徐江，郭團茂

(咸陽市中心醫(yī)院 1.急診醫(yī)學科，2.脊柱外科，陜西咸陽 712000)

對于多節(jié)段退行性腰椎管狹窄癥(degenerative lumbar stenosis，DLS)而言，針對責任節(jié)段予以精準、微創(chuàng)的PTED減壓手術(shù)，符合“精準外科”理念[1]，有利于老年患者早期康復。但部分患者由于病變節(jié)段多，且癥狀重而體征較少，在術(shù)前確定責任節(jié)段和手術(shù)減壓范圍方面，均有較大難度。筆者自2014年7月-2017年1月，對41例多節(jié)段DLS患者予以選擇性神經(jīng)根阻滯技術(shù)進行責任節(jié)段的診斷定位，而后予以PTED手術(shù)，取得了滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

41例中，男27例，女14例，年齡57-76歲，平均68.5歲；病程1-7年，平均3.1年。41例均有下肢間歇性跛行反復發(fā)作，30例伴有長期腰痛和下肢痛且逐漸加重，其中單側(cè)31例，雙側(cè)10例。術(shù)前X線及CT、MRI檢查提示，雙節(jié)段退變11例，三節(jié)段23例，四節(jié)段7例；上述患者均經(jīng)詳細查體、結(jié)合影像學檢查，難以明確責任節(jié)段，遂行選擇性神經(jīng)根阻滯技術(shù)予以診斷。

1.2 神經(jīng)根阻滯技術(shù)

操作前，依據(jù)患者查體和影像學資料，確定可疑的椎間隙和受累神經(jīng)根，并制定如下穿刺計劃：①首先阻滯最可疑的責任節(jié)段，若癥狀緩解>50%，則可確定；若緩解<50%，則再次選擇其他節(jié)段進行阻滯，直至明確。②若有2個以上可疑的責任節(jié)段，無法確定先后順序，則以“低節(jié)段為先、高節(jié)段為后”的順序施行阻滯術(shù)。

患者取俯臥位，保持腰椎前屈、胸腰兩側(cè)墊枕以增加椎間孔間隙。進行病變節(jié)段的椎間孔和椎間隙體表定位，1%利多卡因局部麻醉，將穿刺針與冠狀位呈25-30°角、軸位與椎間隙呈5-15°角進行穿刺。在C臂機透視引導下，將穿刺針經(jīng)皮刺入椎間孔外緣上1/3處，抵達神經(jīng)根并注意遠離椎管。予以1-2 ml的碘普羅胺造影劑行出口根造影定位，待顯影清晰、造影劑未進入椎管后，注入0.25%的羅哌卡因1-2 ml，透視可見造影劑有稀釋、神經(jīng)根有沖刷影等特征。阻滯完畢后，囑患者行走并觀察其癥狀緩解情況，若緩解率在50%以上則可明確責任間隙；若緩解不佳，則擇期再次予以其他節(jié)段的神經(jīng)根阻滯，直至明確受累節(jié)段為止?；颊咦铚戤吅螅话阍?-6 h后癥狀恢復。

對于責任間隙已明確者，予以常規(guī)PTED手術(shù)行微創(chuàng)減壓治療，暫不贅述。

1.3 療效評價

術(shù)前、術(shù)后3 d和隨訪12個月時，進行以下指標評價：(1)疼痛：采用VAS評分，共0-10分，分數(shù)越高則表示疼痛越劇烈。(2)療效：采用改良的MacNab標準[2]，優(yōu)：患者癥狀完全消失，已回到正常工作和生活；良：患者仍有輕微的腰痛、下肢痛癥狀，但可堅持正常的生活和工作；可：患者癥狀有所減輕，但仍有活動受限，其正常工作和生活受到影響；差：其治療后無明顯改善，甚至癥狀加重；優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4 數(shù)據(jù)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進行處理，手術(shù)前后的VAS評分采用配對樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 責任節(jié)段定位情況

41例患者均未發(fā)生神經(jīng)根損傷；其中31例經(jīng)單次阻滯、另7例經(jīng)2次阻滯后確認“責任間隙”：L3-4節(jié)段5例，L4-522例，L5-S111例。上述38例已確定責任節(jié)段的多節(jié)段DLS患者，均接受PTED手術(shù)。另有3例經(jīng)多次阻滯后，癥狀減輕均在50%以下，無法確定手術(shù)平面神經(jīng)根，遂放棄手術(shù)治療。

2.2 PTED手術(shù)療效

38例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間為61-98 min，平均73.5 min；其中1例術(shù)后出現(xiàn)L4神經(jīng)根損傷，予以口服甲鈷胺治療1個月后好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪12個月以上，無失訪者。術(shù)前VAS評分(7.6±1.3)分，術(shù)后3 d已降至(1.9±0.4)分，術(shù)后12個月(1.3±0.5)分，手術(shù)前后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后12個月時，依據(jù)改良MacNab標準進行療效評價：38例中，優(yōu)32例，良6例，總優(yōu)良率100%。

3 討論

近年來，隨著“精準外科”理念在臨床的推行，以“最小的創(chuàng)傷取得最佳療效”是脊柱外科的努力方向[3]。對于多節(jié)段DLS患者而言，若盲目地參照影像學所示的“狹窄”結(jié)果，針對所有狹窄節(jié)段均予以手術(shù)減壓，無疑增加了手術(shù)難度和創(chuàng)傷性，甚至影響腰椎穩(wěn)定性。對于癥狀重而體征少、病變節(jié)段多的DLS患者，予以術(shù)前責任節(jié)段的定位診斷尤為必要。

神經(jīng)根阻滯技術(shù)兼具診斷和治療的作用，其中以治療為目的的神經(jīng)根阻滯術(shù)在神經(jīng)根性痛中應(yīng)用廣泛[4]，但其療效存在爭議，目前認為短期療效較好，尚不能避免手術(shù)[5]。而選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)應(yīng)用于診斷目的，首見于1971年MacNab的臨床報道，其通過X線引導下對神經(jīng)根走行情況予以造影，并注射利多卡因進行阻滯麻醉，使之與椎旁阻滯相區(qū)別，成為一種獨立的診斷方法。國內(nèi)段小鋒等[6]對71例術(shù)前不能準確定位的多節(jié)段腰椎退行性疾病予以選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)明確責任間隙，術(shù)后優(yōu)良率達到92.9%。但目前，關(guān)于該技術(shù)在PTED手術(shù)治療多節(jié)段DLS的術(shù)前診斷應(yīng)用，尚少見報道。

本研究中，對擬行PTED手術(shù)的41例多節(jié)段DLS患者均予以術(shù)前選擇性神經(jīng)根阻滯進行定位診斷，最終有3例經(jīng)多次阻滯均未確定責任節(jié)段，遂放棄手術(shù)；另31例經(jīng)單次阻滯、7例經(jīng)2次阻滯后確認“責任間隙”，經(jīng)PTED手術(shù)后，VAS評分均獲得顯著降低(P<0.05)，且優(yōu)良率達到了100%，確保了PTED手術(shù)的良好預后。但神經(jīng)根阻滯技術(shù)并不適用于所有的腰椎退行性病變患者，其適應(yīng)證有：①不典型腰腿痛患者；②其影像學表現(xiàn)與癥狀、體征不吻合；③經(jīng)MRI或肌電圖等檢查，結(jié)果不能確定者；④患者有神經(jīng)根分叉或聯(lián)合變異等患者。在實際操作中應(yīng)注意：①阻滯順序：術(shù)前應(yīng)結(jié)合體格檢查、影像學檢查確定最可疑的節(jié)段進行阻滯；若存在多個可疑節(jié)段，且不能確定先后順序，則應(yīng)以低節(jié)段向高節(jié)段注射為宜。若反之，在上位神經(jīng)根阻滯時，可能同時對下位行走神經(jīng)根也產(chǎn)生阻滯效果，從而造成偏差。②該技術(shù)操作需要術(shù)者具備一定的經(jīng)驗，要準確判斷神經(jīng)根管出口位置，盡量避免對行走根和出口根同時顯影，以免影響責任神經(jīng)根的準確判斷。③用于診斷的阻滯藥物應(yīng)盡可能減少，單獨作用于神經(jīng)根即可，若注入過多，藥物擴散到硬膜外間隙，甚至可導致硬膜外與神經(jīng)根同時阻滯，增加了定位難度。