李小波

河南省溫縣人民醫(yī)院神經外科 454850

重度顱腦損傷是指暴力直接或間接作用于大腦，導致顱腦組織損傷，造成昏迷、肢體癱瘓、意識障礙、感覺障礙等癥狀，由于昏迷時間較長，病情發(fā)展迅速，并發(fā)癥較多，治療困難，致死、致殘率極高。標準大骨瓣減壓術是目前臨床治療重度顱腦損傷常用方案，其可以通過去除大骨瓣，有效降低顱內壓力，減少患者死亡及殘疾。然而術后造成巨大的顱骨缺損，不僅影響顱骨生理完整性，還可導致顱內壓失衡，且影響美觀。因此，行顱骨修補術對患者預后及美觀至關重要，然而臨床對行顱骨修補術的時間尚有爭議[1]，為此我院對81例標準大骨瓣減壓術后患者分別于早期和晚期實施顱骨修補術，旨在分析早、晚期實施顱骨修補術對患者神經功能及認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年3月—2018年3月我院81例行標準大骨瓣減壓術患者按修補時間不同分為兩組。納入標準：所有患者均符合重度顱腦損傷診斷標準[2]，且均在我院行標準大骨瓣減壓術，術后患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)。排除標準：昏迷不醒者、嚴重臟器功能不全者、精神系統(tǒng)疾病者等。對照組40例，男21例，女19例；年齡46～59(52.18±4.39)歲；瞳孔散大：單側27例，雙側7例，忽大忽小6例；致傷原因：高空墜落15例，交通事故17例，暴力擊打8例。觀察組41例，男23例，女18例；年齡44～60(51.89±4.84)歲；瞳孔散大：單側24例，雙側8例，忽大忽小9例；致傷原因：高空墜落17例，交通事故15例，暴力擊打9例。兩組患者基線資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均實施顱骨修補術，術前30min給予抗生素預防感染，全麻下氣管插管，在標準大骨瓣減壓術原手術區(qū)切開皮膚，沿顳部骨窗緣分離顳肌，分離至皮下帽狀腱膜下層，從腱膜下間隙于顳肌外游離皮瓣，剝離顳肌，顯露骨窗四周，剝離骨膜，徹底止血后，采用進口鈦網，選擇合適螺釘固定，懸吊鈦網，將顳肌縫合覆蓋鈦網，采用過氧化氫及生理鹽水反復沖洗創(chuàng)口，術后常規(guī)止血，放置頭皮引流管，術后10～12d拆線。

1.3 觀察指標 (1)兩組均于術前及術后1年采用格拉斯哥結局量表(GOS)[3]評估患者神經康復情況，采用卡氏功能狀態(tài)評分(KPS)評估患者認知功能恢復情況。(2)兩組均于術前及術后1年采用中國腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分量表(CSS)評估患者神經功能，采用簡易智能精神狀態(tài)量表(MMSE)評估患者認知功能。(3)記錄并對比兩組術后1年并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1 GOS、KPS、CSS及MMSE評分 術后1年觀察組GOS、KPS、MMSE評分高于對照組，CSS評分低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術前及術后1年GOS、KPS、CSS及MMSE評分對比分)

注：組內術前、術后1年對比，△P<0.05，與對照組術后1年對比，t=4.239 2，6.665 8，52.579，4.907 3，▲P<0.05。

2.2 并發(fā)癥 對照組術后1年發(fā)生顱骨缺損綜合征4例，腦室擴大與腦積水7例，新發(fā)癲癇1例，對照組并發(fā)癥發(fā)生率30.00%；觀察組術后1年發(fā)生腦室擴大與腦積水3例，并發(fā)癥發(fā)生率7.32%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=6.903 9，P<0.05)。

3 討論

標準大骨瓣減壓術后造成患者一定范圍的顱骨缺損，使腦組織失去顱骨支撐，導致腦組織移位，不僅影響顱骨的完整性，還可影響患者預后。因此及時實施顱骨修補術，對患者預后及功能恢復至關重要，但臨床對行顱骨修補術的時間尚有爭議。傳統(tǒng)顱骨修補術一般在術后3～6個月進行，存在傷口感染者則在術后6～12個月后進行，但近年臨床研究表明[4]術后3～6個月行顱骨修補術的觀念已有爭議，這是由于顱骨缺損時間延長會持續(xù)加重腦組織損傷，大的骨窗長時間暴露嚴重影響顱內壓生理平衡，直立時骨窗塌陷，平臥時骨窗隆起，或因大氣壓直接通過缺損區(qū)作用在腦組織上，久而久之則導致局部腦萎縮，出現腦水腫，加重腦廢損。

研究表明標準大骨瓣減壓術后1～3個月是神經功能恢復的最快時期，早期進行顱骨修補術是促進神經功能進一步恢復的先決條件[5]。顱骨缺損綜合征的發(fā)生與顱骨缺損的面積及缺損的時間長短成正比，重度顱腦損傷術后顱骨缺損面積較大，更容易引起顱骨缺損綜合征，適當縮短顱骨修補術的時間，可有效降低顱骨缺損綜合征的發(fā)病率[6]?，F代醫(yī)學研究表明[7]局部損傷修復過程分三個階段，即炎癥期、增生期和塑性期。膠原纖維合成主要在增生期，標準大骨瓣減壓術后1～3周迅速增加，使局部張力強度增加，維持至術后6～8周進入塑性期，雖然膠原蛋白有所下降，但局部張力強度不受影響。于膠原纖維合成增生的后期行顱骨修補術，可使皮、肌肉、骨瓣分離較為容易，且增生組織相對較厚，不易損及硬膜及大腦組織。從創(chuàng)傷代謝規(guī)律考慮，重度顱腦損傷后2～3周內患者多處于負氮平衡狀態(tài)，病情相對平穩(wěn)后逐漸進入正氮平衡狀態(tài)，經調養(yǎng)后患者一般情況逐漸好轉，對手術耐受性亦逐漸增加，利于修補術后的康復[8]。因此，綜合病理學及患者耐受等多方面因素考慮，在標準大骨瓣減壓術后1～3個月進行顱骨修補術更能利于改善患者預后。本文結果顯示觀察組GOS、KPS、MMSE評分高于對照組，CSS評分低于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明早期行顱骨修補術利于患者預后。

綜上所述，重度顱腦損傷患者行標準大骨瓣減壓術后，早期行顱骨修補術可有效促進患者神經功能恢復及認知功能恢復，利于患者預后，值得推薦。