覃桂蓮,胡小紅,郭紅波

(廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦科,廣西 柳州,545002)

術(shù)后咽喉痛(POST)是氣管插管全麻術(shù)后常見的氣道并發(fā)癥，主要是在氣管插管的操作過程中氣道黏膜受到刺激、損傷而引起，臨床表現(xiàn)為咽喉部紅腫充血、疼痛，伴有聲音嘶啞和咽部異物感，嚴(yán)重者可導(dǎo)致慢性咽炎、上呼吸道梗阻和咽喉部肉芽腫的發(fā)生[1]。POST既讓患者感覺不適，又影響患者進(jìn)食，甚至造成致命的傷害[2]，以致延長患者的住院時間及影響患者的住院滿意度[3]。據(jù)臨床報道，氣管插管全麻手術(shù)的患者有30%～70%術(shù)后會出現(xiàn)不同程度的POST[4]。隨著全麻在外科手術(shù)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，POST已成為術(shù)后患者重要的主訴之一，如何有效解決POST的問題，是醫(yī)患雙方關(guān)注與重視的焦點。因此，本文將近年來現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對氣管插管全麻術(shù)后咽喉痛的護(hù)理干預(yù)進(jìn)行綜述，旨在為提高氣管插管全麻術(shù)后咽喉痛的治療護(hù)理提供參考，以促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高患者住院滿意度。

1 POST的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)護(hù)理干預(yù)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對POST的護(hù)理干預(yù)主要包括物理療法、藥物干預(yù)、綜合護(hù)理干預(yù)。

1.1 物理療法

霧化吸入治療是用特制的霧化裝置將藥物分散成微小的微?；蜢F滴，吸入并沉積于呼吸道及肺泡中，達(dá)到濕化氣道、稀釋痰液、改善患者臨床癥狀的一種治療方法，是目前臨床最常用的緩解POST的護(hù)理干預(yù)措施。白玲等[5]將200例婦科腹腔鏡氣管插管全麻術(shù)后的患者均等分為四組，A組(呋塞米)、B組 (布地奈德)、C組(氨溴索)、D組(生理鹽水，對照組)，在患者拔除氣管導(dǎo)管后，即刻霧化吸入相應(yīng)的藥物。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氣管插管術(shù)后即刻霧化吸入布地奈德、呋塞米、氨溴索對術(shù)后咽喉疼痛、咽部異物感、聲音嘶啞等不適癥狀均有確切的療效。蘇華鳳等[6]對50例經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管的口腔全麻術(shù)后患者使用霧化療法，實驗組予布地奈德混懸液1 mg+0.9%氯化鈉注射液5 mL，以10 L/min的高流量氧氣霧化吸入15 min，每天2次，對照組為空白對照，觀察患者術(shù)后當(dāng)天、第1、2、3天咽喉疼痛情況。結(jié)果顯示實驗組術(shù)后咽痛控制效果明顯優(yōu)于對照組。代書沁等[7]用利多卡因、地塞米松、糜蛋白酶聯(lián)合對55例甲狀腺全麻術(shù)后患者進(jìn)行霧化吸入干預(yù)，觀察患者術(shù)后 VDS 評分和術(shù)后24 h咽部異物感評價，結(jié)果顯示患者術(shù)后咽痛及咽部異物感顯著降低。劉斌等[8]對全麻下口腔頜面外科術(shù)后的20例患者使用bFGF 35000 IU+生理鹽水20 mL進(jìn)行霧化干預(yù)，1次/d，每次20 min/次，連續(xù)干預(yù)3 d，記錄患者術(shù)后12 h咽痛發(fā)生情況及咽痛(吞咽時)12 h、24 h、48 h、72 h視覺模擬評分(VAS)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)bFGF霧化吸入能有效降低口腔頜面外科氣管插管全麻術(shù)后咽痛的發(fā)生率及咽痛程度。

1.2 藥物干預(yù)

目前臨床上干預(yù)POST的常用藥物大致有局麻藥、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素等，常用的給藥方式多為局部用藥和靜脈用藥。

1.2.1 局部用藥：丁卡因是一種快速、強(qiáng)效的常用黏膜表面麻醉劑，對呼吸道黏膜有一定的保護(hù)作用，可明顯減少呼吸道癥狀的發(fā)生。在氣管插管前將丁卡因膠漿涂于氣管導(dǎo)管套囊部，可減少氣管插管過程中對氣道的刺激，從而減輕拔管后聲嘶、咽喉痛的癥狀[9]。但本藥不良反應(yīng)明顯，可致過敏反應(yīng)甚至過敏性休克的發(fā)生。氯胺酮主要是通過阻斷脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束對痛覺的傳入信號，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，臨床上通常采用喉部噴霧和漱口兩種方式防治POST。鄭建字[10]將240例全麻患者隨機(jī)均分為實驗組和對照組，實驗組采用氯胺酮復(fù)合倍他米松噴喉，對照組采用生理鹽水噴喉，結(jié)果顯示，實驗組在拔管后不同時間點的疼痛嚴(yán)重程度、疼痛發(fā)生率29.16%(對照組54.17%)，咳嗽發(fā)生率30.00%(對照組55.83%)均低于對照組。也有研究表明，在氣管插管全麻術(shù)前后使用氯胺酮漱口可有效預(yù)防POST的發(fā)生[11]。

1.2.2 靜脈用藥：靜脈注射鹽酸利多卡因可抑制腦干或呼吸道神經(jīng)肽的釋放，降低呼吸道神經(jīng)纖維的興奮性，有防治POST的作用[12]。非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAID)是一類不含有甾體結(jié)構(gòu)的抗炎藥，其通過抑制前列腺素的合成，減輕創(chuàng)傷部位的炎癥反應(yīng)和組織水腫，減少疼痛反應(yīng)向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞，達(dá)到消炎止痛的作用。劉曉榮等[13]于氣管插管后將帕瑞昔布鈉聯(lián)合氫化潑尼松靜脈注射，觀察記錄拔管后1 h、6 h、12 h、24 h POST的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)帕瑞昔布鈉聯(lián)合氫化潑尼松能有效降低POST的發(fā)生率及嚴(yán)重程度,且安全性高。糖皮質(zhì)激素可通過抑制毛細(xì)血管的擴(kuò)張及白細(xì)胞的浸潤和吞噬，減輕滲出和水腫，起到抗炎和止痛的作用[14-16]。有研究[16]表明，預(yù)防性的使用地塞米松可使氣管插管拔管后1h內(nèi) POST的發(fā)生率降低30%，有效性達(dá)60%。使用糖皮質(zhì)激素雖然可減少POST的嚴(yán)重程度，但同時也抑制了患者的自身免疫系統(tǒng)功能，增加并發(fā)癥的發(fā)生[17]。右美托咪定是a2-腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗交感神經(jīng)活性的作用。有研究顯示，術(shù)中靜脈滴注小劑量的右美托咪定[18]，手術(shù)結(jié)束前30 min，給予0.6 ug/kg的右美托咪啶靜脈泵入[19]，可有效防治POST。

1.3 綜合護(hù)理干預(yù)

綜合護(hù)理是以護(hù)理程序為核心，將護(hù)理程序系統(tǒng)化，以確保護(hù)理質(zhì)量。李妮[20]將氣管插管全麻術(shù)后的80例患者隨機(jī)均分為實驗組和對照組，實驗組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采取綜合護(hù)理干預(yù)措施:術(shù)前指導(dǎo)患者取半臥位的呼吸訓(xùn)練，進(jìn)入手術(shù)室后護(hù)士指導(dǎo)其用口泰漱口液15 mL×3次含漱和口腔振動鼓漱，氣管插管前30 min予預(yù)防性霧化吸入；對照組患者行常規(guī)護(hù)理。研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h實驗組咽喉痛(P<0.05)及聲音嘶啞(P<0.05)人數(shù)顯著少于對照組，證實綜合護(hù)理干預(yù)對于術(shù)后咽喉疼痛及聲音嘶啞具有一定的預(yù)防效果。陳麗菁等[21]采用集束化護(hù)理預(yù)防咽喉部疼痛：氣管插管前予霧化吸入15 mg氨溴索+10 mL生理鹽水，氣管導(dǎo)管前端涂抹適量的利多卡因凝膠,拔管前吸入純氧2～5 min，拔管后予氧流量4～5 L/min的面罩供氧，術(shù)后早期飲水，霧化吸入15 mg氨溴索+10 mL生理鹽水，2次/d。研究結(jié)果顯示，集束化護(hù)理對氣管插管術(shù)后咽喉部疼痛發(fā)生率、腫脹程度、疼痛評分均能有效降低。郭敏等[22]將60例氣管插管全麻術(shù)后患者隨機(jī)均分為對照組和實驗組,對照組予預(yù)見性護(hù)理及生理鹽水干預(yù)，觀察組給予預(yù)見性護(hù)理聯(lián)合甘草流浸膏口服：入院即日予呼吸、咳嗽訓(xùn)練等，術(shù)前2天(睡前、餐前后)給予益口液30 mL漱口，術(shù)日麻醉誘導(dǎo)前20 min給予甘草流浸膏5 mL口服并在口腔內(nèi)保留分鐘后咽下，術(shù)畢拔管后予甘草流浸膏5 mL溫水化開后服用，3次/d，觀察患者術(shù)后 1 h、6 h、24 h咽喉痛的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，研究結(jié)果顯示，觀察組預(yù)防有效率為93.3%，優(yōu)于對照組的80.0%?？梢婎A(yù)見性護(hù)理聯(lián)合甘草流浸膏口服，能有效減少術(shù)后咽喉痛的發(fā)生，減輕POST的癥狀，預(yù)防效果理想。曹芳敏等[23]對氣管插管全麻后咽喉部不適患者實施辯證護(hù)理，包括情志護(hù)理、膳食指導(dǎo)、疼痛護(hù)理(穴位按摩、艾灸干預(yù)、音樂療法、放松療法及運(yùn)動療法等)，研究表明可有效緩解患者疼痛感，加快術(shù)后康復(fù)。倪益益等[24]對神經(jīng)外科全麻術(shù)后的患者在清醒狀態(tài)下早期即給予飲水，每30 min飲水5 mL,6 h后如無嘔吐按需適量飲水，觀察患者術(shù)后清醒1 h、2 h、6 h、12 h、24 h咽喉黏膜紅腫、疼痛發(fā)生率及分級程度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者清醒后早期飲水可促進(jìn)唾液分泌，緩解口渴癥狀，有效減輕咽喉黏膜紅腫及疼痛感,提高術(shù)后的舒適度，滿足患者人性化護(hù)理的需求。

2 POST的傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)護(hù)理干預(yù)

2.1 針刺

關(guān)于咽喉疾病治療，針刺治療《內(nèi)經(jīng)》中有記載，針刺為主要治法。針刺鎮(zhèn)痛是一種特色中醫(yī)療法,通過舒筋活絡(luò)、平和陰陽等達(dá)到活血化瘀、止痛消腫的作用。咽喉是經(jīng)脈循行交會之處，取大椎、合谷、少商、商陽等穴位點刺放血，可通經(jīng)活絡(luò)、消腫止痛，對咽喉腫痛有較好的療效[25]。有研究表明，針刺穴位不但能發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,還可以增加刺激部位組織的血流量，改善局部微循環(huán)[26]；針刺還可以通過增加腦內(nèi)具有鎮(zhèn)痛作用的遞質(zhì)(腦內(nèi)嗎啡樣物質(zhì)、5-羥色胺、乙酰膽堿)，減少拮抗鎮(zhèn)痛作用的遞質(zhì)(多巴胺、去甲腎上腺素)，達(dá)到鎮(zhèn)痛效應(yīng)[27]。

2.2 穴位貼敷

劉竹英等[28]對100例氣管插管全麻術(shù)后咽痛患者使用以菜萸粉、薄荷粉為主藥配制的潤喉止痛膏，貼敷于天突、內(nèi)關(guān)、涌泉等穴位，1次/d，持續(xù)3 d，取得滿意療效。牛彩麗等[29]在霧化吸入基礎(chǔ)上加用紅外線貼貼敷天突穴治療POST，每次貼敷4 h，1次/d。結(jié)果顯示，患者術(shù)后48 h、72 h疼痛視覺模擬量表(VAS)評分及伯格曼舒適度量表(BCS)評分明顯改善，證實天突穴貼敷紅外線貼對POST有治療意義。

2.3 中成藥使用

甘草為多年生草本植物，其內(nèi)一些成分具有抗炎和鎮(zhèn)咳作用。Honarmand等[30]研究表明,術(shù)前含漱甘草漱口液對預(yù)防拔管后咽喉痛和咳嗽最有效。麻睿駿等[31]于麻醉前30 min給予患者舌下含化甘草片，入手術(shù)室前清水漱口，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性舌下含化甘草片對術(shù)后咽喉痛的發(fā)生和疼痛程度有減輕作用。李文娟等[32]用甘草流浸膏在患者麻醉誘導(dǎo)前30分鐘予口服5 ml，拔管后6 h予5 ml溫水化開后含服，每日3 次，預(yù)防POST有效率達(dá) 92.0%。梁家柱等[33]對椎前路手術(shù)后咽痛患者使用清咽滴丸含服，每次5丸，每天2次，可有效改善咽痛癥狀。

2.4 中藥煎劑口服

譚惠蓮等[34]對氣管插管全麻腹腔鏡下行全子宮切除手術(shù)的50例患者，于術(shù)后6 h開始服用30%的羅漢果煎劑，30～50 mL/次，3次/d，共服用48 h。分別于術(shù)后2 h、12 h、24 h、48 h對患者進(jìn)行咽痛、聲嘶程度評分。結(jié)果證實羅漢果煎劑能有效減輕氣管插管全麻術(shù)后咽喉疼痛、咳嗽咳痰、聲音嘶啞等咽部不適癥狀，且無不良反應(yīng)發(fā)生。

3 小結(jié)

POST目前已成為影響術(shù)后醫(yī)療質(zhì)量、優(yōu)質(zhì)護(hù)理滿意度的主要指標(biāo)之一[35]。選擇合適氣管導(dǎo)管、輕柔、規(guī)范的插拔管及吸痰操作、嚴(yán)密監(jiān)測氣管導(dǎo)管套囊壓力等可降低POST的發(fā)生。目前常規(guī)使用的藥物靜脈注射和霧化吸入治療雖然可有效緩解POST，但同時也給患者帶來了一些不良反應(yīng)，靜脈給藥方式存在較大副作用,如血壓升高、血糖升高、真菌感染、胃黏膜損傷等，而霧化吸入易誘發(fā)嗆咳無疑增加了患者切口疼痛，影響患者術(shù)后康復(fù)。傳統(tǒng)的中醫(yī)干預(yù)既能有效緩解患者的咽痛不適，又可減少患者使用鎮(zhèn)痛藥、激素、霧化治療等副作用，且中藥價格低廉、實用性強(qiáng)。因此對中醫(yī)外治法在POST 患者的應(yīng)用方面進(jìn)行研究探討，是臨床工作者今后應(yīng)該研究的重點。