朱雪艷

（北京體育大學(xué) 北京 100084）

前言

踝關(guān)節(jié)由脛骨下關(guān)節(jié)面、內(nèi)踝關(guān)節(jié)面和腓骨的外踝關(guān)節(jié)面構(gòu)成叉形的關(guān)節(jié)窩，距骨的上部和兩側(cè)的距骨滑車的關(guān)節(jié)頭構(gòu)成扭傷多發(fā)生在日常行走、跑步、跳躍、下樓梯、下坡，及田徑、籃球、足球等運(yùn)動(dòng)中。相對(duì)膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)周圍韌帶少而薄及特殊的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，發(fā)生損傷的幾率更大，一次扭傷后，二次扭傷的幾率增大并有可能演變成習(xí)慣性扭傷。行走或跑動(dòng)跳躍時(shí)，身體的重力及外在的負(fù)荷通過踝關(guān)節(jié)傳遞到足部，通過足弓的緩沖減少地面對(duì)身體的沖擊從而保護(hù)內(nèi)臟和大腦，對(duì)維護(hù)身體的平衡和保持軀體的姿勢(shì)有著不可取代的作用。扭傷后，消極的恢復(fù)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)周圍的肌肉力量大幅度下降，傷后持續(xù)相對(duì)靜止的狀態(tài)導(dǎo)致斷裂或撕裂的肌纖維發(fā)生黏連和纏繞，足部血液循環(huán)減慢，不利于扭傷部位的肌纖維的修復(fù)和再生。活動(dòng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)足部發(fā)力不足，感覺不穩(wěn)，運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)下降并產(chǎn)生害怕再次扭傷的心理。

踝關(guān)節(jié)周圍肌肉肌腱中分布有與運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)的本體感受器：肌梭和腱梭能夠感受肌肉的伸展和緊張程度并將這種由于運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生的刺激傳入中樞進(jìn)而調(diào)節(jié)軀體的姿態(tài)。踝關(guān)節(jié)發(fā)生扭傷時(shí)伴隨著肌纖維的撕裂，關(guān)節(jié)囊或韌帶中的本體感覺感受器損傷會(huì)影響肌肉的神經(jīng)控制，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶對(duì)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用減小即關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。本研究以實(shí)驗(yàn)前后的患者肌力和本體感覺的變化來綜合評(píng)價(jià)功能訓(xùn)練的作用。

1、研究目的

探究踝關(guān)節(jié)扭傷腫脹疼痛基本消失后施加功能性運(yùn)動(dòng)干預(yù)的效果。

2、實(shí)驗(yàn)對(duì)象和方法

2.1、實(shí)驗(yàn)對(duì)象

募集踝關(guān)節(jié)扭傷后3周的大學(xué)生數(shù)名進(jìn)行功能評(píng)定，選取患肢無明顯腫脹和疼痛的學(xué)生22名，排除4人，隨機(jī)分為兩組為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各9人，實(shí)驗(yàn)組每周3-5次功能訓(xùn)練，共10周，對(duì)照組不干預(yù)。

2.2、實(shí)驗(yàn)方法

訓(xùn)練前測(cè)量患者患肢肌力和本體感覺并檢驗(yàn)同質(zhì)性，訓(xùn)練十周后再對(duì)兩組進(jìn)行測(cè)試，收集整理數(shù)據(jù)，Spss19.0用于統(tǒng)計(jì)分析，兩成對(duì)組t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。結(jié)合運(yùn)動(dòng)處方的要求設(shè)計(jì)運(yùn)動(dòng)方案。

（1）實(shí)驗(yàn)儀器。

便捷式本體感覺測(cè)試儀、便攜式肌力測(cè)試儀、平衡盤、平衡碟、半圓球、彈力帶(規(guī)格 15cm×150cm)、跳繩、啞鈴（規(guī)格 5kg、10kg、15kg）、柔力球、跳繩5根、籃球一只、康復(fù)跳床、瑜伽墊。

（2）實(shí)驗(yàn)方案。

①踝關(guān)節(jié)的平衡及穩(wěn)定性的主要練習(xí)方法：

a.腳踩籃球轉(zhuǎn)踝：以右腳為例，將籃球放于身旁，用右腳踩在籃球上，通過踝關(guān)節(jié)的力量，將球移向左邊，再移向右邊，一側(cè)做到感覺有輕微的疲勞酸疼后換另一側(cè)進(jìn)行鍛煉，左右腳交替進(jìn)行，10-15mins后休息；

b.踝關(guān)節(jié)繞環(huán)運(yùn)動(dòng)：一腳支撐，另外一只腳腳尖觸地讓足做順時(shí)針和逆時(shí)針的踝繞環(huán)運(yùn)動(dòng)，做到有輕微酸脹換對(duì)側(cè)練習(xí)，10-15mins后休息，做4組，組間休息3分鐘，也可腳尖離地；

c.平衡盤、平衡碟練習(xí)：雙腳站立在平衡盤或者平衡碟上始終使平衡盤或者平衡碟平面保持跟地面水平至疲勞，以身體出汗，下肢乃至足部酸脹為參考體征，后期施加干預(yù)讓患者持續(xù)找到平衡位置，進(jìn)行4組10-15分鐘的練習(xí)，組間間歇3分鐘；

d.單腿站立至疲勞，后期施加外部干擾，以鍛煉踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；

e.半圓球練習(xí)：讓患者先雙站立在半球上維持一段時(shí)間，康復(fù)人員可與患者進(jìn)行柔力球 （先用輕質(zhì)量后加大柔力球重量或者輕重交替）拋接練習(xí)，患者要始終控制平衡直到感到疲勞。

②肌力主要練習(xí)方法：

a.跳繩練習(xí)：雙腳跳繩、單腳跳繩或雙搖跳繩皆可；

b.負(fù)重提踵：功能訓(xùn)練后期，肌力3級(jí)以上進(jìn)行。負(fù)重循序漸進(jìn)，以肩扛杠鈴，兩腳與肩同寬，腳跟抬起，至最高點(diǎn)稍停頓，再慢慢放下。訓(xùn)練中動(dòng)作宜平穩(wěn)，患者的最佳反應(yīng)為無痛范圍的最大用力；

c.木箱單腳提踵：功能訓(xùn)練后期，肌力3級(jí)以上進(jìn)行。以右腳為例，右手持啞鈴，站在木箱上（高度不超過膝蓋），左腳懸空，左手扶住墻壁，右腳腳跟向下垂，再用力向上，左右交替進(jìn)行；先測(cè)定重復(fù)10次的最大負(fù)荷為10RM。用該重量50%的強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，重復(fù)10次，間歇30秒；再以該重量的70%強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，重復(fù)10次，間歇30秒，再用該重量做至力竭。2-3周根據(jù)患者情況調(diào)整訓(xùn)練量。每周3-4次，持續(xù)3-5周。

d.彈力帶抗阻練習(xí)：主要是借助彈力帶練習(xí)踝關(guān)節(jié)肌力，踝關(guān)節(jié)做屈、伸動(dòng)作，將彈力帶繞過腳掌施加跟腳踝運(yùn)動(dòng)方向相反的力，鼓勵(lì)患者盡力對(duì)抗至力竭，外翻內(nèi)翻抗阻練習(xí)同上，四個(gè)方向交替進(jìn)行，組內(nèi)休息40s（可根據(jù)患者主觀感受疲勞情況調(diào)整）做完為一組，每次做3-5組，組間休息1-2mins健肢患肢交替進(jìn)行；

e.干預(yù)時(shí)間30-60分鐘，所有練習(xí)達(dá)到力竭為設(shè)定的靶強(qiáng)度。

（3）測(cè)試方法。

肌力：采用便攜式肌力測(cè)試儀。被測(cè)者取坐位，腳踝自然屈曲，以測(cè)試背屈方向的肌力為例，測(cè)試者將肌力測(cè)試儀放在被測(cè)試者足背，測(cè)試者要固定位置不變，被測(cè)試者腳踝做背屈運(yùn)動(dòng)，緩慢發(fā)力，測(cè)試者對(duì)抗用力保持測(cè)試儀位置不變，監(jiān)測(cè)儀器數(shù)字變化，取該方向最大肌力，重復(fù)測(cè)3次，取平均值。測(cè)跖屈、內(nèi)翻、外翻方向肌力同上。

本體感覺：采用便攜式本體感覺測(cè)試儀。受試者坐在臺(tái)面，受試者膝關(guān)節(jié)以下處于自然懸垂位，戴不透光眼罩。左踝為例，傳感器固定在受試者左腳背，腳掌朝下，傳感器Y軸正方向指向，X軸正方向指向腳趾。初始姿勢(shì)：將受試者左小腿固定，左腳正軸與水平面平行。受試者進(jìn)行左踝最大幅度背伸、跖屈、外翻或內(nèi)翻到目標(biāo)位置，記錄；回到初始狀態(tài)，依靠本體感覺再次運(yùn)動(dòng)到目標(biāo)位置，保存數(shù)據(jù)，連續(xù)測(cè)定三次取平均值。右踝與上述方法一致，取3D差值均值。

3、實(shí)驗(yàn)結(jié)果

3.1、肌力變化

表1 肌力

表1可見，實(shí)驗(yàn)組實(shí)驗(yàn)前后對(duì)比，肌力有非常顯著性差異（p=0.001）；對(duì)照組實(shí)驗(yàn)前后對(duì)比，肌力具有顯著性差異（p=0.04）；實(shí)驗(yàn)后實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組對(duì)比，有顯著性差異（p=0.031）。

3.2、本體感覺變化

表2 本體感覺

表2可見，實(shí)驗(yàn)組實(shí)驗(yàn)前后對(duì)比，本體感覺（3D差值）有非常顯著性差異（p=0.001）。

對(duì)照組實(shí)驗(yàn)前后對(duì)比，本體感覺有非常顯著性差異（p=0.009）；實(shí)驗(yàn)后實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組對(duì)比有顯著性差異（p=0.029）。

4、討論分析

踝關(guān)節(jié)扭傷后適宜負(fù)荷的力量、平衡、和靈活性的練習(xí)，實(shí)驗(yàn)組前后對(duì)比肌力有非常顯著性差異（p=0.001），可能是由于功能訓(xùn)練防止肌肉萎縮和肌力下降，改善了肌纖維的應(yīng)力性排列，牽拉黏連的組織，毛細(xì)血管數(shù)量增加，局部微循環(huán)加快肌力恢復(fù)。實(shí)驗(yàn)后兩組組肌力對(duì)比有顯著性差異（p=0.031），說明功能性訓(xùn)練組肌力增加要大于無功能訓(xùn)練組。有研究表明，長(zhǎng)期系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)鍛煉尤其是抗阻等長(zhǎng)收縮可引起肌肉的適應(yīng)性改變，表現(xiàn)在肌肉體積的增大，肌纖維中的線粒體數(shù)目增多、體積變大，肌肉中脂肪減少而結(jié)締組織增多。負(fù)重抗阻練習(xí)可以發(fā)展小腿三頭肌、拇長(zhǎng)屈肌、趾長(zhǎng)屈肌、脛骨后肌、腓骨長(zhǎng)肌及腓骨短肌的力量及周圍的肌肉維度，肌肉內(nèi)收縮蛋白合成增加，穩(wěn)定性和屈肌的肌力增強(qiáng)。此外，隨著訓(xùn)練次數(shù)的增多，彈力帶抗阻達(dá)到力竭的時(shí)間明顯延長(zhǎng)，即踝關(guān)節(jié)肌耐力的增加。李中華研究表明，肌肉收縮時(shí)反復(fù)的牽拉可促使肌腱和韌帶中的細(xì)胞增殖，肌外膜、肌束膜和肌內(nèi)膜增厚，肌肉變得堅(jiān)實(shí)，抗?fàn)繌埬芰υ鰪?qiáng)，抗張強(qiáng)度提高比速度訓(xùn)練要明顯很多。踝關(guān)節(jié)功能性力量練習(xí)可提高神經(jīng)肌肉控制能力，運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量及單位間協(xié)調(diào)性同步性增加。有研究表明，力量練習(xí)的初級(jí)階段，肌力提高主要體現(xiàn)在肌肉的結(jié)構(gòu)性適應(yīng)，而對(duì)于訓(xùn)練水平相對(duì)較高的運(yùn)動(dòng)者來說，則體現(xiàn)在肌肉的神經(jīng)控制協(xié)調(diào)能力及用力技巧的的提高，適應(yīng)性體現(xiàn)在踝關(guān)節(jié)肌力和本體感覺的顯著性提高。平衡及穩(wěn)定練習(xí)中施加干擾，打破動(dòng)作穩(wěn)態(tài)，促使患者改變體姿。實(shí)驗(yàn)組干預(yù)前后對(duì)比，顯示本體感覺有非常顯著性差異（p=0.001），可能是建立新的穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)，踝關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊內(nèi)的感覺神經(jīng)末梢感受身體在空間的位置、姿勢(shì)及身體各部位的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，感知肌肉張力和壓力的變化，及關(guān)節(jié)的伸展程度，感受器將刺激轉(zhuǎn)化成神經(jīng)沖動(dòng)傳入大腦皮質(zhì)軀體運(yùn)動(dòng)中樞，大腦經(jīng)過分析整合發(fā)放神經(jīng)沖動(dòng)控制踝關(guān)節(jié)周圍骨骼肌的收縮和舒張。實(shí)驗(yàn)后兩組對(duì)比3D差值有顯著性差異（p=0.029），表明功能訓(xùn)練可以提高本體感覺能力，這種能力的提高與運(yùn)動(dòng)成績(jī)的提高有密切關(guān)系對(duì)于快速變換動(dòng)作技巧運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目具有重要意義。研究表明，漸進(jìn)的機(jī)械負(fù)荷對(duì)膠原纖維組織的力量和形態(tài)學(xué)特征的康復(fù)和重建有重要意義，早期加快康復(fù)的組織動(dòng)用對(duì)急性踝關(guān)節(jié)扭傷有積極作用。

5、實(shí)驗(yàn)結(jié)論

（1）踝關(guān)節(jié)扭傷后進(jìn)行維持一定時(shí)間的功能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)踝關(guān)節(jié)功能具有明顯改善作用；

（2）對(duì)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行功能訓(xùn)練可顯著改善其本體感覺功能并提高踝關(guān)節(jié)肌力。