李 敏

(江蘇省南京紫金醫(yī)院 神經(jīng)科, 江蘇 南京, 211100)

腦梗死是指各種原因?qū)е碌哪X部血流供應(yīng)障礙，引起腦組織缺血、缺氧而導(dǎo)致腦水腫，腦水腫導(dǎo)致血氧彌散障礙，使腦缺血、缺氧加重，造成腦缺氧-水腫-缺氧的惡性循環(huán)[1-2]。腦干梗死是腦梗死的一種，也是最嚴(yán)重的一種。高壓氧療法是臨床治療腦梗死患者的有效輔助療法，可改善缺氧狀態(tài)，降低顱內(nèi)壓，減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡，降低致殘率[3]。呼吸機(jī)是臨床搶救和治療各種原因引起的呼吸衰竭不可缺少的重要工具，對(duì)于有呼吸機(jī)輔助呼吸需要的患者，高壓氧艙內(nèi)呼吸機(jī)的應(yīng)用能夠進(jìn)一步改善疾病預(yù)后。本研究回顧了1例腦干梗死患者的臨床資料，患者接受高壓氧治療，高壓氧艙內(nèi)呼吸機(jī)應(yīng)用，現(xiàn)將相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男性，60歲，因“腦干梗死后神志不清34 d”于2019年4月24日入院，查體體溫37.5 ℃，脈搏80次/min，呼吸14次/min，收縮壓/舒張壓103/70 mm Hg?；颊呱裰静磺?，呈重度昏迷，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)評(píng)分3分(E1V1M1)，痛刺激無(wú)反應(yīng)，無(wú)發(fā)音，無(wú)睜眼，左瞳孔直徑3.0 mm，右瞳孔直徑1.0 mm，雙側(cè)對(duì)光反射消失，氣管套管在位通暢，Tbird呼吸機(jī)在位持續(xù)輔助通氣?；颊唠p側(cè)睫毛、角膜反射未引出，雙側(cè)掌頜反射、雙側(cè)霍夫曼征、巴賓斯基征未引出。

入院后初步診斷：腦干梗死、肺部感染、高血壓病(3級(jí)，極高危組)、低蛋白血癥、梗阻性腦積水。入院后完善相關(guān)檢查，給予抗感染、促醒、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，排除禁忌癥后給予針灸、電刺激、康復(fù)訓(xùn)練等綜合康復(fù)治療。2019年4月30日，經(jīng)會(huì)診排除高壓氧治療禁忌癥后，給予安排高壓氧治療。治療方案：①多人艙治療、醫(yī)護(hù)陪艙、艙內(nèi)呼吸機(jī)應(yīng)用，首次壓力1.6ATA，加壓稍慢；②抗氧化治療。

經(jīng)過2個(gè)療程的高壓氧艙治療，并于2019年7月23日將Tbird呼吸機(jī)模式由壓力控制SIMV模式調(diào)至CPAP模式，患者可逐漸出現(xiàn)自主呼吸，頻率波動(dòng)于6～14次/min，且有潮式呼吸現(xiàn)象。繼續(xù)用該模式鍛煉呼吸，患者意識(shí)狀態(tài)較前改善，呈淺昏迷，GCS評(píng)分6分(E1V1M4)。經(jīng)過3個(gè)療程高壓氧艙治療后，患者由間斷脫機(jī)逐漸轉(zhuǎn)換到完全脫機(jī)，給予吸氧3 L/min，血氧飽和度維持正常，多次查痰細(xì)菌培養(yǎng)均正常，無(wú)肺部感染癥狀，可脫機(jī)進(jìn)高壓氧艙治療。

2 護(hù)理

2.1 進(jìn)艙前準(zhǔn)備

2.1.1 陪艙醫(yī)護(hù)人員： 陪艙醫(yī)護(hù)人員均無(wú)進(jìn)高壓氧艙禁忌癥，且接受過有關(guān)艙內(nèi)知識(shí)培訓(xùn)，有一定的臨床工作經(jīng)驗(yàn)。進(jìn)艙前陪艙護(hù)士提前30 min至患者床旁了解患者病情，監(jiān)測(cè)生命體征，備齊進(jìn)高壓氧艙所需物品，如吸痰管、吸引管、吸痰用生理鹽水、棉簽、紗布、紙巾等常規(guī)物品。陪艙醫(yī)生提前15 min至患者床旁了解患者病情，調(diào)試進(jìn)艙用呼吸機(jī)，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)患者至高壓氧艙。轉(zhuǎn)運(yùn)途中，醫(yī)護(hù)人員密切觀察患者病情，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。

2.1.2 急救藥品和物品： 艙內(nèi)常規(guī)備用各類急救藥品外，轉(zhuǎn)運(yùn)途中還需準(zhǔn)備腎上腺素、去甲腎上腺素、生理鹽水、注射器、簡(jiǎn)易呼吸氣囊、脈指氧夾、T-bird呼吸機(jī)、維曼轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、動(dòng)態(tài)遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)等急救藥品、物品。

2.1.3 患者準(zhǔn)備： 進(jìn)艙前1 h停止鼻飼營(yíng)養(yǎng)液，以防止升壓時(shí)嘔吐引起誤吸。妥善固定各種管道，夾閉導(dǎo)尿管。保持呼吸道通暢，進(jìn)艙前徹底吸凈氣管、口腔內(nèi)分泌物。保持留置針輸液通暢，以備搶救時(shí)急用，選擇塑料瓶輸液，將莫菲氏滴管內(nèi)液平面調(diào)至滴管的1/2，速度不宜過快，40～60滴/min[4]。保持患者床頭抬高30°，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐，引起嗆咳、誤吸等?；颊邷?zhǔn)備完畢后給予連接維曼轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)，轉(zhuǎn)運(yùn)至高壓氧艙。轉(zhuǎn)運(yùn)至高壓氧艙后，護(hù)士給予簡(jiǎn)易呼吸氣囊應(yīng)用，醫(yī)生將維曼轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)轉(zhuǎn)接高壓氧艙氧氣接頭，操艙人員提前將高壓氧艙內(nèi)氧氣打開，調(diào)試完好后將呼吸機(jī)與患者連接。

2.1.4 家屬準(zhǔn)備： 告知家屬進(jìn)高壓氧艙注意事項(xiàng)，嚴(yán)禁攜帶香煙、打火機(jī)、手機(jī)、火柴、電子用物、有機(jī)溶劑等易燃易爆物品。教會(huì)家屬耳咽鼓管調(diào)壓的方法，防止引起氣壓傷，同時(shí)給予心理疏導(dǎo)。

2.2 艙內(nèi)護(hù)理

2.2.1 陪艙護(hù)士： 密切觀察患者病情，監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等情況。保持導(dǎo)尿管、輸液管道、氣管套管接維曼轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)在位通暢，同時(shí)注意觀察輸液速度和液平面，防止減壓時(shí)因液平面過低導(dǎo)致空氣進(jìn)入血管造成空氣栓塞。加壓時(shí)囑患者家屬不斷做捏鼻子鼓氣、張口吞咽等調(diào)節(jié)中耳內(nèi)外壓力平衡動(dòng)作，做好家屬心理護(hù)理及解釋工作。

2.2.2 陪艙醫(yī)生： 密切觀察患者病情，根據(jù)患者情況調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，及時(shí)和操艙人員溝通患者病情情況，如有病情變化通知操艙人員立即減壓出艙。

2.3 減壓出艙護(hù)理

減壓時(shí)空氣膨脹吸熱，艙內(nèi)溫度下降，護(hù)士應(yīng)給患者加蓋棉被，注意保暖，密切觀察患者病情變化[4]。出艙后護(hù)士用簡(jiǎn)易呼吸氣囊實(shí)施輔助呼吸，醫(yī)生將維曼轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)轉(zhuǎn)換為氧氣筒接頭，調(diào)試完好后與患者連接使用，轉(zhuǎn)運(yùn)患者回病房，繼續(xù)使用T-bird呼吸機(jī)維持呼吸。觀察患者平穩(wěn)后，給予溫水擦浴，更換衣物，翻身扣背，機(jī)械振動(dòng)輔助排痰，吸痰護(hù)理等護(hù)理措施，積極預(yù)防壓瘡及肺部感染。T-bird呼吸機(jī)管道為一次性管道，給予每周更換1次，維曼轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)管道為可重復(fù)使用管道，使用后給予500 mg/L含氯消毒液浸泡消毒，晾干備用，防止交叉感染。

3 討論

目前，高壓氧療法已廣泛應(yīng)用于腦血管疾病等疾病的治療中。早期高壓氧治療有利于加快神經(jīng)細(xì)胞軸突的成長(zhǎng)速度，逐步建立起腦側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)，加快健側(cè)腦細(xì)胞或病灶周圍組織代償與重組，提高腦的可塑性，加快腦功能的有效恢復(fù)[5]。盡早實(shí)行高壓氧艙治療不僅可改善缺氧狀態(tài)，降低顱內(nèi)壓，還可以減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡，降低致殘率。艙內(nèi)呼吸機(jī)的應(yīng)用是高壓氧治療和機(jī)械通氣的有機(jī)結(jié)合，確?；颊咴诟邏貉踹@一特殊環(huán)境中能夠維持體征平穩(wěn)[6]，同時(shí)也對(duì)于患者早日脫機(jī)也有一定輔助作用。此外，高壓氧艙內(nèi)呼吸機(jī)的成功應(yīng)用離不開醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密的護(hù)理配合，包括完善入艙前的評(píng)估和準(zhǔn)備，入艙后加壓與穩(wěn)壓時(shí)的護(hù)理，出艙前的減壓護(hù)理和出艙后的護(hù)理。為了確保整個(gè)治療過程順利，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，加強(qiáng)流程管理。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。