李亞南 宗序玲 毛全高 陸培培 席駿鉆 沈錦華

摘 要 目的：探討課題達(dá)成型品管圈在Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物管理中的應(yīng)用效果。方法：選定“Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的管理模式的構(gòu)建”為本期品管圈活動(dòng)主題，按照課題達(dá)成型品管圈的10大步驟開展活動(dòng)。結(jié)果：活動(dòng)實(shí)施后，Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率由55.3%下降至29.4%，品種選擇合理率為95.4%，療程合理率為80.2%，用藥時(shí)機(jī)合理率為95.2%，用法用量合理率為96.2%。圈員自身的溝通與協(xié)調(diào)能力、對(duì)新的品管方法的學(xué)習(xí)等無形成果均有效提升。結(jié)論：課題達(dá)成型品管圈應(yīng)用于Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物管理，預(yù)防使用率有效下降，合理率穩(wěn)步提升。

關(guān)鍵詞 課題達(dá)成品管圈 Ⅰ類切口手術(shù) 抗菌藥物

中圖分類號(hào)：R197.323 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2020）01-0032-03

Application of quality control circle in the management of antibiotics for the prevention of type I incision surgery*

LI Yanan**， ZONG Xuling， MAO Quangao， LU Peipei， XI Junzuan， SHEN Jinhua

（Department of Pharmacy， the Peoples Hospital of Rugao City， Jiangsu Rugao 226500， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of project achieving quality control circle in the management of antibiotics for the prevention of type I incision surgery. Methods： The construction of management mode of antibiotics for the prevention of type I incision surgery was selected as a theme of this QCC activity. The activities were carried out according to the ten steps of the QCC. Results： After the implementation， the prophylactic use rate of antibiotics in type I incision surgery decreased from 55.3% to 29.4% and the rational rates of variety selection， treatment course， medication timing and usage and dosage were 95.4%， 80.2%， 95.2% and 96.2%， respectively. The ability of communication and coordination of circle members and the learning of new quality management techniques were effectively improved. Conclusion： The preventive use of antibiotics can be effectively decreased and their reasonable rates can be steadily increased when project-achieved quality control circle is applied in the management of antibiotics for prevention of type I incision surgery.

KEy WORDS project achievement quality control circle； type I incision surgery； antibacterial drugs

品管圈（quality control circle，QCC）活動(dòng)是由相同或相近工作場(chǎng)所的人員自發(fā)組成的一個(gè)活動(dòng)團(tuán)體，通過采取各種品管工具，解決工作中發(fā)現(xiàn)的問題，提升工作質(zhì)量[1]。它分為問題解決型和課題達(dá)成型兩大類。課題達(dá)成型品管圈與問題解決型品管圈相比，涉及面更廣，難度更大[2]，但可大幅改善現(xiàn)有的問題，達(dá)成更好的目標(biāo)。筆者通過探討課題達(dá)成型品管圈在Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物管理中的應(yīng)用效果，以期為圍手術(shù)期抗菌藥物的管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

收集、統(tǒng)計(jì)品管圈活動(dòng)前（2018年2月）和活動(dòng)后（2018年6月）江蘇省如皋市人民醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防使用率及合理率數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析。

1.2 品管圈的實(shí)施過程

1.2.1 品管圈的成立

本圈成立于2016年3月，每年會(huì)開展不同的主題活動(dòng)。本次活動(dòng)采用了信息科、感染控制科、普外科以及醫(yī)務(wù)科等多學(xué)科協(xié)作的模式，臨床藥學(xué)室主任為圈長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)為輔導(dǎo)員，將圈員們分為處方點(diǎn)評(píng)組（圈長(zhǎng)為組長(zhǎng)）、醫(yī)務(wù)管理組（輔導(dǎo)員為組長(zhǎng)）和臨床組（普外科主任為組長(zhǎng)）。活動(dòng)初期，對(duì)圈員進(jìn)行課題達(dá)成型品管圈的知識(shí)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)品管步驟和操作方法等，并建立微信群，便于活動(dòng)的開展。

1.2.2 主題選定及選題背景

主題選定：圈員結(jié)合實(shí)際情況，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法提出5個(gè)選題，以評(píng)價(jià)法分別從上級(jí)政策、重要性、迫切性和圈能力進(jìn)行評(píng)分，最終確定“Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的管理模式的構(gòu)建”為此次的活動(dòng)主題。衡量指標(biāo)分別為抗菌藥物預(yù)防使用率和預(yù)防用抗菌藥物合理率，其中合理率包括品種合理率、療程合理率、時(shí)機(jī)合理率和用法用量合理率這4項(xiàng)。

選題背景：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）[3]，Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率應(yīng)<30%，合理率應(yīng)達(dá)到100%。而我院2015年的調(diào)查顯示預(yù)防使用率為55.3%，合理率為61%。在近幾年的管理過程中，發(fā)現(xiàn)改善效果不明顯。經(jīng)過相關(guān)文獻(xiàn)檢索，發(fā)現(xiàn)對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率的研究較多，但對(duì)其合理性的研究尚不深入[4-5]。

1.2.3 活動(dòng)計(jì)劃

根據(jù)QC story（quality control story）判定表，本次品管圈活動(dòng)為課題達(dá)成型?；顒?dòng)按照計(jì)劃（39%，主題選定、計(jì)劃擬定、課題明確化、目標(biāo)設(shè)定、對(duì)策擬定、最適對(duì)策研究），執(zhí)行（32%，最適對(duì)策實(shí)施與檢討），檢查（21%，效果確認(rèn)），行動(dòng)（8%，標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn)）這4個(gè)步驟進(jìn)行。

1.2.4 課題明確化及發(fā)掘攻堅(jiān)點(diǎn)

針對(duì)此次主題，分別從人員、制度、信息和方法這4個(gè)方面進(jìn)行梳理，將課題明確為10項(xiàng)內(nèi)容，從科學(xué)性、可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力進(jìn)行評(píng)分，選定了10項(xiàng)攻堅(jiān)點(diǎn)。將10項(xiàng)攻堅(jiān)點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)的整合，最終形成3個(gè)攻堅(jiān)點(diǎn)，分別為全面開展Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的點(diǎn)評(píng)工作，提升合理率；制定Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物相關(guān)的考核制度；規(guī)范臨床藥師用藥宣教。

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版），將Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率設(shè)定為<30%。關(guān)于合理率，指導(dǎo)原則和一、二代頭孢（如頭孢唑林、頭孢呋辛）說明書中已對(duì)品種、時(shí)機(jī)、療程和用法用量有明確的規(guī)定。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，通過品管圈活動(dòng)，時(shí)機(jī)合理率可提高至89.2%～95%，療程合理率可提高至75.3%～77.3%，品種合理率可提高至86.7%～89.2%，用法用量合理率的報(bào)道較少。我院2016—2017年的研究數(shù)據(jù)表明[6]，2016年Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用品種選擇合理率87.5%、使用時(shí)機(jī)合理率42.8%、使用療程合理率55.3%、用法用量合理率為89.3%。綜上所述，品種、時(shí)機(jī)和用法用量較易掌握，療程可能與病種存在一定關(guān)系，較難掌握。故將合理率中療程合理率設(shè)定為80%、品種選擇合理率設(shè)定為95%、用藥時(shí)機(jī)合理率設(shè)定為95%、用法用量合理率設(shè)定為95%。

1.2.6 方策擬定和最佳方策追究

針對(duì)以上3個(gè)攻堅(jiān)點(diǎn)，采用系統(tǒng)圖法，依次細(xì)化展開，并從科學(xué)性、可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力進(jìn)行評(píng)分，選定了11條方策。為了得出最佳方策，臨床藥學(xué)室、醫(yī)務(wù)科、信息科、臨床組醫(yī)生進(jìn)行了討論分析，并以反饋單的形式得到臨床醫(yī)生的認(rèn)可，最終確定9條方策。分別是：①規(guī)范用藥病例的劃分；②感染控制科提供感染控制依據(jù)；③規(guī)范可用藥病種；④規(guī)定用藥品種；⑤規(guī)范用藥時(shí)機(jī)；⑥規(guī)范用藥療程；⑦規(guī)范用法用量；⑧制定考核制度；⑨加強(qiáng)臨床藥師的宣教工作。

1.2.7 方策實(shí)施與檢討

1）規(guī)范病例的劃分。電子病歷存在一定的缺陷，不能顯示存在感染的Ⅰ類切口手術(shù)，在一定程度上干擾了預(yù)防使用率的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。特殊病例如膽囊炎合并結(jié)石，抗菌藥物應(yīng)當(dāng)作為治療用藥，而對(duì)于單純性的膽囊結(jié)石手術(shù)，應(yīng)當(dāng)按Ⅰ類切口手術(shù)管理，在無高危因素的情況下，不應(yīng)當(dāng)使用抗菌藥物。對(duì)此，我們?cè)诔椴椴v時(shí)，注意將此類病例剔除。

2）感染控制科提供感染控制依據(jù)?；顒?dòng)開展后，我們將感染控制科提供的醫(yī)院感染控制情況和各科室的細(xì)菌分布情況均納入點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。

3）規(guī)范可用藥病種。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版），將原則上不應(yīng)當(dāng)預(yù)防用藥的7大類手術(shù)[腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)、經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)]進(jìn)行規(guī)范管理。

4）規(guī)定用藥品種。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版），通常可作為預(yù)防用的抗菌藥物應(yīng)為一、二代頭孢（如：頭孢唑林、頭孢呋辛等），對(duì)于存在頭孢類過敏的患者，可使用克林霉素類，其余抗菌藥物應(yīng)不在此范疇。由藥劑科牽頭，向醫(yī)院藥事委員會(huì)提出申請(qǐng)，并上報(bào)衛(wèi)生計(jì)劃委員會(huì)備案，采購(gòu)上述抗菌藥物品種。

5）規(guī)范用藥時(shí)機(jī)。一般情況下，預(yù)防用藥的時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)為皮膚、黏膜切開前0.5～1 h內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前1～2 h開始給藥。在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。但在實(shí)際執(zhí)行過程中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)間和手術(shù)室執(zhí)行時(shí)間存在一定的偏差，故予以嚴(yán)格規(guī)范。

6）規(guī)范用藥療程。預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)，有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程。手術(shù)時(shí)間較短（<2 h）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥1次即可。如手術(shù)時(shí)間>3 h或>所用藥物半衰期的2倍，或成人出血量>1 500 ml，術(shù)中應(yīng)追加1次。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間應(yīng)<24 h，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48 h。2016年縣級(jí)醫(yī)院《慢性硬膜下血腫臨床路徑》顯示，根據(jù)手術(shù)后引流時(shí)間，手術(shù)后可預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物3～5 d。為此，將腦外科的Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用療程設(shè)定為<5 d。

7）規(guī)范用法用量。藥品說明書提示，預(yù)防手術(shù)感染時(shí)，頭孢呋辛和頭孢唑林的用法應(yīng)為肌肉注射或靜脈注射，而非靜脈滴注。頭孢呋辛用量應(yīng)為1.5 g，若手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，則注射0.75 g/8 h。用于開胸手術(shù)時(shí)，應(yīng)隨麻醉藥的引入，注射1.5 g，之后1.5 g/次，1次/12 h，直到總量達(dá)到6 g。頭孢唑林的用量應(yīng)為1.0 g，若手術(shù)時(shí)間>6 h，術(shù)中加用0.5～1 g，術(shù)后0.5～1 g/次，1次/（6～8） h，至術(shù)后24 h。對(duì)這兩種藥物的用法用量進(jìn)行核查并加以規(guī)范。

8）制定考核制度。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制定《2018年月度績(jī)效考核掛鉤辦法》，將Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用率、選擇藥物品種、時(shí)機(jī)等項(xiàng)目納入考核標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)神經(jīng)外科、骨科、眼科、耳鼻喉科等科室進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。

9）加強(qiáng)宣教工作。臨床藥師在點(diǎn)評(píng)環(huán)節(jié)中將發(fā)現(xiàn)的問題，組織討論，以反饋單的形式傳遞給相應(yīng)的臨床醫(yī)師。并積極開展相關(guān)知識(shí)講座，到重點(diǎn)科室，如神經(jīng)外科、骨科、眼科、耳鼻喉科等，進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)宣教，并通過《藥學(xué)通訊》和微信平臺(tái)發(fā)布相關(guān)知識(shí)。

2 效果確認(rèn)

2.1 有形成果

方策實(shí)施后，2018年6月對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)（182例）再次進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)抗菌藥物預(yù)防使用率為29.4%，目標(biāo)達(dá)成率為102.37%，品種選擇合理率為95.4%，目標(biāo)達(dá)成率為102.2%，療程合理率為80.2%，目標(biāo)達(dá)成率為100.89%，用藥時(shí)機(jī)合理率為95.2%，目標(biāo)達(dá)成率為100.4%，用法用量合理率為96.2%，目標(biāo)達(dá)成率為126.1%（圖1、2）。

2.2 無形成果

全體圈員從溝通與協(xié)調(diào)能力、積極心、責(zé)任心等方面自評(píng)本次品管圈活動(dòng)。活動(dòng)后圈員在各方面的評(píng)分均得到提高（圖3）。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化

通過此次品管圈活動(dòng)，制定了重點(diǎn)科室（神經(jīng)外科、骨科、眼科、耳鼻喉科）預(yù)防用藥評(píng)價(jià)指標(biāo)及相應(yīng)考核制度，規(guī)范重點(diǎn)科室Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的使用，并納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，全院推廣，使得效果得以繼續(xù)維持。

3 討論

課題達(dá)成型品管圈，不拘泥于以往的做法，貫穿于Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括病例的抽取、病種的劃分、用藥方案的設(shè)定、用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的制定和考核辦法的出臺(tái)等，最終形成了固定的案例判斷式的點(diǎn)評(píng)模式以及用藥方案、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和考核管理辦法。圈員們根據(jù)分組，各司其職，各盡其責(zé)。一方面，首次將手術(shù)室凈化、感染控制能力在評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)時(shí)作為考慮因素，引導(dǎo)臨床相關(guān)工作改進(jìn)；另一方面，對(duì)各類Ⅰ類切口手術(shù)的使用品種、時(shí)機(jī)、療程、用法用量做了較為詳實(shí)的規(guī)定，使臨床和管理部門有據(jù)可依。最終，抗菌藥物的預(yù)防使用率由干預(yù)前的55.3%降至29.4%，合理率也均達(dá)到目標(biāo)值，與相關(guān)的研究結(jié)果相近[7-8]，符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）的規(guī)定。同時(shí)，本次品管圈采用了多學(xué)科合作的形式，提高了圈員們對(duì)新的品管圈形式的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)了工作信心，充分體現(xiàn)了課題達(dá)成型品管圈的優(yōu)勢(shì)。

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