祖 丹 李欽亮 李士春

首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院 北京市石景山醫(yī)院骨科 100043

后入路腰椎融合術(shù)是治療腰椎管狹窄癥的金標準，但有創(chuàng)傷大、假關(guān)節(jié)形成、相鄰節(jié)段退變、脊柱后方復(fù)合體損傷等并發(fā)癥[1]，為減少融合術(shù)的并發(fā)癥，后路棘突間融合鋼板固定于病變棘突間隙可有效治療腰椎管狹窄癥。本文回顧性分析采用棘突間融合鋼板與腰椎椎體間融合固定治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥(L4/5)的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年10月—2018年11月收治的20例單節(jié)段退行性腰椎管狹窄癥(L4/5)患者為觀察對象，按照隨機數(shù)字表法分為棘突間融合鋼板組(BacFuse組)10例，腰椎融合組(PLIF組)10例。選擇標準：(1)年齡≥60歲；(2)臨床癥狀為單側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛伴或不伴腰痛患者，嚴格保守治療6個月以上；(3)均有腰椎核磁提示L4/5節(jié)段椎管狹窄。排除標準：(1)≥2節(jié)段腰椎管狹窄；(2)腰椎不穩(wěn)；腰椎滑脫；(3)凝血異常、嚴重心肺功能不全不能耐受手術(shù)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 BacFuse組：全麻，俯臥位，C型臂透視下確定手術(shù)節(jié)段(L4/5)。暴露手術(shù)節(jié)段上下棘突及兩側(cè)的椎板，開孔器逐步擴張棘間韌帶，確定合適型號的Bacfuse。咬除椎管后方黃韌帶，顯露硬脊膜；咬除上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分，擴張側(cè)隱窩，暴露神經(jīng)根。用把持器以及套筒將BacFuse(放入自體骨)置入棘突根部，使用加壓鉗頭尾交替加壓鋼板，固定于棘突，最后擰緊螺帽固定。C臂再次透視BacFuse置入位置。

PLIF組：全麻，俯臥位，C型臂透視下確定手術(shù)節(jié)段(L4/5)。棘突兩側(cè)骨膜下剝離椎旁肌，顯露椎板及關(guān)節(jié)突，L4、L5椎體植入椎弓根螺釘，去除雙側(cè)部分椎板、黃韌帶及關(guān)節(jié)突，松解神經(jīng)根，摘除髓核組織，刮除上下軟骨終板。植入合適的椎間融合器(放入自體骨)，上棒，適當(dāng)加壓，鎖緊螺帽，C臂再次透視內(nèi)固定置入位置。

1.3 評價指標

1.3.1 圍手術(shù)期指標：對比兩組住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量等情況。

1.3.2 臨床療效指標：應(yīng)用VAS(視覺模擬評分)、ODI(功能障礙指數(shù))對患者術(shù)前、術(shù)后6個月的恢復(fù)情況進行評估。其中應(yīng)用VAS評分評估患者術(shù)后疼痛情況，分值越高，疼痛越嚴重；應(yīng)用ODI指數(shù)評估患者行走能力、軀體功能等整體生活質(zhì)量，分值越高，整體生活質(zhì)量越差。

1.3.3 手術(shù)并發(fā)癥指標：觀察術(shù)后傷口感染、術(shù)后癥狀殘留等情況。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標 與PLIF組比較， BacFuse組的住院時間、手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量更少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標比較

2.2 臨床療效指標 兩組術(shù)前VAS、ODI評分均相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后6個月VAS、ODI評分均較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后6個月VAS、ODI評分比較分)

2.3 手術(shù)并發(fā)癥指標 BacFuse組術(shù)中1例(10%)硬膜破裂，硬脊膜補片及明膠海綿填塞后術(shù)后未發(fā)現(xiàn)腦脊液漏；出現(xiàn)1例(10%)下肢痛覺過敏，給予甘露醇、地塞米松、營養(yǎng)神經(jīng)藥物對癥治療后1周癥狀緩解。PLIF組術(shù)后1例(10%)下肢癥狀未完全緩解，給予藥物、理療等保守治療后1個月緩解；出現(xiàn)1例(10%)傷口淺層感染，行局部清創(chuàng)加用抗生素后治愈。兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率均為20%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

退變性腰椎管狹窄癥由于椎間盤突出、黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)內(nèi)聚等原因造成椎管容積減小從而導(dǎo)致神經(jīng)源性間歇性跛行為主的臨床表現(xiàn)[2]，棘突間融合鋼板(BacFuse)的設(shè)計理念基于腰椎管狹窄的病理原因，將BacFuse植入棘突間隙，有效撐開椎間隙，使突出的椎間隙回縮達到間接減壓；手術(shù)不僅可以有效地去除肥厚黃韌帶等軟組織結(jié)構(gòu)，也可去除內(nèi)聚的上關(guān)節(jié)突等骨性結(jié)構(gòu)，從而達到直接減壓。BacFuse手術(shù)操作簡單，剝離脊柱后方結(jié)構(gòu)少，僅僅顯露棘突根部及兩側(cè)部分椎板結(jié)構(gòu)，手術(shù)減壓范圍小，直接減壓僅僅咬除椎管后方部分增生的黃韌帶及內(nèi)聚的上關(guān)節(jié)突腹側(cè)部分，如單純椎間盤突出，亦可不進行直接減壓。本文結(jié)果顯示，BacFuse組圍手術(shù)期指標均較PLIF組明顯減少，這說明BacFuse手術(shù)操作簡單，僅僅去除壓迫神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，屬于微創(chuàng)手術(shù)。因此，BacFuse手術(shù)后下床時間均在24～48h，住院天數(shù)較PLIF組亦明顯減少，說明BacFuse手術(shù)術(shù)后恢復(fù)快能較早的恢復(fù)正常生活。在臨床療效方面，BacFuse組術(shù)后6個月的VAS、ODI評分與同時間點PLIF組基本相似，這說明BacFuse手術(shù)通過間接減壓及直接減壓能達到與開放手術(shù)同樣的減壓效果。并發(fā)癥方面，BacFuse組有1例術(shù)中出現(xiàn)硬膜破裂，行術(shù)中修補后術(shù)后未發(fā)現(xiàn)明顯腦脊液漏表現(xiàn)，說明此手術(shù)是安全的。而PLIF手術(shù)由于創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、出血量多，感染風(fēng)險增加，術(shù)后有1例患者切口淺層感染，而BacFuse組無感染患者。兩組患者術(shù)后均有1例患者出現(xiàn)神經(jīng)水腫表現(xiàn)，給予藥物、理療等治療后癥狀均緩解，這說明兩組在手術(shù)并發(fā)癥方面無明顯差異。而且，有文獻報道BacFuse手術(shù)能有效降低開放手術(shù)的術(shù)中因內(nèi)固定相關(guān)的并發(fā)癥[3]。目前，相關(guān)研究顯示BacFuse在治療腰椎間盤突出癥、退行性滑脫癥方面有著較開放手術(shù)更多的優(yōu)勢[4-5]，本文亦表明在治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥(L4/5)是一種好的手術(shù)方式，但本組病例較少，隨訪時間不長，還需進一步研究BacFuse手術(shù)的遠期臨床療效。