任 平，盧柳藝

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 541001）

近年來，腦卒中發(fā)病率在我國(guó)持續(xù)走高，每年新發(fā)病例超過200 萬。我國(guó)現(xiàn)存活的腦卒中病人約700 萬，約3/4 的病人留有不同程度的殘疾，腦卒中發(fā)生6 個(gè)月后約60%的病人存在上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[1‐2]。選擇更精準(zhǔn)、有效的康復(fù)方法來提高病人上肢運(yùn)動(dòng)功能，是康復(fù)醫(yī)療工作者亟須解決的問題。智能訓(xùn)練系統(tǒng)是一種高科技智能化訓(xùn)練模式，而經(jīng)顱磁刺激技術(shù)是近年來出現(xiàn)的一項(xiàng)非侵入性的神經(jīng)電刺激技術(shù)，已逐漸應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療研究中，將這兩種技術(shù)進(jìn)行結(jié)合用于治療腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的研究尚未見報(bào)道。本研究將兩種技術(shù)相結(jié)合用于治療腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，取得較好的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年4 月—2018 年3 月我院收治的腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙病人60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且經(jīng)CT 或MRI 檢查診斷為腦卒中；首次發(fā)病，一側(cè)偏癱，上肢肌力在3 級(jí)以下；病人自愿加入研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并顱內(nèi)壓增高、嚴(yán)重高血壓或其他嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病者；嚴(yán)重認(rèn)知及交流障礙者；體內(nèi)有金屬植入物者；無法隨訪者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組和對(duì)照組各30 例。觀察組：男18 例，女12 例；年齡41～76（53.12±2.86）歲；腦梗死16 例，腦出血14 例。對(duì)照組：男17 例，女13例；年齡38～79（52.30±5.14）歲；腦梗死18 例，腦出血12 例。兩組病人基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 兩組病人均實(shí)施常規(guī)康復(fù)治療護(hù)理，包括良姿位的擺放、肢體功能訓(xùn)練、健康宣教等。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予智能訓(xùn)練系統(tǒng)（采用的智能訓(xùn)練系統(tǒng)為MOTOmed viva2）治療，每天1 次，每次20 min。觀察組給予經(jīng)顱磁刺激技術(shù)（采用的經(jīng)顱磁刺激技術(shù)治療儀為武漢依瑞德CCY‐1A 型）聯(lián)合智能訓(xùn)練系統(tǒng)治療。在運(yùn)用智能訓(xùn)練系統(tǒng)治療20 min 后，接著使用經(jīng)顱磁刺激技術(shù)刺激治療：先使用低頻1 Hz 刺激病人健側(cè)大腦初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)5 min，然后使用高頻5 Hz 刺激病人患側(cè)大腦初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)15 min，每天1次。兩組病人均治療4 周。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.2.1 運(yùn)動(dòng)功能 采用Fugl‐Meyer 運(yùn)動(dòng)評(píng)定量表（FMA）評(píng)定兩組病人治療前后的上肢運(yùn)動(dòng)功能。Fugl‐Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定表包括上下肢體共50 項(xiàng)，其中上肢部分有33 項(xiàng)[4]，包括病人的上肢分離活動(dòng)、反射活動(dòng)，屈肌、伸肌的協(xié)同活動(dòng)，腕功能的速度、辨距與協(xié)調(diào)能力，手指的抓握能力等方面，每項(xiàng)得分0～2 分，完全不能完成進(jìn)行計(jì)0 分，部分完成計(jì)1 分，順利完成計(jì)2 分。最高總分66 分，得分越低，表明上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙越嚴(yán)重，得分越高說明上肢運(yùn)動(dòng)功能改善越明顯。

1.2.2.2 日常生活能力 采用改良Barthel 指數(shù)（BI）評(píng)定兩組病人治療前后的日常生活活動(dòng)能力[5]。改良Barthel 指數(shù)評(píng)定內(nèi)容包括病人的大便控制、小便控制、修飾、洗澡、吃飯、用廁、穿衣、上下樓梯、床到椅轉(zhuǎn)移、步行，共計(jì)10 項(xiàng)，每項(xiàng)得分0～15 分?？偡?00 分，得分越低表明病人生活自理能力越低，得分越高表明生活自理能力越好?？偡殖^60 分表示病人生活基本能自理。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（見表1）

表1 干預(yù)前后兩組運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（） 單位：分

表1 干預(yù)前后兩組運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（） 單位：分

2.2 兩組病人日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較（見表2）

表2 干預(yù)前后兩組病人日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較（） 單位：分

表2 干預(yù)前后兩組病人日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較（） 單位：分

3 討論

3.1 腦卒中病人上肢功能恢復(fù)的難度 上肢功能障礙是腦卒中病人最常見的后遺癥，上肢是人體完成精細(xì)動(dòng)作的主要器官，提高病人的上肢運(yùn)動(dòng)功能對(duì)提高腦卒中病人生活質(zhì)量有很大意義。但相對(duì)于下肢，人體的上肢受到更多的中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)纖維支配，因此上肢運(yùn)動(dòng)功能較下肢恢復(fù)更難、更緩慢［6］。同時(shí)，由于生活需要，病人會(huì)逐漸習(xí)慣性地使用健側(cè)上肢，導(dǎo)致患側(cè)上肢出現(xiàn)習(xí)慣性廢用，最終留下殘疾。尋找更有效、更精準(zhǔn)的康復(fù)方法來提高病人的上肢運(yùn)動(dòng)功能，已成為康復(fù)研究的難點(diǎn)及熱點(diǎn)之一。

3.2 經(jīng)顱磁刺激技術(shù)聯(lián)合智能訓(xùn)練系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì) 智能訓(xùn)練系統(tǒng)是一種高科技訓(xùn)練模式。它設(shè)有助力、抗阻、被動(dòng)、主動(dòng)等多種訓(xùn)練模式，可以自動(dòng)感應(yīng)病人的肌力，根據(jù)病人的肌力選擇適合病人訓(xùn)練的模式，讓病人雙上肢進(jìn)行對(duì)稱性運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)偏癱上肢本體感覺，提高肌力、控制力及靈活性，從而提高上肢的整體功能。智能訓(xùn)練系統(tǒng)還有痙攣控制模式，能自動(dòng)感知病人的肌張力變化。當(dāng)上肢肌肉出現(xiàn)痙攣，訓(xùn)練系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)減速到停止，然后進(jìn)行反方向運(yùn)動(dòng)，從而解除痙攣，放松肌肉。有腦電生理研究表明，智能訓(xùn)練系統(tǒng)可促使大腦產(chǎn)生依賴性腦皮質(zhì)功能重組，對(duì)提高上肢肌力有明顯的生物反饋?zhàn)饔肹7]。經(jīng)顱磁刺激技術(shù)是近年出現(xiàn)的一項(xiàng)非侵入性的神經(jīng)電刺激技術(shù)，主要通過一個(gè)圓形快速磁刺激器對(duì)病人的大腦初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)進(jìn)行刺激，改變大腦皮質(zhì)的興奮性。高頻刺激可以提高患側(cè)大腦皮質(zhì)的興奮性，增加局部腦血流量，有利于腦細(xì)胞生長(zhǎng)及缺血半暗帶的改善，促進(jìn)皮質(zhì)功能重建和突觸生成，還能提高運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)對(duì)肢體訓(xùn)練、藥物等其他康復(fù)技術(shù)的反應(yīng)性。低頻刺激能降低健側(cè)皮質(zhì)的興奮性，從而達(dá)到平衡病人雙側(cè)大腦初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)興奮性的作用[8‐9]。

由于智能訓(xùn)練系統(tǒng)的刺激部位主要是病人的上肢，通過對(duì)偏癱肢體的刺激促使大腦產(chǎn)生使用依賴性的大腦皮質(zhì)功能重組，從而改善病人肢體運(yùn)動(dòng)功能，也可以提高病人參與治療的興趣和積極性。經(jīng)顱磁刺激技術(shù)刺激主要通過刺激病人大腦初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)來改變其興奮性，提高中樞運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)對(duì)肢體功能訓(xùn)練、藥物等其他康復(fù)技術(shù)的敏感性及反應(yīng)性。兩者治療部位不同，治療原理相輔相成，各有優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)康復(fù)效果。

3.3 治療過程中的注意事項(xiàng) ①使用智能訓(xùn)練系統(tǒng)時(shí)，要確保儀器放置平穩(wěn)，放在平坦、不滑的地面。然后使用護(hù)腕帶固定好病人手臂并引導(dǎo)手臂運(yùn)動(dòng)，整個(gè)訓(xùn)練過程要有人在身旁陪護(hù)，避免坐姿不穩(wěn)跌倒；強(qiáng)調(diào)病人訓(xùn)練時(shí)注意力集中，從思想意識(shí)上盡量進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。訓(xùn)練過程中如果病人發(fā)生疼痛、惡心、嘔吐、心慌、胸悶等不適，應(yīng)立即停止訓(xùn)練。②經(jīng)顱磁刺激技術(shù)治療時(shí)，首先確定病人運(yùn)動(dòng)閾值。將記錄電極置于健側(cè)拇短展肌肌腹，參考電極置于拇指第一關(guān)節(jié)，快速磁刺激器置于健側(cè)大腦初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)，找出能誘發(fā)最大波幅、最短潛伏期的適宜刺激部位和刺激強(qiáng)度，連續(xù)刺激10 次，至少有5 次能引發(fā)健側(cè)拇短展肌運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的刺激強(qiáng)度，即為運(yùn)動(dòng)閾值。治療強(qiáng)度首次采用病人運(yùn)動(dòng)閾值的80%，然后逐漸增加到運(yùn)動(dòng)閾值的120%。以病人無不適為宜。③頻率是經(jīng)顱磁刺激技術(shù)一個(gè)非常重要的參數(shù)，多項(xiàng)研究表明，刺激頻率的高低決定了對(duì)刺激區(qū)域的作用是興奮還是抑制[10]。頻率>1 Hz 的經(jīng)顱磁刺激技術(shù)稱為高頻刺激，≤1 Hz 的經(jīng)顱磁刺激技術(shù)稱為低頻刺激。本研究用低頻經(jīng)顱磁刺激技術(shù)（1 Hz）刺激病人健側(cè)大腦初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)5 min，然后將磁刺激器更換到患側(cè)大腦初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)，治療強(qiáng)度不變，但刺激頻率調(diào)整為高頻5 Hz，治療15 min，這樣既能增加患側(cè)大腦皮質(zhì)的興奮性，又能適當(dāng)降低健側(cè)大腦皮質(zhì)興奮性，從而達(dá)到平衡病人大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性的作用，避免了健側(cè)大腦皮質(zhì)區(qū)過度興奮影響患側(cè)肢體功能恢復(fù)。④經(jīng)顱磁刺激技術(shù)刺激過程中讓病人安靜平躺在治療床上，全身放松，注意確保快速磁刺激器放置位置準(zhǔn)確，避免頭部轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)致快速磁刺激器位置變動(dòng)而影響治療效果。同時(shí)應(yīng)密切觀察病人生命體征情況和一般狀況，注意觀察病人有無疼痛、煩躁、痙攣、抽搐等不良反應(yīng)發(fā)生。