★ 吳鐘標 鄧琤琤 謝強 黃冰林 ***（1.江西中醫(yī)藥大學 南昌 0004；2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 0006；.江西中醫(yī)藥大學嗓音言語聽力醫(yī)學研究所 南昌 0006）

江西的旴江流域，是“戲曲之鄉(xiāng)”“喉科搖籃”，我國最早的喉科醫(yī)生范叔清（元代）、著述最早的喉科醫(yī)籍專卷（元代《世醫(yī)得效方·卷第十七·口齒兼咽喉科》）、著述最早的喉科專著（明代《咽喉說》）及著名戲曲大家湯顯祖（明代）就誕生在旴江流域［1-4］。謝強教授為旴江醫(yī)學謝氏喉科流派第六代傳承人，開展咽喉嗓音醫(yī)學研究40余年，臨床擅長咽喉聲病的診療，現(xiàn)將其辨治聲疲之疑難病案作一探析。

聲疲，多發(fā)生職業(yè)用嗓者，如：演員、教師、播音員、銷售員、行政管理者等，或見于嗓音疲勞綜合征、喉肌弱癥、慢性喉炎、運動減弱性發(fā)聲障礙、創(chuàng)傷性喉炎等。罹患聲病后又仍頻頻用嗓，致使聲病遷延難愈。聲疲，表現(xiàn)為發(fā)聲不能持久、易倦、費力，發(fā)聲疲勞即疲乏音，發(fā)音時喉部常有疲倦不支感［6］。

《景岳全書·卷二十八·聲喑》云：“或以疲勞……為喑者”，說明了疲勞成疾導致氣不足，氣息不足以支持發(fā)聲，最終造成聲病。聲疲日久可導致聲暗，聲弱，聲啞等其他聲病，聲疲多由肺氣陰虛，無力鼓動聲門，導致發(fā)聲費力、音色暗淡、持久性差；聲疲日久，可出現(xiàn)肺脾氣虛，甚或肺腎氣衰［6-7］。

1 肺氣陰方虛案

1.1 病例資料 成某，女，40歲，演員。 2018年8月24日首診。患者因“發(fā)音疲乏5個月余”，多方治療無效。癥見：聲音疲乏，發(fā)音不能持久，發(fā)音費力，發(fā)聲易倦，清嗓頻多，咽干不適，夜寐盜汗，咳嗽氣短，易感冒，面色蒼白，五心煩熱，舌淡紅、少苔，脈細數(shù)無力。檢查：喉黏膜微紅，聲帶松弛無力，聲門閉合不全。診斷：聲疲（慢性單純性喉炎），證屬肺氣陰虧虛。治法：補肺益氣、養(yǎng)陰生津、養(yǎng)喉宏音。

治療：（1）針灸： 采取旴江明代李梴“上補下瀉”法，主穴選合谷、太淵，應穴選肺俞、開音2號。先針主穴合谷、太淵，平補平瀉，中途行針一次；再針應穴肺俞、開音2號，補法，以應答主穴，中途不行針。留針20分鐘。隔日1次。針刺期間，即感咽喉滋潤，聲音未開。（2）耳穴貼壓： 選肺、咽喉、神門、皮質(zhì)下、腎上腺等，用王不留行籽粘貼壓于穴上，隔日1次，雙耳交替。（3）中藥：人參須6 g、覆盆子12 g、五味子6 g、瓜蔞皮10 g、天門冬10 g、玉竹12 g、甘草6 g、西藏青果10 g、鳳凰衣10 g，每日1劑。

8月31日復診：患者聲音已亮。檢查：室?guī)П砻娴t，無明顯松弛，聲門閉合尚可?；颊咭蛞ネ獾匮莩?，故囑其內(nèi)服沙參麥冬湯半個月，以善其后。

1.2 討論 本案乃肺氣陰，虛弱所致聲疲。故治療以補益肺氣、養(yǎng)陰生津、潤喉宏音為主，針藥結合治之。

針灸選穴，主穴太淵屬手太陰肺經(jīng)，善利喉益音；合谷屬手陽明大腸經(jīng)， 善治頭面五官之疾，《素問·血氣形志篇》云“陽明常多氣多血”，故有助于氣陰又能清消虛火，且可利喉開音。應穴肺俞、開音2號，益氣宏音；開音2號為位于足陽明胃經(jīng)區(qū)域，能益氣助陰、壯氣宏音。耳穴貼壓選肺、神門，益氣養(yǎng)陰、調(diào)神利音；咽喉穴，消痰利喉、宏聲悅音。

中藥以人參須、覆盆子為君，補肺益氣、斂氣養(yǎng)陰，利喉開音。用玉竹、五味子、天門冬、瓜蔞皮、甘草為臣，生津、化痰、利喉、開音。配西藏青果、鳳凰衣為佐，助君臣之藥潤喉悅音。西藏青果又可作為引藥，引諸藥上達喉竅，利喉開音。

2 肺脾氣虛案

2.1 病例資料 徐某，男，35歲，男高音。2018年10月13日首診?；颊摺鞍l(fā)音乏力6月余”。癥見：發(fā)音疲乏，發(fā)聲無法持久，音聲不亮，語聲低怯，氣短乏力，動則自汗，面色萎黃，大便溏軟，舌淡紅，苔薄白，脈細弱。間接喉鏡檢查：喉黏膜色淡紅，聲帶松弛無力，閉合不全。診斷：聲疲（嗓音疲勞綜合征），證屬肺脾不足、陽氣虛弱。治法：補益肺脾，壯肌宏音。

治療：（1）針灸：采取旴江明代李梴“上補下瀉”法，主穴選足三里、合谷，應穴選肺俞、脾俞、開音2號。先針主穴足三里、合谷、平補平瀉，中途行針二次。再針應穴肺俞、脾俞、開音2號，補法，以應答主穴，中途不行針。留針20分鐘。隔日1次。針刺期間，即感咽喉舒暢，聲音未開。（2）耳穴貼壓： 選肺、脾、咽喉、神門， 用王不留行籽粘貼壓于穴上，隔日1次，雙耳交替。（3）中藥：紅參6 g、黃芪12 g、羊乳參12 g、白術12 g、茯苓12 g、炙甘草6 g、葛根12 g、橘絡3 g、訶子10 g。每日1劑。

10月20日復診：患者聲音已亮。檢查：聲帶略松弛，聲門閉合尚可。繼續(xù)針刺及耳穴貼壓治療，中藥守上方加覆盆子12 g，繼續(xù)治療3周，以善其后。

2.2 討論 本案乃肺脾虛弱、陽氣不足所致聲疲。肺脾主氣，故氣足則喉肌壯而聲宏。故以補益肺脾、壯肌宏音為主，針藥結合治之。

針灸選穴，主穴足三里、合谷屬手足陽明經(jīng)，“陽明常多氣多血”，能調(diào)理氣血、利喉益音。應穴肺俞、脾俞、開音2號，益氣宏音；開音2號位于足陽明胃經(jīng)區(qū)域，能益氣養(yǎng)血、壯氣宏音。耳穴貼壓選肺、脾、神門，益氣、調(diào)神、利音；咽喉穴，舒利咽喉、宏聲悅音。

中藥以四君子湯為君，補益陽氣，煦喉宏音。用黃芪、葛根、羊乳參為臣，益氣升陽，滋養(yǎng)聲戶。配橘絡、訶子為佐，舒利咽喉，宏聲悅音。

3 肺腎氣衰案

3.1 病例資料 陳某，女，40歲，女高音。2019年1月18日首診?；颊咭颉鞍l(fā)音乏力10個月余”，多方治療無效，來我院就診。癥見：發(fā)音疲乏無力，言語聲低，高音不能持久，低音無根，吐字無力，平素易感冒，疲勞加重，面色 白，氣短自汗，形寒神疲，腹脹滿，腰膝冷，夜尿頻，大便溏日數(shù)次，舌淡胖，舌邊有齒痕，脈沉遲。檢查：雙聲帶松弛，聲門閉合不全。診斷：聲疲（運動減弱性發(fā)聲障礙），證屬肺腎氣衰。治法：溫補肺腎，益氣宏聲。

治療：（1）針灸：采取旴江明代李梴“上補下瀉”法，主穴選足三里、合谷，應穴選肺俞、腎俞、開音2號。先針主穴足三里、合谷，平補平瀉，中途行針三次；再針應穴肺俞、腎俞、開音2號，補法，以應答主穴，中途不行針。留針20分鐘，隔日1次。針刺期間，即感咽喉舒暢，聲音未開。（2）耳穴貼壓：選肺、腎、咽喉、神門、內(nèi)分泌， 用王不留行籽粘貼壓于穴上，隔日1次，雙耳交替。（3）中藥：野山參3 g、肉蓯蓉12 g、制附子10 g、鹿角膠10 g、菟絲子15 g、升麻6 g、葛根15 g、訶子10 g、木蝴蝶6 g，每日1劑。訶子又可作為引藥，引諸藥上達喉竅，利喉開音。

1月26日復診， 患者聲音稍有力。檢查：聲帶緊張度增強，聲門閉合略有改善。繼續(xù)針刺及耳穴貼壓治療，中藥守上方加淫羊藿15 g、金櫻子15 g，治療三周。

2月18日復診， 患者聲音亮，諸癥悉除。檢查：聲帶緊張度好，聲門閉合尚可。停止上述治療，囑其內(nèi)服金匱腎氣丸6瓶，以善其后。

3.2 討論 本案乃肺腎氣衰所致聲疲?！度数S指方》云：“腎為聲音之根?！薄毒霸廊珪ぞ矶恕吩疲骸奥曈蓺獍l(fā)，肺病則氣奪，此氣為聲音之戶”故肺腎氣虛、元氣衰竭，則發(fā)音疲乏，無力，聲音無根。故治療以補益肺腎，益氣開音為主，針藥結合治之。

針灸選穴上， 主穴足三里，補益陽氣，升陽煦喉；合谷，舒利咽喉。應穴肺腎、腎俞、開音2號，補益肺腎、益氣宏音；開音2號位于足陽明胃經(jīng)區(qū)域，可補益氣血、煦喉宏音。耳穴貼壓，選肺、腎、溫補肺陽、腎陽、益氣宏音，咽喉穴利喉宏音。

中藥以野山參、肉蓯蓉、鹿角膠、菟絲子為君，溫補原陽，益氣開音，煦喉宏音。用升麻、葛根為臣，益氣升陽，開竅利音。配木蝴蝶、訶子利喉開音。木蝴蝶又可作為引藥，引諸藥上達喉竅，利喉開音。