戴晶晶, 張玉靜, 周詩雯, 李 萍

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院南院 血透室, 上海, 201100)

隨著國際經(jīng)濟的進步、生存形式的改變以及人口老齡化形勢日趨嚴重，預(yù)計到2040年， 全世界將會有6.42億糖尿病患者[1]。糖尿病狀態(tài)控制的不理想，血糖過高會對腎臟產(chǎn)生負擔，造成損傷，血液透析治療是糖尿病腎病(DN)患者常見治療方法[2]。但DN血液透析患者3年及5年生存率也僅為31.7%和22.1%[3]。因此，如何改善DN血液透析患者的生活質(zhì)量是臨床護理工作者高度重視的內(nèi)容。本文就DN血液透析患者的生活品質(zhì)現(xiàn)狀及個體化護理帶來的影響展開綜述，以為臨床DN血液透析患者的護理工作借鑒與指導(dǎo)。

1 生存現(xiàn)狀

1.1 自身疾病影響

DN控制不佳最終會引起終末期腎病(ESRD)，嚴重影響患者的生命安全。血液透析是終末期腎病患者維系生命的有效治療方式。血液透析質(zhì)量的高低會對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生直接的影響。由于DN血液透析患者自身抵抗力不足，血液透析治療的效果會受到直接的影響。另外糖尿病多種并發(fā)癥的出現(xiàn)也會影響DN血液透析患者的生活質(zhì)量[4]。心血管疾病已經(jīng)成為DN血液透析患者的最主要的死亡原因，占50%以上[5]。DN最常見的后果是ESRD，但現(xiàn)實中很多患者在需要腎臟替代治療之前就已經(jīng)死于心血管疾病與感染。DN的自然史包括腎小球超濾-進行性蛋白尿-GFR下降，最終進展為ESRD[6]。糖尿病會造成患者四肢末梢神經(jīng)病變，引發(fā)糖尿病足，導(dǎo)致疼痛、感染甚至于截肢，這些均會對患者的生理、心理帶來巨大的影響[7]。因此需要在臨床護理工作中加強血糖控制的宣教，關(guān)注患者的生理和心理健康。

1.2 年齡、性別、情緒角色和情感健康

非糖尿病患者情緒角色和情感健康的評分均顯著高于糖尿病患者[8]。這可能與糖尿病患者長期堅持飲食控制、運動、終身藥物治療、生活習(xí)慣改變有關(guān)，生活狀態(tài)的改變與對疾病的恐懼會嚴重影響DN血液透析患者的心理健康和生活質(zhì)量[9]。據(jù)中國香港的一項研究[10]顯示，女性維持性血液透析患者的生理機能、軀體疼痛評分均顯著低于男性。有相關(guān)研究[11]顯示患者死亡風險與首次透析年齡成正相關(guān)影響。老年患者(≥75歲)的死亡風險是青年患者(<45歲)的3～6倍[12]。除此之外，老年血液透析患者對治療的接受度和適應(yīng)性差，其癥狀緩解慢，甚至?xí)蛲肝瞿褪懿?，造成其他身體和心理上的問題，如因透析前、后體內(nèi)容量改變引起血壓的變化、電解質(zhì)的波動引發(fā)心律失常、肝素劑量的改變增加出血風險等[13]。

1.3 睡眠質(zhì)量影響

人體日常的生理活動需要優(yōu)質(zhì)的睡眠支持，優(yōu)質(zhì)的睡眠可以幫助人體維持身體和心理健康狀態(tài)[14]。優(yōu)質(zhì)的睡眠可以維持機體正常的生理需要，可以促進患者身心健康。但睡眠障礙則會導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的心理與生理反應(yīng)[15]。但是受環(huán)境因素、患者自身病情等的影響，許多接受血液透析的患者常伴有睡眠障礙，這不僅影響臨床治療效果，也降低了患者的生活質(zhì)量[16]。由此可見睡眠質(zhì)量的高低對改善DN血液透析患者的生活品質(zhì)意義重大。

1.4 家庭支持影響

目前調(diào)查顯示，DN患者的家庭支持水平不高，僅40%為高支持家庭，低于劉億等[17]的研究。家庭成員既要照顧患者生活起居，還要承擔整個家庭的經(jīng)濟壓力、自身的工作壓力等，無法全身心投入到患者整體照護上，尤其在情感支持方面有所欠缺?；颊呖赡芤蚣覍俨荒芮猩眢w會自身患病的痛苦、無助、憂傷，又不得不依賴家庭成員時，而感到不舒服、壓抑，期盼自己能得到多一些關(guān)懷、傾聽與鼓勵[18]。因此，多發(fā)揮家屬能動性，給予患者更多的支持，有助于提高DN血液透析患者的生活質(zhì)量。

2 個體化護理

個體化護理是最新提出的一種護理方案，該護理方案重視護理服務(wù)對象的個體化差異， 在制定護理方案時，充分考慮到患者的個體化差異，最終以滿足患者的個體化需求為目標[19]。

2.1 認知教育

DN血液透析患者依從性不佳，他們不愿意改變固有的生活及飲食方式，因此無法保證按時、充分透析，DN血液透析患者的生活質(zhì)量和生存期受到了很大影響[20]。因此在護理工作中，要根據(jù)患者對疾病認知的差異性有針對性的采取疾病認知教育[21]。鼓勵患者家屬參與到個案工作管理，可以充分發(fā)揮其主動性，對患者而言不僅得到了積極的支持、更得到了良好的監(jiān)督作用[22]。根據(jù)患者受教育程度、家庭支持度和對透析治療相關(guān)知識的需求情況制定個體化健康教育計劃，包含DN相關(guān)知識、并發(fā)癥處理、透析治療處理等環(huán)節(jié), 現(xiàn)場一對一指導(dǎo)患者及家屬掌握低血糖的臨床表現(xiàn)及及自救方法等應(yīng)急處理措施[23]。為患者準備有關(guān)疾病的小冊子，其內(nèi)容為DN疾病的相關(guān)知識、治療、護理方法。同時，主動與患者交流，對各類困惑患者的問題進行知識解答，幫助患者正確認識病因，了解治療的目的和可以實現(xiàn)的效果，提高對相關(guān)疾病的認知[24]。延續(xù)護理方面，囑咐患者嚴格遵醫(yī)囑用藥，學(xué)會自我監(jiān)測血糖和低血糖應(yīng)急處理方法，了解并發(fā)癥的預(yù)防。除此之外，護理人員還也可以進行定期電話、短信隨訪[23]。由此可見，提高患者及家屬的認知水平對改善DN血液透析患者的生活質(zhì)量有著非常積極的意義。

2.2 飲食護理

DN患者在透析期間比較容易出現(xiàn)低血糖和低血壓[25]。葡萄糖是一種小分子溶質(zhì)，在透析過程中易滲透，無糖透析液中葡萄糖損失更為明顯，而大分子胰島素未滲透，透析患者胰島素活性恢復(fù)，血液透析患者低血糖發(fā)生率較高[26]。因此DN血液透析患者應(yīng)嚴格遵照糖尿病飲食原則：①根據(jù)個體差異性進行飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)患者進食優(yōu)質(zhì)動物蛋白和適量豆制品等植物蛋白，補充維生素，避免貧血、營養(yǎng)不良狀況。②維持容量平衡，嚴格控制飲食。③為預(yù)防高血鉀的發(fā)生，應(yīng)該嚴格注意高鉀食物的攝入。④對于高磷的食物也應(yīng)該注意攝入量，如堅果類、香料、食品深海魚類等[27]。

2.3 心理支持

老年DN血液透析患者在整個治療過程中比較焦慮、緊張，他們害怕因自身的護理情況對家庭造成負擔，不愿意主動進行表達[28]。因此在日常工作中，可以開展以下處理：①對患者、對其家人要經(jīng)常進行思想溝通，了解他們的需求，盡最大的努力維持和諧的醫(yī)患關(guān)系，積極幫助患者進行治療，提高依從性；②做好患者情況的告知，全面地為患者考慮，關(guān)注患者的身心健康，緩解其消極情緒，幫助患者樹立信心，提高治療和護理的滿意度；③防止患者家屬施加壓力，通過支持緩解不良情緒[29]。積極的心理干預(yù)可以讓患者安全感提升，有助于改善DN血液透析患者的生活質(zhì)量。

2.4 睡眠護理

維持性血液透析已經(jīng)成為終末期DN重要代替治療形式，并取得了一定效果。但是持續(xù)的維持性血液透析治療會引起患者生命品質(zhì)下降，導(dǎo)致睡眠障礙以及精力不足，而且睡眠障礙與炎性因子水平升高、免疫功能改變密切相關(guān)[30]。睡眠護理是指形成優(yōu)質(zhì)的睡眠環(huán)境及氣氛，提高患者睡眠的舒適度，減輕環(huán)境因素對患者夜間睡眠產(chǎn)生的干擾，從而改善患者睡眠質(zhì)量[31-32]。曾云[33]提出：①營造溫馨、安靜的睡眠環(huán)境，保持病房清潔，確保濕度、溫度在適宜范圍，避免光線刺激，減少噪聲，消除患者的不適感及陌生感。②加強心理疏導(dǎo)， 指導(dǎo)患者自我調(diào)節(jié)方法、克服消極情緒。③培養(yǎng)正確的睡眠習(xí)慣，根據(jù)個體差異性制定規(guī)律的作息時間表；協(xié)助患者調(diào)整生物鐘，白天睡眠時間以1～2 h為宜。指導(dǎo)患者適量運動，以促進睡眠。④存在睡眠障礙的患者，可遵照醫(yī)囑使用催眠藥物?？梢姡瑢τ绊懰叩囊蛩剡M行分析從而提出改進措施，對改善患者結(jié)局有利。

2.5 血液透析護理

2.5.1 血管通路護理： 對于動靜脈內(nèi)瘺者，因糖尿病患者血管條件受限，而且血管大多已經(jīng)存在病變，因此，應(yīng)重點關(guān)注并發(fā)癥的護理。①穿刺：動靜脈內(nèi)瘺4～6周后可進行穿刺，糖尿病患者的動靜脈內(nèi)瘺應(yīng)充分擴張成熟后再進行穿刺，需要指導(dǎo)患者鍛煉與保護內(nèi)瘺，由技術(shù)成熟的護士進行首次穿刺，保證穿刺成功率。在新內(nèi)瘺使用前3次下機時建議使用改良密閉式回血，由經(jīng)驗豐富的高年資護理人員進行內(nèi)瘺血管的壓迫[34]。②感染：血管通路建好后易出現(xiàn)感染，內(nèi)瘺出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等表現(xiàn)。在日常維護中應(yīng)注意皮膚清潔干燥，保證無菌操作，一旦發(fā)現(xiàn)感染，立即停止使用內(nèi)瘺，建立臨時血管通路，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素等藥物治療。內(nèi)瘺建立后避免內(nèi)瘺過早使用和定點反復(fù)穿刺，且壓迫止血時不能按壓過度， 根據(jù)病情變化調(diào)整肝素劑量[35]。③血栓：及時檢查內(nèi)瘺震顫和雜音、如患者主訴內(nèi)瘺處疼痛， 則提示血栓風險，每天檢查搏動、震顫、雜音，保證內(nèi)瘺通暢。檢查患者營養(yǎng)情況，術(shù)后遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝藥物，避免血栓形成[36]。④假性動脈瘤：一旦出現(xiàn)假性動脈瘤，血管瘤較小者可用彈性繃帶輕微壓迫，若血管瘤較大易引起破裂，應(yīng)手術(shù)切除。嚴禁穿刺血管瘤部位[37]。

2.5.2 低血糖護理： 為了更好地預(yù)防低血糖的發(fā)生，應(yīng)讓患者充分認識透析，同時嚴密觀察患者的主觀感受和透析中的病情變化。如使用無糖透析液，應(yīng)在透析前遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素劑量。如出現(xiàn)早期低血糖癥狀，立即為患者注射葡萄糖液。在透析中，針對于頻發(fā)低血糖的患者，要進行有糖透析液的使用。若透析時出現(xiàn)低血糖癥狀時，應(yīng)立即靜推50%的葡萄糖40～60 mL，并調(diào)整血流量，如有必要應(yīng)終止透析[38]。研究[39]顯示，為減少低血糖的發(fā)生率，允許使用接近生理葡萄糖濃度的5 mmol/L或5.5mmol/L的含糖透析液。但該研究存在局限性，仍需更多實踐提供依據(jù)。

2.5.3 體重管理

戴娟等[40]人的研究結(jié)果顯示，評估患者干體重的重要性越來越得到體現(xiàn)。透析患者體重增加應(yīng)低于干體重的5%，且患者干體重的估測應(yīng)結(jié)合實際，如年齡、身體狀況等，緩慢調(diào)整干體重，避免因為干體重變化過大造成患者身體不適或?qū)颊咴斐善渌麄?。針對某些中老年患者對疾病認知不足、對干體重的重要性意識不強，測量體重時不能夠準確讀數(shù)或者忽略了衣物的增減，導(dǎo)致超濾量的設(shè)定誤差，護理人員應(yīng)將本次超濾與之前超濾對比，如發(fā)現(xiàn)增長過多或過少，應(yīng)了解原因，是否存在虛報瞞報，必要時幫助患者重新測量體重[41]。

3 小結(jié)

綜上所述，DN發(fā)病率日益增長，而長期生存率不高，且大多數(shù)為老年患者，護理工作難度高，因此制定個體化透析方案是十分必要的。本文從認知教育、飲食護理、心理支持、睡眠護理、血管通路護理、低血糖護理、體重管理方面進行綜述，旨在不斷提高DN血液透析患者的生活質(zhì)量，改善患者結(jié)局。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。