張樂樂, 崔宇紅

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 甘肅 蘭州, 730000)

子宮內(nèi)膜異位癥是盆腔疼痛主要原因之一，以子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)存在于宮腔外為特征，主要位于盆腔腹膜、卵巢和直腸陰道隔層，在極少數(shù)情況下位于隔膜、胸膜和心包[1]。其臨床癥狀類型各不相同，包括有痛經(jīng)、性交困難、慢性盆腔疼痛和不孕等[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，大約有10%的育齡婦女受子宮內(nèi)膜異位癥影響[3]，約2%為未診斷的癥狀性疾病[4]。根據(jù)2017年對(duì)世界人口的估計(jì)，全世界約有1.9億婦女患有子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)[5]。除了較高的患病率之外，子宮內(nèi)膜異位癥的治療也是難點(diǎn)，患者往往經(jīng)受著身體和精神心理癥狀的折磨，如嚴(yán)重的痛經(jīng)、性交困難、月經(jīng)期間排便疼痛等，這一系列不適癥狀嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[6-7]。因此，無論是在西醫(yī)還是中醫(yī)上，子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)仍然是婦科疾病領(lǐng)域的重要公共衛(wèi)生問題。近年來隨著中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的發(fā)展，“辨體論治”的治療方法以及體質(zhì)與疾病相關(guān)的思想已在臨床廣泛應(yīng)用，將中醫(yī)體質(zhì)理論的思想應(yīng)用于相關(guān)疼痛性疾病也是目前研究的重點(diǎn)。本研究分析中醫(yī)體質(zhì)的診療思想與子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的相關(guān)研究，旨在從中醫(yī)體質(zhì)的角度來認(rèn)識(shí)痛經(jīng)，為子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)患者辨治以及辨護(hù)提出新的思路和治療方式。

1 子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)在中醫(yī)學(xué)中的研究進(jìn)展

1.1 古代對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中并未記錄 “子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)”的相關(guān)內(nèi)容，但依據(jù)現(xiàn)代子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)患者的主要臨床癥狀將其歸入“月經(jīng)不調(diào)”、“痛經(jīng)”、“癥瘕”、“不孕”等范圍?！吨T病源侯論》中對(duì)痛經(jīng)病因病機(jī)的記載：“婦人經(jīng)期且腹痛，疲勞損傷血?dú)?，致身體虛弱，風(fēng)冷之邪侵襲胞絡(luò)，造成沖任之脈損傷”?！梆鲅獪靼Y，常見于婦人，其證可能是經(jīng)期、產(chǎn)后引起，內(nèi)傷生冷，氣血不足。血?jiǎng)又畷r(shí)，仍有余血未流出。長(zhǎng)久留滯，轉(zhuǎn)而成癥”是出自《景岳全書·婦人規(guī)》，此描述和現(xiàn)代繼發(fā)性痛經(jīng)的癥狀相通。由此可知，中醫(yī)古代文獻(xiàn)中對(duì)“經(jīng)血不調(diào)”、“痛經(jīng)”、“癥瘕”的描述與現(xiàn)代子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)有相通之處，這為子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)患者進(jìn)行辨證論治以及辨證施護(hù)的研究提供了有力證據(jù)。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)

寒凝血瘀：王維昌表示，子宮內(nèi)膜異位癥的辨證分型很多，但血瘀是本病的根本病機(jī)，其發(fā)病原因主要是因寒致瘀，導(dǎo)致寒凝血瘀的發(fā)生，而子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的發(fā)生是由于瘀血與寒濕邪氣相結(jié)合滯于人體內(nèi)的關(guān)系密切，寒凝瘀血是產(chǎn)生子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的關(guān)鍵，也是引起痛經(jīng)發(fā)生的主要原因[8]。張志民也強(qiáng)調(diào)內(nèi)異癥痛經(jīng)因外邪侵襲以寒冷最為重要[9]。

脾腎虧虛：司徒儀教授將本病納入中醫(yī)“血瘕”范圍，由于“瘀血留滯作癥”，常虛實(shí)相兼，其本為虛，瘀為標(biāo)，此涉及肝脾腎，脾腎虧虛為本，多臟受累，血瘀內(nèi)阻，虛實(shí)夾雜貫穿疾病始終[10]。葛蓓芬等[11]也認(rèn)為其病機(jī)分為或虛、或?qū)?、或虛?shí)夾雜之痛。虛則有氣血虛、肝脾腎虛；實(shí)有寒凝、血瘀、氣滯、濕熱。

氣滯血瘀：趙瑞華認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的主要發(fā)病機(jī)制是瘀血阻滯于胞宮胞絡(luò)，其主要是因?yàn)槠H體質(zhì)和生活習(xí)慣的影響，如患者因脾胃虛弱合飲食所傷，再加之經(jīng)期不慎，或手術(shù)損傷，或情志所傷，肝郁氣滯而郁滯，或感受風(fēng)寒濕邪氣等，內(nèi)外相合而致病[12]。許潤(rùn)三教授也認(rèn)為本病是由于瘀血阻滯沖任胞宮，引起胞脈氣血運(yùn)行受阻不暢，阻滯不通，導(dǎo)致“痛經(jīng)”的發(fā)生，因?yàn)椤安煌▌t痛”[13]。

熱灼血瘀：王采文認(rèn)為各種原因引起的瘀血久滯于人體而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的發(fā)生，其有形邪氣必化熱生火，故形成體內(nèi)瘀熱互結(jié)，從而使沖任失調(diào)[14]。

氣虛血瘀：陳氏認(rèn)為本病是由于過度勞累、情志不暢、飲食不節(jié)從而使脾氣受損，氣虛而無力運(yùn)血，則造成血行不暢、沖任脈瘀阻導(dǎo)致瘀血的發(fā)生，他認(rèn)為該病病機(jī)應(yīng)為氣虛所致血瘀[15]。

綜上所述，眾位醫(yī)家表示本病機(jī)理在于瘀血阻滯，不通則痛。審其病因，有寒、濕、熱、瘀等?，F(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)其病因、辨其證型結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)等現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)內(nèi)異癥痛經(jīng)的瘀血形成的原因有不同觀點(diǎn)。崔軼凡等[16]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)異癥痛經(jīng)共有 21種證候類型，其中氣滯血瘀證、氣虛血瘀證、氣滯血瘀證是出現(xiàn)次數(shù)最高的3種證候。

2 子宮內(nèi)膜異位癥與痛經(jīng)

根據(jù)對(duì)內(nèi)異癥患病率的估計(jì)在不同人群中有很大差異，其也是青少年繼發(fā)性痛經(jīng)的主要原因，在有癥狀的青少年中，子宮內(nèi)膜異位癥的患病率從慢性盆腔疼痛的49%到對(duì)藥物治療無反應(yīng)的疼痛的75%不等[17]。子宮內(nèi)膜異位癥患者痛經(jīng)發(fā)生率高于 80%[18]，痛經(jīng)發(fā)生于經(jīng)前，經(jīng)期加劇，經(jīng)后緩解、痛及腰骶等癥狀，對(duì)患者的日常生活造成了很大的影響。大多數(shù)(70%～93%)的青少年有與月經(jīng)有關(guān)的不適[19]，痛經(jīng)是最常見的原因[20]。

3 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)

3.1 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的概念

中醫(yī)體質(zhì)這一概念最早出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！秲?nèi)經(jīng)》各篇章中也描述了不同的體質(zhì)分類方法，如《靈樞·壽天柔》、《靈樞·通天第七十二》、《素問·血?dú)庑沃尽返?。王琦教授將中醫(yī)體質(zhì)定義為：體質(zhì)是由先天方面和后天因素獲得的基礎(chǔ)上形成的，人類個(gè)體形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能活動(dòng)以及心理狀態(tài)方面的相對(duì)穩(wěn)定的整體的特性，是人類個(gè)體在生長(zhǎng)發(fā)育過程中所形成的與社會(huì)環(huán)境以及自然環(huán)境相適應(yīng)的個(gè)體所特有的特征[21]。

3.2 中醫(yī)體質(zhì)的分型與分布

王琦教授[22]在2005年提出中醫(yī)體質(zhì)的“九分法”，即平和質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、特稟質(zhì)，規(guī)定正常體質(zhì)類型為平和體質(zhì)，其余屬于偏頗體質(zhì)。2009年，我國(guó)頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》明確了完整的體質(zhì)分型系統(tǒng)，即為王琦教授所提出的“九分法”。根據(jù)研究[23]發(fā)現(xiàn)，在人群中大多為偏頗體質(zhì)類型，例如韓國(guó)具有偏頗體質(zhì)的人群占75%，我國(guó)人群中偏頗體質(zhì)人群占67.86%[24]，由此可見偏頗體質(zhì)的人群占比比平和質(zhì)大。

3.3 女性體質(zhì)的特點(diǎn)

著名醫(yī)家醫(yī)籍中有關(guān)女性體質(zhì)總結(jié)為：女子以“七”為基，以“陰”為主，以“血”為本，以“肝腎”共為先天。中醫(yī)學(xué)自古便有“男女異同論”之說，女性本身的生理功能比較特殊，在疾病類型、臨床癥狀上，均和男性有較大的不同?！毒霸廊珪D人規(guī)》中記載：“女人一旦血虛，或提前或延后，月經(jīng)不調(diào)”。因此，人的體質(zhì)與疾病的發(fā)生發(fā)展存在密切的關(guān)系。

4 內(nèi)異癥痛經(jīng)患者與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)研究

血瘀是內(nèi)異癥的主要病機(jī)，內(nèi)異癥病程長(zhǎng)、病情復(fù)雜，其痛經(jīng)患者體質(zhì)較為復(fù)雜。中醫(yī)上認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)病機(jī)為瘀血阻滯胞宮，經(jīng)行腹痛，證有虛實(shí)或虛實(shí)夾雜，發(fā)病機(jī)制多變，需通過辨證治療。安艷[25]研究顯示本病血瘀質(zhì)發(fā)病率最高，其次為陽虛體質(zhì)，病程長(zhǎng)的子宮內(nèi)膜異位癥患者血瘀質(zhì)傾向更為明顯。鄔素珍等[26]調(diào)查了200例內(nèi)異癥痛經(jīng)患者的體質(zhì)類型，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)患者與正常健康女性的體質(zhì)分布上存在著顯著不同，內(nèi)異癥痛經(jīng)患者主要以陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)為主。李亞楠[27]調(diào)查了187例內(nèi)異癥痛經(jīng)患者，發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥痛經(jīng)患者的偏頗體質(zhì)類型主要為血瘀質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)。成臣等[28]研究顯示內(nèi)異癥痛經(jīng)患者體質(zhì)類型位于前三類的依次是氣郁質(zhì)、瘀血質(zhì)、痰濕質(zhì)。周英等[29]人對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)患者及健康女性進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥痛經(jīng)患者為偏頗體質(zhì)，以血瘀質(zhì)、濕熱質(zhì)為主。喻小燕[30]認(rèn)為內(nèi)異癥患者的好發(fā)體質(zhì)為血瘀質(zhì)和濕熱質(zhì)，并且個(gè)體差異為痛經(jīng)的關(guān)鍵因素，痛經(jīng)的發(fā)生與個(gè)體體質(zhì)的密切相關(guān)，應(yīng)該在辨證體質(zhì)后給予相應(yīng)的護(hù)理措施。

5 子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的相關(guān)因素

5.1 飲食習(xí)慣

飲食習(xí)慣與本病發(fā)病因素有相關(guān)性[31]。飲食不節(jié)會(huì)損傷脾胃，從而導(dǎo)致脾胃失調(diào)，最終影響臟腑氣血的陰陽盛衰變化。正如醫(yī)學(xué)經(jīng)典《素問·異法方宜論》中給出的觀點(diǎn)：個(gè)體的日常飲食習(xí)慣是造成體質(zhì)差異的重要原因之一，如果長(zhǎng)期的飲食不節(jié)，則會(huì)導(dǎo)致人體營(yíng)養(yǎng)不足，影響氣血運(yùn)行，從而降低臟腑相應(yīng)的功能?！端貑枴け哉摗诽岬綌z入的食物超過平日里的量，則會(huì)損傷脾胃，長(zhǎng)此以往則會(huì)導(dǎo)致臟腑功能不健康，引發(fā)疾病。

5.2 睡眠

陸濼芙[32]研究結(jié)果顯示非痛經(jīng)組的睡眠質(zhì)量高于痛經(jīng)組，說明痛經(jīng)者多存在睡眠質(zhì)量差的情況?！芭右愿螢橄忍臁笔浅鲎匀~天士于《臨證指南醫(yī)案》，葉天士認(rèn)為沖任二脈能否通盛，其與肝的關(guān)系十分密切。肝為藏血之臟，具有儲(chǔ)藏血液和調(diào)節(jié)血液運(yùn)行的作用。肝主藏血，若經(jīng)常晚睡熬夜，因血不歸肝，而影響肝的疏泄功能，致氣血不和，沖任二脈不暢，從而引致陰血不足，虛火上炎，則形成陰虛體質(zhì)。

5.3 情志

明代《張景岳所著·類經(jīng)》提到：七情過激則會(huì)損傷人的五臟，以心神為主，從導(dǎo)致心理和精神的異常。總之，情志損傷則會(huì)導(dǎo)致多個(gè)臟腑的損傷，且最易損傷心、肝、脾三個(gè)臟。若經(jīng)常情志不暢，則出現(xiàn)氣機(jī)郁滯，血行不暢，故生瘀血，瘀血阻滯胞宮從而致使痛經(jīng)發(fā)生。所以情志也可能是內(nèi)異癥患者痛經(jīng)的一個(gè)影響因素。

6 小結(jié)

綜上所述，子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)患者最常見的以血瘀質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、濕熱質(zhì)的偏頗體質(zhì)為主。個(gè)體不同的體質(zhì)可能是由先天因素以及后天的飲食、環(huán)境等因素影響的共同作用的結(jié)果，即相對(duì)穩(wěn)定，但也有可調(diào)性。上述提到體質(zhì)與飲食習(xí)慣、睡眠習(xí)慣、情志因素運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，因此，可以針對(duì)性的指導(dǎo)痛經(jīng)患者通過飲食習(xí)慣、睡眠以及運(yùn)動(dòng)等方式來調(diào)整體質(zhì)。體質(zhì)分類相關(guān)思想以及“辨體論治”和“辨證施護(hù)”的思想已廣泛應(yīng)用到臨床各科疾病的治療中。患者的體質(zhì)類型與疼痛性疾病的發(fā)生有著密切的關(guān)系[21]。因此，在治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)時(shí)，除了要辨證施治，還應(yīng)考慮痛經(jīng)患者的體質(zhì)因素，通過辨明患者體質(zhì)類型，再進(jìn)行治療和護(hù)理，從而達(dá)到“求治其本”的效果，從根本上改善內(nèi)異癥患者的痛經(jīng)癥狀。

目前將中醫(yī)體質(zhì)的思想應(yīng)用于疼痛性疾病的研究較少，缺乏關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)因素的研究文獻(xiàn)，還有待進(jìn)一開展高質(zhì)量的研究。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)是中醫(yī)學(xué)的新起學(xué)科，其相關(guān)診療思想已廣泛應(yīng)用到臨床各科疾病的診療中?；隗w質(zhì)辨證治療前景廣泛，發(fā)展迅速，今后可以進(jìn)一步研究?jī)?nèi)異癥痛經(jīng)患者個(gè)體化體質(zhì)療法的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，為減輕內(nèi)異癥痛經(jīng)患者的疼痛并調(diào)理其偏頗體質(zhì)制定個(gè)體化的診療方案。