李姿穎 尹克春

1 病例摘要

患者，女，75歲，因“反復(fù)心悸氣促1年余，伴雙下肢浮腫1月余”于2018年7月16日就診于廣東省中醫(yī)院黃春林診室?？滔掳Y見：血壓143/78 mmHg，心率：89次/分，雙肺呼吸音稍粗，左下肺可聞及干濕啰音，余未聞及哮鳴音，心率：115次/分，房顫律，心界叩診稍向左下擴(kuò)大，心尖區(qū)收縮期雜音3/6級(jí)，雙下肢中度凹陷性浮腫，面色>白，舌淡黯，苔白膩，脈弦細(xì)數(shù)。入院心電圖提示：心房顫動(dòng)。肌鈣蛋白T：0.051 μg/L，腦利鈉肽：2870.2 pg/mL,D二聚體：3.11 mg/LFEU，尿酸：652 μmol/L。心臟彩超：左房、右房擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣少量返流，二尖瓣、三尖瓣大量返流，肺動(dòng)脈高壓(中度)，左室舒張功能減退，少量心包積液，左室射血分?jǐn)?shù)：49%，左室舒張末內(nèi)徑：68 mm，左室收縮末內(nèi)徑：57 mm。胸部X光片見圖1：肺瘀血，心影增大，雙側(cè)胸腔少量積液。心胸比：0.68；動(dòng)態(tài)心電圖：心房顫動(dòng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：(1)心功能Ⅳ級(jí)；(2)心房顫動(dòng)；(3)高血壓3級(jí)(很高危組)；(4)2型糖尿病。入院后嚴(yán)格控制液體出入量，予利伐沙班片抗凝，呋塞米、安體舒通利尿消腫，減輕心臟前負(fù)荷，潘妥洛克護(hù)胃，二甲雙胍、瑞格列奈控制血糖，絡(luò)活喜控制血壓，立普妥調(diào)脂穩(wěn)斑，補(bǔ)充白蛋白以維持膠體滲透壓，適當(dāng)補(bǔ)充液體維持電解質(zhì)平衡。中醫(yī)診斷：心衰病，辨證屬于：陽(yáng)虛血瘀水停，中醫(yī)以標(biāo)本兼治為則，以溫陽(yáng)活血利水為法。中藥予黃春林生脈真武救心湯加減：豬苓15 g、丹參15 g、澤瀉15 g、茯苓10 g、桂枝20 g、白術(shù)20 g、干姜15 g、黨參30 g、熟附子先煎15 g、蛇床子10 g、白芍15 g、黑棗15 g、木香15 g、桔梗10 g、紅景天1袋、紅曲1袋，共5劑，每日1劑，濃煎至150 mL。經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后，患者氣促癥狀較前好轉(zhuǎn)，雙下肢浮腫減輕，癥狀緩解，予帶藥出院。

圖1 本案心衰患者初診胸部X光片

出院1周后門診復(fù)診，雙下肢可見少許浮腫，活動(dòng)后少許氣促，夜可平臥，訴偶有胸悶不適，無(wú)口干口苦，舌淡黯，苔薄白，脈細(xì)弱?？紤]患者病程日久，陽(yáng)虛日久損及氣機(jī)，氣虛無(wú)以運(yùn)化濕邪，結(jié)合舌脈，繼續(xù)以“益氣活血，溫陽(yáng)利濕”為法，上方去蛇床子，加牡荊子15 g，增強(qiáng)化濕祛痰之效，共7劑，水煎服，日1劑，濃煎至150 mL。2周后患者復(fù)診，雙下肢無(wú)明顯水腫，氣促減，夜可平臥，口干無(wú)口苦，舌淡黯，苔薄白，脈細(xì)弦。患者現(xiàn)無(wú)明顯水腫氣促，結(jié)合脈證，考慮患者長(zhǎng)期使用利尿劑有傷陰之嫌，患者病程綿長(zhǎng)，常陽(yáng)損及陰，陰損及陽(yáng)，而至陰陽(yáng)兩虛，此時(shí)中醫(yī)則以“益氣溫陽(yáng)活血兼以養(yǎng)陰”為法，原方去澤瀉、紅曲，干姜改生姜，加五味子15 g、石斛15 g，共7劑，加強(qiáng)養(yǎng)陰之功。服藥之后患者癥狀進(jìn)一步緩解，上方加減繼服3月，復(fù)查心臟彩超：左房、右房擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣少量返流，二尖瓣、三尖瓣大量返流，左室舒張功能減退，左室射血分?jǐn)?shù)：56%，左室舒張末內(nèi)徑：63 mm，左室收縮末內(nèi)徑：55 mm。胸部X光片見圖2：較前心影變小，肺門影未見增大。肌鈣蛋白T：0.021 μg/L，腦利鈉肽：496 pg/mL。隨訪至今，患者病情穩(wěn)定，門診定期復(fù)診，以西藥常規(guī)對(duì)癥心衰治療，佐以中藥方劑隨證加減。

圖2 本案心衰患者復(fù)診胸部X光片

2 病案討論

心力衰竭，簡(jiǎn)稱心衰，是一種臨床綜合征，其特征是存在由于心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常，引起靜息或負(fù)荷時(shí)心輸出量減少和/或心內(nèi)壓力增高，從而導(dǎo)致的典型癥狀(如呼吸困難、踝部水腫和疲乏)，也可伴有體征(如頸靜脈壓升高、肺部啰音和外周水腫)。慢性心力衰竭作為一種復(fù)雜的臨床癥狀群，嚴(yán)重危害生命健康[1]。心衰發(fā)病率、病死率高[2]。

中醫(yī)古籍中可見到與心力衰竭癥狀相似的癥狀描述，《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“心脹者，煩心短氣”；《素問·痹論篇》“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，噫干善噫，厥氣上則恐”；《素問·逆調(diào)論篇》“若心氣虛衰，可見喘息不已”；與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中慢性心力衰竭的肺靜脈或體循環(huán)靜脈瘀血及組織缺血缺氧的癥狀相似[3]?，F(xiàn)代眾多醫(yī)家也認(rèn)為本病屬本虛而致標(biāo)實(shí)，從而導(dǎo)致虛實(shí)夾雜[4]。黃春林教授認(rèn)為心力衰竭的病機(jī)主要體現(xiàn)在心氣的衰弱，加之病程日久損傷肺、脾、腎諸臟從而產(chǎn)生水、濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物相互滋生而成，是屬于本虛標(biāo)實(shí)的病證[5]。

2.1 益氣溫陽(yáng)，化瘀利水

在大量的臨床觀察研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于終末期的難治性心力衰竭的患者，單純的西醫(yī)治療效果不佳，再入院發(fā)生率高是目前臨床上較為普遍的問題[6]，如今西醫(yī)臨床仍是以“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”為主要治療原則。隨著中醫(yī)藥事業(yè)的日漸發(fā)展和壯大，中醫(yī)藥在參與治療慢性心力衰竭的優(yōu)勢(shì)和效果也逐漸顯現(xiàn)出來(lái)[7]。

本例患者因其年老體虛，加之久居嶺南濕地，長(zhǎng)期濕邪侵襲易傷陽(yáng)氣，且久病傷氣，久病及腎，腎陽(yáng)不足，無(wú)以蒸騰氣化水液，水飲上凌于心；氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，久則成瘀，瘀血痹阻心脈；累及他臟，肺失宣降，脾失轉(zhuǎn)輸，氣不化水，水飲內(nèi)停，發(fā)為心衰病，癥見胸悶、氣促、肢腫反復(fù)發(fā)作，舌淡黯，苔白膩，脈弦細(xì)數(shù)。證屬陽(yáng)虛血瘀水泛證，當(dāng)治以“益氣溫陽(yáng)，化瘀利水”為法。

2.2 心腎同治、滋陰制陽(yáng)

溫陽(yáng)化飲為心力衰竭中腎陽(yáng)虛衰、水瘀互結(jié)證的常見治法，臨證如僅用溫陽(yáng)化飲法，效果往往欠佳，因其涉及氣血飲三者病變。黃春林教授認(rèn)為，心力衰竭常以水飲內(nèi)留為主要臨床表現(xiàn)，陽(yáng)氣不足，氣化失司，致使水飲不去?！督饏T要略》有云“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。黃教授提出心力衰竭后期，本虛重而標(biāo)實(shí)更重，由心臟病久則虛，而心臟之虛引出五臟之虛，五臟之虛又會(huì)進(jìn)一步加重心臟的虛損[5]。慢性心力衰竭病程綿長(zhǎng)，遷延不愈，常陽(yáng)損及陰，陰損及陽(yáng)，從而導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛，所以在補(bǔ)陽(yáng)的同時(shí)配以養(yǎng)陰之品，使陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮。若配以養(yǎng)陰之品，則可制約溫陽(yáng)藥過于溫燥傷陰[8-9]。黃教授在治療心病的同時(shí)也注重從腎論治。心為陽(yáng)臟居上焦，腎為陰臟居下焦，心火下降于腎使腎水不寒，腎水上濟(jì)于心使心火不亢，腎陽(yáng)溫煦腎陰化氣以濟(jì)心氣充沛，心腎之間水火相濟(jì)從而保證心腎生理功能正常運(yùn)行。黃老自擬生脈真武救心湯在溫陽(yáng)利水的同時(shí)也注重配伍滋陰藥物，借鑒眾多醫(yī)家治療心衰病的經(jīng)驗(yàn)[10]提出“瀉邪必兼固正，否則邪去正傷，恐犯藥過病所之弊”。黃教授運(yùn)用《金匱要略》名方苓桂術(shù)甘湯、真武湯等，辨證配伍桂枝、茯苓、豬苓、澤瀉等通陽(yáng)化氣行水；與白芍相伍可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，使?fàn)I衛(wèi)通暢，水飲得去；桂枝則達(dá)到通陽(yáng)利水的目的。

2.3 診治分析

處方以黃教授的生脈真武救心湯加減。本方先予豬苓、澤瀉、茯苓，三者均性甘、淡，主入腎經(jīng)，以利水滲濕，使水飲得出?，F(xiàn)代研究表明，茯苓的主要成分中的茯苓素具有和醛固酮受體拮抗劑相似的結(jié)構(gòu)，因此有學(xué)者認(rèn)為，茯苓素是一種醛固酮受體拮抗劑類似物，具有阻斷醛固酮受體的作用，使尿鈉排出增加，同時(shí)降低腎內(nèi)壓，增加腎血流量使得尿量增加[11-12]。再以甘溫之桂枝溫陽(yáng)化氣通經(jīng)脈，補(bǔ)陽(yáng)而得以生氣，從而使水飲得去，痰濕得化。現(xiàn)代藥理表明，桂枝可以顯著提高尿量，并且桂枝具有提高冠狀動(dòng)脈血流的作用。飲屬陰邪，非溫不化，《金匱要略》中提到“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，遂加桂枝溫陽(yáng)化飲。茯苓、桂枝相合，一利一溫，共奏溫化滲利之效。佐以白術(shù)健脾燥濕，助茯苓培土制水。加以丹參活血祛瘀?，F(xiàn)代研究表明丹參對(duì)心肌損傷有較好的保護(hù)作用，促進(jìn)組蛋白去乙?；?、基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1、趨化因子受體表達(dá)，對(duì)心功能的改善具有明顯的作用。再加上養(yǎng)血的黨參、白芍，使得活血而不傷血。再加溫陽(yáng)之干姜、熟附子、蛇床子加強(qiáng)溫陽(yáng)化飲之效。佐以桔梗宣利肺氣，通調(diào)水道，使水飲得出。加木香、紅曲、紅景天加強(qiáng)活血行氣之功。在《本草備要》中言紅曲：“入營(yíng)而破血，燥胃消食，活血和血。”再以黑棗調(diào)和諸藥。本醫(yī)案中早期主要以桂枝、干姜、熟附子、蛇床子等溫陽(yáng)之品佐以祛濕活血之茯苓、豬苓、紅曲、紅景天等治療，后期為防傷陰太過加五味子、石斛等養(yǎng)陰之品。隨訪患者癥狀明顯改善，可見補(bǔ)陽(yáng)的同時(shí)配以養(yǎng)陰之品確有療效。