李 靜

（重慶工商大學(xué)社會學(xué)西部研究基地，重慶 400067）

不孕癥是指1 年未采取任何避孕措施、有正常性生活而不能妊娠或維持妊娠的一種生殖系統(tǒng)疾病。部分不孕癥女性需要采用體外受精‐胚胎移植（in vitro fertilization embryo transfer,IVF‐ET）助孕。雖然該技術(shù)應(yīng)用發(fā)展迅速，但其治療的長期性、治療費(fèi)用、治療過程和結(jié)果的不可預(yù)測性等[1]，都會加重病人的心理壓力，影響其生育生活質(zhì)量（fertility quality of life,FertiQoL），即對病人的情緒、夫妻關(guān)系、社會生活、治療滿意度及忍耐度等產(chǎn)生不利影響，如引發(fā)病人焦慮、抑郁、內(nèi)疚、憤怒和失控感等負(fù)性情緒[2]、性生活障礙[3]、低婚姻滿意度[4]以及社會退縮和孤立[5]等，導(dǎo)致一系列不良后果，如病人過早結(jié)束不孕治療、降低IVF 成功率[6‐7]。因此，提供心理干預(yù)，改善不孕癥女性的生活質(zhì)量應(yīng)成為不孕癥治療的一部分。大量研究證實，正念干預(yù)能有效改善乳腺癌和前列腺癌病人[8]、復(fù)發(fā)性抑郁癥病人[9]、雙相障礙病人[10]、廣泛性焦慮障礙病人[11]、健康人群[12]和IVF‐ET 女性[13]等的生活質(zhì)量。然而少有研究去探索正念干預(yù)改善參與者生活質(zhì)量的潛在心理機(jī)制。在現(xiàn)有的正念干預(yù)改善心理健康的心理機(jī)制研究中，一個被證實的機(jī)制是自我同情。自我同情是指個體在面臨苦難時表現(xiàn)為自我友善而非自我苛責(zé)、將生活經(jīng)歷感知為人類狀況的一部分而非個人的孤立體驗、將自我與痛苦經(jīng)歷分離而非過度認(rèn)同[14]。自我同情常是不孕癥女性缺乏的一個特質(zhì)，她們在遭遇不孕癥相關(guān)的痛苦和挫敗時很難友善地理解自己、認(rèn)為自己的不孕癥是自己的獨(dú)特遭遇、很少以開放和非評判的方式來覺察不愉悅的想法和感受[14‐15]。研究顯示，自我同情與焦慮、壓力、抑郁和思維反芻呈負(fù)相關(guān)[16]，與心理幸福感、樂觀、生活滿意度、情商和人際聯(lián)結(jié)呈正相關(guān)[17]。培育自我同情是正念干預(yù)的一個重要內(nèi)容，研究表明自我同情在正念干預(yù)與更好的心理健康結(jié)局的關(guān)系中起中介作用[18]。正念干預(yù)起效的另一個心理機(jī)制是情緒調(diào)節(jié)，研究發(fā)現(xiàn)，更高的正念特質(zhì)與更好的情緒調(diào)節(jié)相關(guān)，這種關(guān)系反過來降低個體的抑郁和焦慮[19]。此外，應(yīng)對方式被認(rèn)為是正念干預(yù)改善心理健康的又一個心理機(jī)制。正念訓(xùn)練可以增強(qiáng)個體的適應(yīng)性應(yīng)對，這反過來改善其健康結(jié)局。如Weinrib 等[20]的研究顯示，參加8 周正念減壓（MBSR）后，被試者減少經(jīng)驗性逃避在正念干預(yù)對其健康結(jié)局（包括負(fù)性認(rèn)知、生活滿意度、積極和消極情緒）的有利影響中起著中介作用。不孕癥應(yīng)對包括主動回避（如回避孕婦和孩子）、主動面對（如表達(dá)不孕癥治療的情緒）、被動回避（如希望奇跡發(fā)生）和意義應(yīng)對（如積極看待生育困難）[21]。研究發(fā)現(xiàn)，回避的應(yīng)對策略主要在于將個體從情緒痛苦的情境中移除，這會增加病人的不孕癥應(yīng)激和心理痛苦[22]。同時，在IVF‐ET 治療這種低可控情境中[23]，主動面對（如表達(dá)負(fù)性情緒）很少有效[24]。而意義應(yīng)對（如積極思維和學(xué)會“放下”）對處理應(yīng)激的身心反應(yīng)和改善IVF‐ET 治療結(jié)局是有益的[25]。雖然已有研究探討了正念干預(yù)改善個體心理健康的一些心理機(jī)制，但并無研究探索正念干預(yù)對IVF‐ET 女性生活質(zhì)量影響的心理機(jī)制。研究者認(rèn)為，確定心理治療的起效機(jī)制具有重要臨床意義[26]，如增強(qiáng)心理干預(yù)的活性成分以優(yōu)化治療效應(yīng)、區(qū)分心理治療的特異和非特異效應(yīng)、匹配個體治療、促進(jìn)理論發(fā)展和結(jié)果解釋。前期的一個非隨機(jī)對照實驗數(shù)據(jù)[13]表明，正念干預(yù)減少了IVF‐ET 女性的情緒調(diào)節(jié)困難、主動和被動回避應(yīng)對，提高了其自我同情、意義應(yīng)對和FertiQoL，本研究在此基礎(chǔ)上探索正念干預(yù)對IVF‐ET 女性FertiQoL 影響的機(jī)制。本研究假設(shè)：上述文獻(xiàn)報告的幾個機(jī)制（自我同情、應(yīng)對方式和情緒調(diào)節(jié)）將是正念干預(yù)對IVF‐ET 女性FertiQoL 影響的中介因素。

1 方法

1.1 研究被試、測量指標(biāo)、干預(yù)課程和實驗過程 在此對前期的對照實驗[13]做一簡介。被試是在某醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心接受IVF‐ET 治療的女性，無精神障礙史且沒有參加過瑜伽或冥想練習(xí)。將所招募被試分入正念干預(yù)組和常規(guī)治療控制組。干預(yù)前后分別測試的相關(guān)心理指標(biāo)包括正念、自我同情、情緒調(diào)節(jié)困難、不孕癥應(yīng)對和FertiQoL。該正念干預(yù)課程借鑒傳統(tǒng)正念減壓（MBSR）的課程形式及經(jīng)典正念練習(xí)，同時選取正念分娩與養(yǎng)育（MBCP）中的正念疼痛冥想部分內(nèi)容，以及正念癌癥康復(fù)（MBCR）中的慈愛冥想?？紤]到輔助生育女性在醫(yī)學(xué)治療期間的特殊身心特征和經(jīng)歷，對課程中的各個正念練習(xí)指導(dǎo)語均有一定改編，最終形成為期6 周的正念不孕癥干預(yù)課程（mindfulness‐based intervention for IVF‐ET，MBII），每周1 次，每次2.0～2.5 h，有關(guān)MBII 課程的詳細(xì)介紹見先前的對照干預(yù)實驗[13]。該對照干預(yù)實驗的時間為2013 年11 月—2014 年11 月，共進(jìn)行6 期。共有108 例女性（正念干預(yù)組58 例，對照組50 例）完成了實驗，由于本研究目的在于探索正念干預(yù)影響女性FertiQoL 的機(jī)制，因此只呈現(xiàn)正念干預(yù)組被試的數(shù)據(jù)。

1.2 統(tǒng)計分析 采用SPSS 23.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。自變量（正念）、假設(shè)的中介變量（自我同情、情緒調(diào)節(jié)困難、意義應(yīng)對、主動和被動回避應(yīng)對）和結(jié)果變量（FertiQoL）的變化來自正念干預(yù)前后的得分之差。然后對干預(yù)組的干預(yù)前后數(shù)據(jù)進(jìn)行配對t檢驗，以及用Pearson 相關(guān)分析干預(yù)前后心理指標(biāo)的變化分?jǐn)?shù)的相關(guān)程度。接著采用多元回歸分析方法，檢驗所假定的中介變量是否是正念干預(yù)對IVF‐ET 女性FertiQoL 影響的中介變量。此外，中介模型中只呈現(xiàn)具有顯著效應(yīng)的中介變量和結(jié)果變量。最后，采用Bootstrapping 程序進(jìn)一步測試中介路徑的顯著性。

2 結(jié)果

在先前的對照干預(yù)實驗中，正念干預(yù)組和對照組被試在干預(yù)前的人口學(xué)、醫(yī)學(xué)和心理變量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，在干預(yù)后，正念干預(yù)組被試的自我同情、意義應(yīng)對和FertiQoL 評分顯著增加，情緒調(diào)節(jié)困難、主動和被動回避顯著下降，而對照組的心理指標(biāo)在干預(yù)前后均無顯著變化[13]。

2.1 正念干預(yù)組女性干預(yù)前后心理指標(biāo)變化 此結(jié)果來自先前的對照實驗[13]。配對樣本t檢驗顯示，在正念干預(yù)組，除主動面對外，其他所有變量在干預(yù)前后都發(fā)生顯著變化，且變化方向與預(yù)想方向一致。所有變量變化的效應(yīng)值為中到大（小：=0.01，中：=0.06，大：=0.14）[13]。見表1。

表1 正念干預(yù)組女性干預(yù)前后心理指標(biāo)變化比較及效應(yīng)值（）[13] 單位：分

表1 正念干預(yù)組女性干預(yù)前后心理指標(biāo)變化比較及效應(yīng)值（）[13] 單位：分

2.2 干預(yù)組女性正念干預(yù)前后心理指標(biāo)變化的相關(guān)性分析 結(jié)果顯示，正念、自我同情、情緒調(diào)節(jié)困難、意義應(yīng)對、主動和被動回避與FertiQoL 的變化分?jǐn)?shù)之間均顯著相關(guān)（P<0.05），但主動面對的相關(guān)性不顯著。因此，在接下來的中介效應(yīng)分析中去除主動面對。具體見表2。

表2 干預(yù)組女性正念干預(yù)前后心理指標(biāo)變化得分的相關(guān)性分析（r 值）

2.3 正念干預(yù)組女性正念變化預(yù)測FertiQoL 變化的回歸分析 在所有假定的潛在中介變量中，最終只有自我同情和意義應(yīng)對在正念干預(yù)對FertiQoL 的影響中起著中介作用。具體講，在正念干預(yù)中，IVF‐ET 女性提升的正念水平預(yù)測其FertiQoL 的提高[β=0.42,95%CI(0.157,0.656)]。同時，她們提升的正念也預(yù)測其更高的自我同情水平[β=0.27,95%CI(0.019,0.552)]和更多的意義應(yīng)對方式[β=0.35,95%CI(0.104,0.582)]。反過來，被試從干預(yù)前到干預(yù)后提升的自我同情[β=0.52,95%CI(0.278,0.749)]和意義應(yīng)對[β=0.51,95%CI(0.326,0.665)]與其提高的FertiQoL顯著正相關(guān)。因此，在正念干預(yù)對IVF‐ET女性FertiQoL的影響中，自我同情[β=5.72,95%CI(1.61,13.14)]和意義應(yīng)對[β=1.05,95%CI(0.158,1.850)]起著顯著的間接影響。此外，正念的回歸系數(shù)從干預(yù)前的0.42 下降到干預(yù)后的0.11(P=0.48),表明自我同情和意義應(yīng)對可以完全解釋正念干預(yù)對FertiQoL 的積極影響。具體見圖1。

圖1 正念干預(yù)對IVF‐ET 女性生育生活質(zhì)量影響的中介模型

3 討論

雖然有研究檢驗了正念干預(yù)對不孕癥女性的臨床效用，但對潛在機(jī)制的研究卻很少，尤其是對IVF‐ET女性的研究更少。本研究可能是首次探索正念干預(yù)改善IVF‐ET 女性FertiQoL 的潛在機(jī)制的研究，雖然前期有Galhardo 等[27]探索了正念干預(yù)對不孕癥女性的作用機(jī)制，但他們并未針對IVF‐ET 女性，并且其結(jié)果變量是抑郁癥，而非FertiQoL。

與本研究假設(shè)一致，自我同情在正念干預(yù)對IVF‐ET 女性FertiQoL 的正性影響中起著中介作用，這進(jìn)一步證實自我同情是正念干預(yù)改善心理健康結(jié)果的一個關(guān)鍵技術(shù)。正念訓(xùn)練能培育參與者對待逆境的一種慈悲態(tài)度，這種態(tài)度有利于防范內(nèi)疚和自我批判等對個體的有害影響，并促進(jìn)心理健康[28]。此外，正念干預(yù)還能訓(xùn)練參與者采取一種自我接納和友善的態(tài)度對待自身的不完美，因此個體更可能認(rèn)為自己的某些特征或負(fù)性生活事件并非自己獨(dú)特遭遇，他人也可能會有類似經(jīng)歷，從而減少孤立感[29]。本結(jié)果與其他研究一致，如：自我同情在正念干預(yù)改善成年抑郁癥者的抑郁癥[30]、非臨床人群的特質(zhì)焦慮[31]和社區(qū)人群的幸福感[32]中起著中介作用。通過正念訓(xùn)練，IVF‐ET 女性提高覺察和承認(rèn)內(nèi)在體驗的能力，有利于培養(yǎng)她們對自我和世界的更友善的接納態(tài)度[32]，從而減少因不孕癥而起的自我批評、內(nèi)疚和自卑感，這反過來減少其負(fù)性情緒、改善婚姻和社會關(guān)系，即提高FertiQoL。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，自我同情的提升在正念提升與FertiQoL 改善之間起完全中介作用，這表明這種關(guān)系更多由自我同情來解釋。這可能跟自我同情和正念兩個概念間的重疊有關(guān)。對個體的體驗保持正念是產(chǎn)生自我同情的一個明確的前提條件[33]。反過來，自我同情可以減少負(fù)性想法和感覺的嚴(yán)重性和威脅感，從而使個體更容易對想法感覺保持正念覺察[34]。研究發(fā)現(xiàn)，在正念干預(yù)對心理健康的改善中正念和自我同情的提升均起著中介作用，比如正念干預(yù)對抑郁癥病人15 個月跟蹤期的抑郁癥的改善[30]，以及對冥想者的幸福感的提升[34]。此外，在正念干預(yù)改善一個非臨床、非冥想人群的焦慮、抑郁的影響研究中，自我同情呈現(xiàn)比正念更強(qiáng)的預(yù)測能力[35]。本研究表明，通過培育自我同情，IVF‐ET 女性能從正念干預(yù)中獲益，這具有明顯的臨床意義。正念干預(yù)能培育參與者對當(dāng)下的非評判的覺察，從而有助于女性對自我的不孕癥和IVF‐ET治療持一種友善的新態(tài)度。

本研究中，意義應(yīng)對是正念干預(yù)對IVF‐ET 女性FertiQoL 影響的另一個中介變量。隨著正念練習(xí)，參與者能意識到自我的內(nèi)部外部資源，并能區(qū)分采用特種應(yīng)對方式帶來的后果，也更能擴(kuò)展自我的反應(yīng)方式，這樣她們就能靈活地選擇應(yīng)對方式來適應(yīng)應(yīng)激事件不斷變化的需求[36]，隨著時間的推移，她們發(fā)展出選取有益的應(yīng)對策略的傾向[37]。在參加正念干預(yù)后，IVF‐ET女性選擇了更多的意義應(yīng)對方式，她們會用積極的眼光看待當(dāng)下的生育問題，學(xué)會從生育之外來定義生活目標(biāo)和價值，并能發(fā)現(xiàn)生育困難存在的意義，這些反過來改善她們的FertiQoL。本結(jié)果與其他研究一致，比如MBSR 促進(jìn)乳腺癌女性采用更積極的眼光來看待其癌癥經(jīng)歷[8]，采取意義應(yīng)對促進(jìn)婚姻關(guān)系[38]。

與本研究假設(shè)不一致的是：情緒調(diào)節(jié)困難并未在正念與FertiQoL 關(guān)系中起中介作用，這也與其他研究不一致。比如，對說法語者的研究顯示，參與者的情緒調(diào)節(jié)在特質(zhì)正念對抑郁、焦慮的有益影響中起著中介作用[19]。不一致的原因可能在于：他們的研究是橫斷面調(diào)查，且研究對象為非臨床人員，結(jié)果變量是焦慮、抑郁，而本研究分析的數(shù)據(jù)來自縱向?qū)嶒炑芯?，且對象為臨床病人，結(jié)果變量為FertiQoL；此外不一致也可能是因為其他未被研究的調(diào)節(jié)變量。最后，主動和被動回避并未與研究假設(shè)一致，這可能是因為還存在其他未被測量的調(diào)節(jié)變量等，未來需要更多有關(guān)IVF‐ET 女性的特質(zhì)正念、情緒調(diào)節(jié)、應(yīng)對方式和其他調(diào)節(jié)變量的研究。

4 小結(jié)

本研究局限性：第一，本研究的中介效應(yīng)結(jié)果只是一種相關(guān)關(guān)系，并非因果關(guān)系，未來可以采取滯后和交叉滯后分析。第二，本研究只澄清了正念干預(yù)效應(yīng)的幾個機(jī)制，有可能其他機(jī)制也對干預(yù)效應(yīng)有貢獻(xiàn)，未來研究需要探索其他可能的中介變量。第三，研究樣本量可能限制了所發(fā)現(xiàn)的干預(yù)效應(yīng)的普遍性，未來需要采用更充分的樣本。最后，本研究納入的是正念干預(yù)的前后測評數(shù)據(jù)，中介變量和結(jié)果變量之間可能有固定效應(yīng)，從而導(dǎo)致一些偏差[27]，未來研究需要在正念干預(yù)期間的多個時間點(diǎn)來評估這些機(jī)制，以便得出更強(qiáng)的中介效應(yīng)的結(jié)論。

總之，自我同情和意義應(yīng)對是正念干預(yù)改善IVF‐ET女性FertiQoL 的關(guān)鍵，為未來的理論和研究構(gòu)建提供了基礎(chǔ)。服務(wù)于IVF‐ET 女性的醫(yī)護(hù)人員和心理工作者在設(shè)計心理干預(yù)時，可以強(qiáng)調(diào)改善病人感知自我的方式，并促使她們采用更多良好適應(yīng)的應(yīng)對方式來處理其不孕癥及IVF 治療。具體來講，可以將自我同情冥想和適應(yīng)良好的應(yīng)對策略訓(xùn)練（比如學(xué)會“放下”“如其所是”、積極看待這個特殊經(jīng)歷）納入對IVF‐ET 女性的正念干預(yù)之中，從而改善其生活質(zhì)量?？紤]到目前缺乏檢驗這些變量的縱向研究，因此，為臨床醫(yī)護(hù)人員幫助女性處理這一應(yīng)激性的生活挑戰(zhàn)提供了積極的臨床意義。