鄧曉東

【摘 要】腹股溝疝是一種因腹壁組織強(qiáng)度降低、腹腔壓力增高造成腹股溝區(qū)薄弱或缺損，腹腔內(nèi)臟器通過(guò)腹股溝區(qū)的薄弱點(diǎn)或缺損向體表突出形成包塊的常見(jiàn)外科疾病。目前常用的治療方法是手術(shù)治療。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)在治療腹股溝疝的臨床應(yīng)用中取得滿意的效果和反饋，現(xiàn)已逐漸取代傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)成為腹股溝疝的首選治療方式，因不同無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)有其優(yōu)缺點(diǎn)，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者自身及醫(yī)院情況選擇合理手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】腹股溝疝;無(wú)張力修補(bǔ);補(bǔ)片;應(yīng)用;進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R656.21【文獻(xiàn)識(shí)別碼】B【文章編號(hào)】1002-8714（2020）01-0298-01

腹股溝疝是一種因腹壁組織強(qiáng)度降低、腹腔壓力增高造成腹股溝區(qū)薄弱或缺損，腹腔內(nèi)臟器通過(guò)腹股溝區(qū)的薄弱點(diǎn)或缺損向體表突出形成包塊的常見(jiàn)外科疾病。腹股溝疝分為斜疝和直疝，常見(jiàn)于男性患者，斜疝多見(jiàn)于兒童和青壯年，直疝多發(fā)于老年人，斜疝約占腹股溝疝的90%， 是最常見(jiàn)的腹外疝[1]。目前常用的治療方法是手術(shù)治療[2]。傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)治療雖治療效果較好，但存在患者的手術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)后疼痛明顯，復(fù)發(fā)率高，術(shù)后并發(fā)癥多等缺陷，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷地創(chuàng)新發(fā)展，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)可減輕患者的術(shù)后疼痛感，術(shù)后并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)得不足，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用。本文就無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的應(yīng)用現(xiàn)狀及進(jìn)展做一綜述。

1 概述

1884年Bassini創(chuàng)立了經(jīng)典的疝修補(bǔ)術(shù)，隨后也出現(xiàn)了Mevay法、Halsted法等修補(bǔ)術(shù)，但與Bassini法相比無(wú)本質(zhì)變化，只是修補(bǔ)方法有局部改變。這些傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)均遵循“高位結(jié)扎病囊”、“重建腹股溝管”的原則，將患者已有缺陷及鄰近的組織進(jìn)行修復(fù)，再將正常解剖部位進(jìn)行強(qiáng)行拉攏縫合致使手術(shù)部位牽扯感較強(qiáng)、張力過(guò)大，患者的術(shù)后疼痛指數(shù)高、術(shù)后恢復(fù)慢，復(fù)發(fā)率高。1989年Liehtenstein提出“疝無(wú)張力修補(bǔ)”的觀點(diǎn)，其特點(diǎn)是不改變?cè)械慕馄式Y(jié)構(gòu)，通過(guò)借助新型的人工合成材料等外物，使腹股溝區(qū)得以加強(qiáng)，使解剖層有效對(duì)合而不會(huì)產(chǎn)生縫合張力。這一觀點(diǎn)顛覆了傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)的“高位結(jié)扎病囊”、“重建腹股溝管”兩大原則。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)也因此被稱為 “20世紀(jì)末劃時(shí)代的手術(shù)”，被喻為“20世紀(jì)疝修補(bǔ)術(shù)的里程碑”[3]。

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)中以聚丙希材料作為補(bǔ)片，補(bǔ)片本身具有良好的柔軟性能及組織相容性能，且化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)患者植入補(bǔ)片后，通過(guò)補(bǔ)片本身的直接加固以及組織細(xì)胞在補(bǔ)片網(wǎng)孔上生長(zhǎng)的再次加固達(dá)到增強(qiáng)腹股溝管后壁的目的，減少對(duì)正常組織解剖結(jié)構(gòu)的干擾，修補(bǔ)后周?chē)M織無(wú)張力，患者術(shù)后恢復(fù)快，且能有效降低腹股溝疝的復(fù)發(fā)及復(fù)發(fā)疝的復(fù)發(fā)。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)可分為開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)包括平片修補(bǔ)法、疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)、腹膜前鋪網(wǎng)法、網(wǎng)塞充填修補(bǔ)法、普理靈三合一無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，現(xiàn)臨床應(yīng)用中較為常用的是疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)、平片修補(bǔ)法。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)包括經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）、完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)（TEP）、經(jīng)腹腔鏡單純內(nèi)環(huán)口夾閉術(shù)（RCT）、腹腔內(nèi)鋪網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)（IPOM），近年來(lái)TAPP、TEP應(yīng)用更為廣泛。

2 無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)

2.1開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)

開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)創(chuàng)面較小，術(shù)中所使用的填補(bǔ)材料具有良好的生物相容性，使補(bǔ)片與組織間高度融合，修補(bǔ)緊密牢靠，患者出現(xiàn)排斥現(xiàn)象較低，且術(shù)后疼痛較低，大部分患者術(shù)后無(wú)需給予鎮(zhèn)痛藥治療，患者接受程度較高。傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)不能很好地掌握患者整體狀況，在手術(shù)過(guò)程中容易產(chǎn)生較大的創(chuàng)面，出血量較大，術(shù)后恢復(fù)慢，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，對(duì)患者治療及預(yù)后影響較大，開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)能彌補(bǔ)傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)的不足，術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，且手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)較快[4，5]。疝環(huán)填充式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)在患者疝環(huán)缺損處置入傘狀填充網(wǎng)塞，縫合固定網(wǎng)塞和補(bǔ)片時(shí)會(huì)對(duì)損傷腹股溝區(qū)的神經(jīng)和組織產(chǎn)生一定的影響，植入的填補(bǔ)物較多，對(duì)周?chē)M織的刺激較大， 患者術(shù)后疼痛比腹膜前鋪網(wǎng)法大，但兩組術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率較低，安全性好[6]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的臨床療效較開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)更為顯著。與開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)相比，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)創(chuàng)口較小、術(shù)后疼痛較輕、且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、患者康復(fù)速度快[7]。

2.2腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)是一種微創(chuàng)技術(shù)，在腹腔鏡下能更清晰地觀察疝囊及其他腹腔病變情況，避免對(duì)其他臟器造成損傷，術(shù)中在腹腔鏡下視野下能清晰解剖并封閉恥骨肌孔，提高補(bǔ)片的操作準(zhǔn)確度顯著，且無(wú)需手術(shù)開(kāi)腹，避免引起腹腔內(nèi)組織粘連或損傷[8]。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)創(chuàng)口小、不會(huì)對(duì)患者的腹部外觀造成影響，術(shù)后疼痛時(shí)間短、傷口愈合快，能有效縮短住院時(shí)間[9]。手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)生將囊壁與補(bǔ)片自然貼合，減少血腫的發(fā)生，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[10]。TEP不經(jīng)腹腔直接進(jìn)入腹膜前間隙，完全在腹腔外完成手術(shù)操作，減少對(duì)腹腔其他正常解剖結(jié)構(gòu)的影響;TAPP經(jīng)腹腔進(jìn)入腹膜前間隙，通過(guò)腹腔鏡檢查使解剖結(jié)構(gòu)直觀易辨，操作空間大，更易于確定對(duì)側(cè)疝的存在和類型，但TAPP的入腹操作會(huì)增加內(nèi)臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)[11]，手術(shù)費(fèi)用顯著高于TEP[12]。與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)相比，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)采用微創(chuàng)技術(shù)，患者手術(shù)切口小、切口美觀、且術(shù)后疼痛時(shí)間短、恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床效果顯著[13，14，15]。與開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)比較，接受腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的患者傷口疼痛度較低、傷口愈合速度較快、住院時(shí)間短，且術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生率低，療效顯著[16，17，18]。但腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)手術(shù)操作要求較高，在一定程度上延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加治療費(fèi)用[19，20]。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中使用的一次性醫(yī)療器械、手術(shù)器械折舊等成本較高，也會(huì)增加患者的治療費(fèi)用。

3 補(bǔ)片的應(yīng)用

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的補(bǔ)片材料是聚丙烯材料，補(bǔ)片為圓錐形網(wǎng)塞，內(nèi)層有8個(gè)花瓣，外層帶凹槽，使補(bǔ)片置入疝環(huán)后呈開(kāi)放狀態(tài)，能更好地適應(yīng)不同大小的疝環(huán)缺損。補(bǔ)片的特點(diǎn)：①補(bǔ)片本身為聚丙烯材料，其化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定、組織兼容性好、張力強(qiáng)度大、補(bǔ)片的設(shè)計(jì)符合腹股溝解剖原理，形狀為圓錐形網(wǎng)塞，能適應(yīng)不同大小和形狀的疝環(huán)缺損，不會(huì)對(duì)周?chē)＝馄式Y(jié)構(gòu)產(chǎn)生張力影響，降低患者術(shù)后疼痛感[21];②補(bǔ)片的柔軟性好，與機(jī)體無(wú)排斥反應(yīng)，抗菌性高，患者感染的發(fā)生率較低[22];③補(bǔ)片的網(wǎng)塞設(shè)計(jì)，在增強(qiáng)腹股溝管后壁的同時(shí)，能有效避免壓力在疝環(huán)薄弱或缺損部位集中，分散腹腔中的應(yīng)力，且補(bǔ)片具有一定的抗原性，能刺激局部纖維組織增生，促進(jìn)組織細(xì)胞在補(bǔ)片網(wǎng)孔上生長(zhǎng)的再次加固，形成堅(jiān)固的保護(hù)屏障，降低腹股溝疝的復(fù)發(fā)[23]。

4 小結(jié)

腹股溝疝是一種常見(jiàn)的外科疾病，多發(fā)于中老年患者，且男性高于女性，患者常出現(xiàn)嚴(yán)重的腹部墜痛感，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[24]。目前臨床上主要以手術(shù)治療為主。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)因其手術(shù)設(shè)計(jì)更科學(xué)、合理，且符合腹股溝解剖原理，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，現(xiàn)已逐漸取代傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)成為腹股溝疝的首選治療方式[25]。開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)具有術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛較輕、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率較低等特點(diǎn)，用于治療巨大陰囊疝、滑疝以及嵌頓疝，均具有較好的療效[26]。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)則具有手術(shù)切口小、切口美觀、術(shù)后疼痛時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已逐漸被被醫(yī)師與患者接受。但同時(shí)二者各有其優(yōu)缺點(diǎn)，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者自身及醫(yī)院情況選擇合理手術(shù)方式。

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