程 剛 熊 軍 余 鶴

湖北省黃岡市黃州區(qū)人民醫(yī)院 438000

輸尿管結(jié)石是臨床常見病，通常是發(fā)生于腎臟的結(jié)石在排出過程中，堵在輸尿管所致[1]。原發(fā)性輸尿管結(jié)石在臨床上發(fā)病率很低。輸尿管結(jié)石未及時處理可在停留的部位逐漸長大，甚至嵌頓于輸尿管內(nèi)，增加治療難度[2]。輸尿管結(jié)石可根據(jù)發(fā)生部位分為輸尿管上段、中段、下段結(jié)石。輸尿管上段嵌頓性結(jié)石因結(jié)石位置、嵌頓等原因治療難度較大。給予輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者手術(shù)治療時，若選擇開放性手術(shù)，則手術(shù)造成的傷害較大。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高和外科手術(shù)器械的發(fā)展，手術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的方法變得多樣化。目前臨床在治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石方面常用的手術(shù)包括腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)、微通道無管化經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)等。但哪種手術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石更為快速有效尚需進一步根據(jù)臨床實踐探討。本文對比微通道無管化經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)和輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的治療效果，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本觀察開展于2017年7月—2018年2月期間，納入對象為在我院治療的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者160例。納入標準：(1)影像學檢查確診患有輸尿管上段嵌頓性結(jié)石；(2)配合治療和隨訪；(3)對本研究知情；(4)可耐受手術(shù)。排除標準：(1)有微通道無管化經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)和輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)禁忌證；(2)心、腦、肝、腎重要器官嚴重疾??；(3)輸尿管解剖異常、先天畸形。A組80例，男59例，女21例，年齡33～66歲，平均年齡(49.28±11.33)歲，結(jié)石直徑0.8～3.1cm，平均直徑(2.03±0.52)cm，左側(cè)結(jié)石51例，右側(cè)結(jié)石29例，其中合并高血壓17例，合并糖尿病者9例，合并冠心病3例，合并尿路感染35例。B組80例，男60例，女20例，年齡31～69歲，平均年齡(49.33±11.62)歲，結(jié)石直徑0.7～2.9cm，平均直徑(2.06±0.51)cm，左側(cè)結(jié)石52例，右側(cè)結(jié)石28例，其中合并高血壓18例，合并糖尿病者8例，合并冠心病4例，合并尿路感染37例。兩組一般資料相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 術(shù)前準備：給予患者控制血壓、血糖的治療，確定患者可進行手術(shù)。給予尿路感染患者抗生素起到抗感染治療。給予影像學檢查，確定結(jié)石位置、狀態(tài)。A組給予微通道無管化經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療：全麻下手術(shù)。取截石位。經(jīng)尿道置入導絲，沿導絲置入輸尿管硬鏡。到達結(jié)石下方后置入氣壓彈道碎石桿，擊碎結(jié)石。上行至腎盂，置入導絲。將輸尿管導管沿導絲置入，建立腎積水。改為俯臥位。在B超導向下向目標腎盞穿刺，在腎集合系統(tǒng)留置導絲。擴張至經(jīng)皮腎通道。置入腎鏡，碎石。利用沖洗液沖洗和取石鉗鉗夾取出結(jié)石。留置雙J管。B組給予輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療：全麻下手術(shù)。取截石位。經(jīng)尿道置入導絲，沿導絲置入輸尿管硬鏡。到達結(jié)石下方后置入氣壓彈道碎石桿，擊碎結(jié)石。上行至腎盂，置入導絲。將輸尿管軟鏡鞘沿導絲置入。置入輸尿管軟鏡，將結(jié)石用鈥激光擊碎成粉末。留置雙J管。

1.3 觀察指標 記錄手術(shù)時間、導尿管留置時間、術(shù)后住院時間，根據(jù)術(shù)前術(shù)后血紅蛋白水平計算血紅蛋白降低幅度。觀察術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。在術(shù)后2周、術(shù)后1個月計算結(jié)石清除率。

2 結(jié)果

2.1 各項手術(shù)指標 A組在手術(shù)時間方面較B組短(P<0.05)，但在導尿管留置時間、術(shù)后住院時間方面較B組長(P<0.05)。兩組在血紅蛋白降低幅度方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組各項手術(shù)指標比較

注：*與A組相比，P<0.05。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石清除率 兩組手術(shù)并發(fā)癥有發(fā)熱和疼痛,且發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組在術(shù)后2周、術(shù)后1個月結(jié)石清除率較B組高(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石清除率比較[n(%)]

注：*與A組相比，P<0.05。

3 討論

輸尿管結(jié)石主要發(fā)生于中年男性，臨床癥狀表現(xiàn)為患處絞痛、血尿，經(jīng)過體力勞動后臨床癥狀可加重，長時間得不到良好治療的患者可并發(fā)梗阻、感染等[3-5]。結(jié)石停留在輸尿管上段同一位置>2個月，可導致輸尿管完全性梗阻的結(jié)石，即輸尿管上段嵌頓性結(jié)石。輸尿管上段嵌頓性結(jié)石長期嵌頓在輸尿管內(nèi)會導致輸尿管水腫，甚至被炎性息肉包裹，即使結(jié)石碎裂，也無法排出。輸尿管上段嵌頓性結(jié)石行靜脈腎盂造影時，造影劑可能無法越過結(jié)石[6]，為患者帶來痛苦，為治療增加難度。治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石采用保守療法和不會帶來創(chuàng)傷的體外碎石療法均無法獲得令人滿意的效果。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療器械的進步，臨床用人體自然通道治療疾病的技術(shù)及用小創(chuàng)口治療疾病的技術(shù)得到發(fā)展。輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡在治療輸尿管結(jié)石方面起到重要作用，創(chuàng)傷性小，安全性高。單純輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石可能導致結(jié)石上移，無法有效清除結(jié)石。輸尿管軟鏡是新型輸尿管鏡的一種，可以彎曲，治療時可進入腎盞，擊碎部分殘留結(jié)石。因此，臨床提倡在治療2.0cm的輸尿管上段結(jié)石時使用輸尿管軟鏡[7-8]。微通道無管化經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)經(jīng)皮腎通道碎石取石，對腎臟的損傷小，手術(shù)安全性高，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也低[9-10]。但輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石術(shù)中使用鈥激光碎石，很難將結(jié)石徹底擊碎成粉末，擊碎的結(jié)石顆?？蛇M入多個腎盞，不易一一清除結(jié)石，導致結(jié)石清除效果不盡如人意。微通道無管化經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，術(shù)中無需將結(jié)石擊碎成粉末，因此手術(shù)時間短，而且術(shù)中還能行超聲檢查結(jié)石是否取盡[11]，因此術(shù)后的結(jié)石清除率也比較高。本文結(jié)果顯示，A組在術(shù)后2周、術(shù)后1個月結(jié)石清除率較B組高(P<0.05)，充分證明以上觀點。

手術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石后，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也是促進患者康復的重要措施[12]。由于經(jīng)皮腎鏡需要在體表做切口，因此普遍認為微通道無管化經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石后并發(fā)癥發(fā)生率高，但本文結(jié)果顯示，兩組在術(shù)后發(fā)熱、疼痛發(fā)生率方面，P>0.05。這可能是因為積水后的腎皮質(zhì)薄、體積大，結(jié)石已在腎盞內(nèi)，此時穿刺腎盞的成功率高，且微通道雖然造成創(chuàng)傷，但切口比較小，且手術(shù)時間短。但在微通道無管化經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后要注意手術(shù)操作準確、小心，避免患者發(fā)生漏尿、腎周血腫、腎破裂。

綜上所述，輸尿管上段嵌頓性結(jié)石采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)術(shù)后恢復速度快，但微通道無管化經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的結(jié)石清除率較高。這說明在治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石方面兩種治療方法各有利弊。臨床醫(yī)生應根據(jù)患者具體健康情況和需求選擇手術(shù)方法，在患者因手術(shù)影響而抵觸手術(shù)時，應讓患者意識到延遲治療可導致腎積水、輸尿管梗阻等，應及時接受治療。在治療結(jié)束后，讓患者養(yǎng)成良好的生活習慣，預防病情復發(fā)，定期到醫(yī)院進行體檢，以便在病情復發(fā)時及時診斷和治療。