曲瑞杰, 程秋泓, 王海播, 張盼盼, 李 豪, 李瑞玲

(1. 河南大學(xué)護理與健康學(xué)院, 河南 開封, 475004； 河南省人民醫(yī)院 2. 護理部; 3. 呼吸重癥監(jiān)護室, 河南 鄭州, 450003)

面對全球醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的飛速發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的不斷完善，衛(wèi)生部門強調(diào)要加強護理專業(yè)間的合作，以適應(yīng)護士角色的多樣性。世界衛(wèi)生組織關(guān)于“2016-2020 年的全球戰(zhàn)略方向”的報告中指出：護士加強專業(yè)間合作，共同努力，有助于最大限發(fā)揮護士的能力和潛力，促進護理專業(yè)的持續(xù)發(fā)展[1]。護士隊伍作為人數(shù)最為龐大的衛(wèi)生工作隊伍，處于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的關(guān)鍵位置，提升護理隊伍整體素質(zhì)對確?；颊甙踩哂兄匾囊饬x[2]。研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致發(fā)生護理不良事件的重要原因之一是團隊成員之間缺乏協(xié)作與溝通，尤其面對復(fù)雜病情的患者，更需要團隊協(xié)作的有效運行。另有研究[5-7]顯示，護護合作有助于改善工作環(huán)境、優(yōu)化患者結(jié)局、提高工作滿意度與工作幸福感。因此，護護合作對于穩(wěn)定護理隊伍，提升護理服務(wù)質(zhì)量具有重要意義。本文對護護合作的相關(guān)研究進行綜述，旨在提高國內(nèi)學(xué)者對該領(lǐng)域的重視程度，為醫(yī)院管理者制定護護合作的改進措施提供參考。

1 護護合作的概念

目前針對護護合作的概念沒有統(tǒng)一的界定，可分為以下3種觀點。①“團隊”的觀點，如 Kalisch等[8]將護護合作定義為護理工作人員(包括護士、護工和文員，排除藥劑師、醫(yī)生等)為了實現(xiàn)共同目標(biāo)，執(zhí)行特殊任務(wù)、作出決定和互相協(xié)調(diào)。石娟等[9]認(rèn)為護護合作是指護士個體與個體、群體與群體之間為達到共同目的，彼此相互配合的一種團體行動。②“過程”的觀點，如Petri等[10]將護護合作定義為護理團隊中的不同方共享目標(biāo)、責(zé)任、決策和權(quán)力并相互作用的過程。San Martin-Rodriguez等[11]認(rèn)為護護合作是指相互依存的護理人員共同參與以滿足患者需求的過程。另有報道[12]認(rèn)為護護合作是指具有相似的專業(yè)教育、價值觀和工作經(jīng)驗的護士彼此相互作用的復(fù)雜過程。③“能力”的觀點，如Alonso等[13]將護護合作定義為團隊成員必須具備的一組相互關(guān)聯(lián)的知識、技能和態(tài)度，其核心部分包括領(lǐng)導(dǎo)能力、情況監(jiān)控、備份行為和協(xié)調(diào)溝通。其次，在護理領(lǐng)域中較少討論護護合作的構(gòu)成。Witges等[14]將群體凝聚力、追求共同目標(biāo)、取得積極成果定義為其最基本的3個屬性。雖然學(xué)者們對護護合作的概念定義存在分歧，但大多數(shù)較為認(rèn)同“團隊”的觀點，強調(diào)團隊成員間的相互合作。

2 影響護護合作的相關(guān)因素

2.1 社會人口學(xué)因素

2.1.1 年齡、婚姻、性別、學(xué)歷： 目前國內(nèi)外研究對于年齡、婚姻對護護合作的影響存在不一致，需要進一步探討。陳曉丹等[15]通過對錦州市三所三級甲等醫(yī)院的561名臨床護士進行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示隨著年齡的增長，護護合作水平會有所提高，可能原因為年輕護士資歷尚淺，與他人共處和合作的經(jīng)驗不足，溝通與協(xié)調(diào)能力有待提高和鍛煉；而年長的護士由于具有豐富的工作經(jīng)驗，容易意識到護護合作的重要性。景穎穎等[16]調(diào)查發(fā)現(xiàn)40歲及以上的護士護護合作得分最低，分析原因為年紀(jì)較大的護士傾向缺乏工作動力，與年輕護士相比競爭力不足，容易產(chǎn)生負性與抵觸情緒。已婚、再婚護士的護護關(guān)系得分高于未婚、離異、喪偶護士，可能與家庭生活穩(wěn)定、更易于主動換位思考有關(guān)。Durmus等[17]一項針對859名護士的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，性別與婚姻不影響護護合作的水平，研究生學(xué)歷的護士在問題解決、協(xié)調(diào)、專業(yè)精神和合作能力方面均高于本科護士，可能是教育層次的不同，研究生教育更加注重辯證思維、協(xié)作能力與意識的培養(yǎng)，與國內(nèi)相關(guān)研究[15-16]結(jié)果基本一致。

2.1.2 聘任方式與工作年限： 賈曉彤[18]認(rèn)為聘任制護士的合作意愿高于注冊護士，分析原因是工作具有不穩(wěn)定性，聘任制護士更希望通過合作完成高質(zhì)量的護理工作。Kaiser等[19]對1 414名急診護士的調(diào)查顯示，5年以上工作經(jīng)驗的護士團隊合作意識低于2年以上的年輕護士，可能原因為年輕護士面對突發(fā)事件容易應(yīng)對不足，而年長的護士具有較強的獨立處理緊急狀況的能力。Ylitormanen等[20]通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，4年以內(nèi)或20年以上工作年限的護士比5～19年工作年限的護士有著更積極協(xié)調(diào)與管理的態(tài)度。而國內(nèi)研究[18]發(fā)現(xiàn)隨著工作年限的增加，年長護士更能游刃有余地處理人際關(guān)系與矛盾沖突。國內(nèi)外研究對此存在不一致，可能是受國情、地域等因素的影響。

2.2 護士自身因素的影響

2.2.1 從事護理工作的目的： 服從父母的職業(yè)規(guī)劃或單純?yōu)闈M足基本生活的需求而從事護理的工作者，其合作意識低于主動從事者，可能是因為主動從事護理工作者更容易全身心地投入護理工作并配合他人完成專業(yè)化的實踐[15]。

2.2.2 從事護理工作的興趣、對護理發(fā)展前景的認(rèn)知、對護護合作重要性的認(rèn)知：賈曉彤[18]調(diào)查發(fā)現(xiàn)護士對護理工作的興趣越濃厚，越容易沉浸在護理工作中，彼此相互溝通與交流的機會越多；護士對自我專業(yè)的發(fā)展前景認(rèn)知態(tài)度越好，更愿意為其付出更多的心血與配合；當(dāng)護士意識到護理過程中合作的重要性時，更容易調(diào)動他們合作的積極性與行動。

2.2.3 自信程度： 研究發(fā)現(xiàn)[21]自信程度影響護護合作的水平，可能是因為如果護士缺乏自信，容易加重工作的疲潰感，從而導(dǎo)致有效協(xié)作的能力下降。

2.3 工作特征因素

2.3.1 醫(yī)院的類型： Kalisch等[22]一項對超過2500名護理人員的研究調(diào)查表示，基于醫(yī)院規(guī)模的團隊合作有顯著差異，醫(yī)院規(guī)模越小，護護合作的水平就越高，這可能是因為隨著醫(yī)院規(guī)模的擴大，團隊成員數(shù)量增加，工作關(guān)系的復(fù)雜性也急劇上升，這將會干擾合作小組的建立和維持。

2.3.2 科室： 國外研究[17, 23]發(fā)現(xiàn)，想比普通科室的護士，重癥監(jiān)護室、急診室、手術(shù)室的護士具有更好的協(xié)作能力。分析相關(guān)原因，由于特殊科室如重癥監(jiān)護室、急診室護理任務(wù)重，實施搶救多，護理工作強度高，分享適當(dāng)?shù)男畔⑴c有效的溝通可以一定程度上增加患者治療安全性。國內(nèi)研究[18]發(fā)現(xiàn)，急診科與手術(shù)室護士的合作水平均低于普通科室，可能是因為與普通科室相比，急診與手術(shù)室的工作負擔(dān)更重，不僅容易引發(fā)人際間矛盾與沖突，護士也缺乏時間去溝通和分享。

2.3.3 人員配備： 充足的人員配置可增加護護合作的可能性，原因可能為人員配備不足易加重護理人員的工作負荷，增加其相互監(jiān)督和支持的難度[19, 24]。

2.3.4 夜班： 相關(guān)研究[19, 22]發(fā)現(xiàn)夜班團隊合作程度較高，原因可能是夜間檢查和探視者少，護士有更多的時間進行有效的溝通和交流，并且夜班人員相對不足，部分工作需要相互合作才能完成工作。

2.3.5 工作時間： Ma等[25]研究認(rèn)為輪班和加班都會導(dǎo)致護士睡眠不足，從而使護護合作更加困難。Kalisch等[24]調(diào)查發(fā)現(xiàn)每周工作時間少于30 h和沒有加班工作的護理人員，其護護合作水平較高。分析相關(guān)原因，工作負荷相對較輕的護理人員有更多的時間和精力進行信息的共享與討論。

2.3.6 工作環(huán)境： 欺凌行為被認(rèn)為是影響護士工作意愿的重大因素之一[26]。Logan等[27]認(rèn)為更少的工作場所欺凌事件與有效的護護合作有關(guān)，可能是因為欺凌行為有悖于護士道德守則，加劇護士間摩擦與分歧，影響護護合作的意愿。Galletta等[28]調(diào)查發(fā)現(xiàn)良好的組織因素以及同事關(guān)系可以增加護士的情感投入，從而調(diào)動護護合作的積極性。Brunetto等[29]和Moore等[30]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，領(lǐng)導(dǎo)與團隊成員之間的關(guān)系直接影響團隊凝聚力、效率和護理質(zhì)量。另有研究[28, 31]表明，護理工作環(huán)境影響護護合作的水平，原因可能是良好的護理工作環(huán)境可營造融洽的合作氛圍，增強護士的團隊認(rèn)同。

3 提高護護合作能力的干預(yù)策略

3.1 基于模擬的團體培訓(xùn)

在護理質(zhì)量和安全教育中，通常將團隊合作能力視為護士的核心能力之一，護理管理者和教育者必須采取有效的策略促使護士在專業(yè)團隊中發(fā)揮自身的作用。Shiao等[32]對護理團隊首先進行標(biāo)準(zhǔn)化的模擬評估，根據(jù)專業(yè)間教育與團隊效率相結(jié)合的培訓(xùn)計劃，干預(yù)組單獨設(shè)置基礎(chǔ)和高級講習(xí)班，調(diào)動護士參與情景創(chuàng)作和視頻制作的積極性，并用團隊共同創(chuàng)建的模擬場景進行干預(yù)后評估，結(jié)果顯示實施基于情景創(chuàng)作的培訓(xùn)有助于改善護士對團隊協(xié)作的認(rèn)知，增強護理團隊的合作。Eisenmann等[33]設(shè)計多個為期1 d的縱向模擬強化訓(xùn)練模塊，具體包括：每天組織研討會了解護理人員的角色和溝通障礙；每天需要設(shè)置團隊及個人目標(biāo)；設(shè)置結(jié)構(gòu)化模擬病例，包括院前-轉(zhuǎn)接-院內(nèi)3個部分，涉及團隊溝通和互動等專業(yè)間的協(xié)作挑戰(zhàn)；各個團隊通過不同的應(yīng)急演練模擬場景全天輪換。通過為期2年的結(jié)構(gòu)化模擬干預(yù)，發(fā)現(xiàn)模擬訓(xùn)練能促進護士彼此角色和自我概念的理解，同時有效培養(yǎng)了護士團隊合作能力和溝通技能。Mccaffrey等[34]重新設(shè)計基于模擬的團體教育方案，具體內(nèi)容包括：編制手冊增強護護合作的意識；定期評估團隊合作的態(tài)度，為團隊確定共同目標(biāo)，建立相互信任、團結(jié)奮進的合作氛圍；通過角色扮演和日常對話鍛煉溝通技巧?；谀M的團體教育方案不僅促進護士合作的程度，也降低了患者的再入院率。

3.2 基于TeamSteeps的團隊干預(yù)

缺乏基于團隊護理的培訓(xùn)實踐被認(rèn)為是阻礙護理人員提供有效協(xié)作的障礙之一[35]。TeamSteeps是醫(yī)療質(zhì)量機構(gòu)研發(fā)的臨床模擬工具[36]，其結(jié)合交互式仿真方法，旨在重點提高團隊意識，明確團隊角色和責(zé)任，解決沖突并改進信息共享，為構(gòu)建高質(zhì)量護理文化提供路線?；赥eamSteeps的團隊干預(yù)主要分為3個連續(xù)性階段：①評估；②規(guī)劃、培訓(xùn)和實施；③增援和維持。該課程涉及幻燈演示、視頻、角色扮演、情景模擬、案例研究等方法。Lee等[37]對整形外科104名護士開展基于TeamSteeps和患者安全為原則的為期7個月的培訓(xùn)，包括護理人員領(lǐng)導(dǎo)技能的視頻講座；針對護理人員的交流技能在線自定進度的學(xué)習(xí)計劃；通過電子郵件定時發(fā)送培訓(xùn)內(nèi)容等。結(jié)果顯示，干預(yù)后護理人員的溝通能力和領(lǐng)導(dǎo)力有所提高。Badowski等[38]創(chuàng)新將同伴輔導(dǎo)與TeamSteeps整合，使護理團隊有機會重復(fù)強化開放式交流、分享決策等團隊協(xié)作技能，以提供安全的護理環(huán)境。TeamStepp已證明可作為改善團隊合作的工具，為我國醫(yī)院管理者制定護理團隊合作的實踐工具，提升護護合作的水平提供借鑒。

4 小結(jié)

目前，國內(nèi)外關(guān)于護護合作的研究取得一定的進展，但也存在一定的局限性，包括：①護護合作的概念尚未統(tǒng)一，針對性不強，直接影響研究的設(shè)計與實施。②目前我國學(xué)者側(cè)重研究醫(yī)護合作，對護護合作研究處于初步階段，相關(guān)工具的信效度仍需要在不同科室和人群中進一步驗證。③國外對于護護合作的研究包括橫斷面調(diào)查和干預(yù)性研究，缺乏相對長期的縱向研究與質(zhì)性研究，需要進一步延伸至臨床實踐以提高患者的護理質(zhì)量。而國內(nèi)側(cè)重護護合作相關(guān)影響因素的分析，其中社會人口學(xué)的有關(guān)因素存在結(jié)果研究不一致的情況，未來有待更多大樣本量的調(diào)查和干預(yù)性研究的開展。