切開復位跟骨接骨板治療。觀察組實施切開復位同種異體骨移植結合跟骨接骨板內固定治療：在跟骨外側做L型切口，順足背、足底切開皮膚交界位置切開，和骨外側壁緊貼，在骨膜下實施剝離。于腓骨長短肌腱鞘深面，向上翻起整塊皮瓣，促使距下關節(jié)、跟骰關節(jié)成分顯露。以剝離器實施鈍性分離，促使塌陷關節(jié)面、骨折塊顯露，將骨折塊撬起，對位處理關節(jié)面骨折塊，使得關節(jié)面恢復平整。于牽引下行直視復位，在跟骨高度、寬度及長度復位后，于X線透視作用中實施骨軸位穿刺。先在跟腱止點位置將2根克氏針鉆入，用1根針撬起關節(jié)面，促使距下關節(jié)面恢復平整，同時恢復Bohler’s角，另1根針鉆至遠端骨折塊內，實施固定處理，另外取1根克氏針，貫穿固定，促使關節(jié)面、Bohler’s角恢復，翻起跟骨外側的皮質骨塊，利用同種異體骨植入空隙中，充填并壓實，復位外側皮質骨。完成骨移植后，于跟骨骨折處放置骨板，固定骨折部位。手術過程中注意嚴格遵行手術標準實施，對手術流程予以規(guī)范，術畢對切口嚴格消毒。兩組術后抗感染、并發(fā)癥預防、康復鍛煉等措施相同。

1.3 觀察指標 (1)統(tǒng)計兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，統(tǒng)計患者住院時間。(2)在術后1年時，以美國足踝骨科協(xié)會制定的標準(AOFAS)Ankle-Hindfoot量表[5]，評估患者預后情況，評分越高說明預后越理想。(3)術后隨訪1年，統(tǒng)計兩組患者完全負重時間，測定患者術后1年患者Bohler’s角與Gissane’s角變化情況。

2 結果

2.1 術后并發(fā)癥情況及住院時間 兩組術后并發(fā)癥情況比較顯示，觀察組傷口愈合延遲、創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生率均明顯低于對照組(P<0.05)，兩組距下關節(jié)融合、表皮壞死發(fā)生率組間差異不顯著(P>0.05)。見表1。兩組患者的住院時間為：對照組(15.68±3.41)d，觀察組(20.26±2.85)d，觀察組明顯長于對照組(t=6.031，P=0.000)。

表1 兩組術后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

2.2 完全負重時間及術后1年預后情況評分 兩組完全負重時間、術后1年AOFAS評分為：對照組(5.45±1.18)個月、(76.32±4.58)分，觀察組(3.81±0.67)個月、(83.36±5.97)分，組間比較，觀察組完全負重時間明顯短于對照組(t=7.147，P=0.000)，術后1年AOFAS評分明顯高于對照組(t=5.404，P=0.000)。

2.3 術后當日、術后1年Bohler’s角與Gissane’s角變化情況 術后當日比較，對照組與觀察組的Bohler’s角與Gissane’s角組間差異不顯著(P>0.05)；術后1年，兩組Bohler’s角與Gissane’s角均有所丟失，而觀察組Bohler’s角與Gissane’s角明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

3 討論

表2 兩組不同時間Bohler’s角與Gissane’s角測定結果比較

跟骨骨折在各年齡段均可發(fā)生，尤以青壯年男性發(fā)生率最高，其受傷機制最主要的是自高空墜落引發(fā)。跟骨關節(jié)內骨折治療方法目前還存在爭議，尤其是對于是否應該實施骨移植，不同研究人員有不同看法。贊同骨移植的研究者認為，為患者實施骨移植，可刺激骨折盡早愈合，能夠縮短早期負重時間，降低創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生風險，使得機械強度增強，可有效預防后期關節(jié)塌陷[6]。反對者提出，跟骨骨折患者在實施內固定治療后，4～8周可看到跟骨處形成早期豐富的骨痂，內固定已經(jīng)可以為關節(jié)面提供充分支撐，沒必要實施骨移植，且同種異體骨移植還可能導致排異反應、感染發(fā)生風險增加，致使出血量增大[7]。

目前，用術中骨移植來對跟骨壓縮空腔予以填充，近年來在各醫(yī)院中逐漸得到應用，有些學者已經(jīng)主張將植骨作為跟骨骨折治療的常規(guī)手術操作，而有些并不愿應用這一方法。為了解同種異體骨移植對跟骨關節(jié)內骨折的應用價值，本文選取實施骨移植和未實施骨移植的跟骨關節(jié)內骨折患者，對兩組患者的治療結果進行分析。本文結果顯示，觀察組患者完全負重時間明顯短于對照組，術后1年AOFAS評分明顯高于對照組(P<0.05)，這說明切開復位同種異體骨移植結合跟骨接骨板內固定治療能夠加快患者的術后康復速度，使得患者足踝功能得到更理想的改善。術后1年，觀察組Bohler’s角與Gissane’s角明顯高于對照組(P<0.05)，這一結果說明切開復位同種異體骨移植結合跟骨接骨板內固定治療可減少Bohler’s角與Gissane’s角的丟失程度，這對于預防關節(jié)面塌陷方面有明顯作用。跟骨SandersⅣ型骨折患者因骨折粉碎，最易出現(xiàn)關節(jié)面塌陷[8]，在經(jīng)手術抬起跟骨距下關節(jié)面之后，常會遺留一定空間，致使患者術后發(fā)生距下關節(jié)面復位后再移位風險增加。術中植骨可對跟骨外翻予以糾正，并可為距下關節(jié)面提供重要的支撐作用，同時可發(fā)揮爬行替代效果，對骨愈合有促進作用，可預防繼發(fā)性跟骨塌陷。而單純的跟骨接骨板內固定無法為之提供穩(wěn)定、堅強的支撐力，因此螺釘退出、復位丟失的風險大幅增加[9]，可對手術效果造成影響。另外，觀察組傷口愈合延遲、創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生率均明顯低于對照組，這說明同種異體骨移植能夠促進骨折及傷口的愈合，且骨折康復情況更為理想，可減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。本文結果發(fā)現(xiàn)，觀察組住院時間明顯長于對照組，這可能是因為觀察組患者接受植骨后，出現(xiàn)排異反應有關，或是因為觀察組的手術給機體造成的創(chuàng)傷比對照組大有關。本次因收治患者數(shù)量所限，樣本量較小，且對患者的隨訪時間較短，后期可擴大樣本量，并展開更長時間的隨訪，了解同種異體骨移植對患者造成的遠期影響。

綜上所述，切開復位同種異體骨移植結合跟骨接骨板內固定治療跟骨關節(jié)內骨折預后理想，患者術后恢復快，且可避免后期Bohler’s角與Gissane’s角的過度丟失。