孫雪艷 趙文景 劉志強(qiáng) 沈存 王悅芬 王玉鋒 王亞偉

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病(diabetes mellitus，DM)最常見、最難治療的微血管并發(fā)癥之一，也是引起終末期腎臟病(end stage renal disease，ESRD)首位原因[1-2]。研究顯示，DN已超過慢性腎小球腎炎，成為中國慢性腎臟病患者住院的第一位病因[3]。蛋白尿的進(jìn)行性加重，最終導(dǎo)致腎小球硬化和腎小管間質(zhì)纖維化及進(jìn)行性腎功能惡化甚至腎功能衰竭[4]。足細(xì)胞損傷是蛋白尿形成和DN進(jìn)展的關(guān)鍵因素，因此針對足細(xì)胞損傷積極采取干預(yù)措施對延緩DN疾病進(jìn)展至關(guān)重要。中醫(yī)藥在防治DN方面具有廣闊前景，但其作用機(jī)制及治療靶點(diǎn)尚需深入研究。本研究基于全國名老中醫(yī)張炳厚教授治療DN病的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，開展了保腎通絡(luò)方對DN Ⅲ～Ⅳ期患者臨床療效及足細(xì)胞保護(hù)的隨機(jī)雙盲安慰劑對照研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究通過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，整個(gè)研究均符合《赫爾辛基宣言》中有關(guān)人體試驗(yàn)的倫理要求及中國臨床試驗(yàn)研究的相關(guān)法規(guī)。采用隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的試驗(yàn)設(shè)計(jì)方法，選取2015年1月至2017年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科門診及住院收治的DN Ⅲ～Ⅳ期患者94例，實(shí)驗(yàn)過程中剔除6例(因中途停藥4 例，因尿路感染換服其他中藥湯劑2例)，實(shí)際完成88 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組44例。治療組男29例，女15例，年齡(53.72±16.01)歲，病程(6.58±2.34)年，收縮壓(138.25±13.82)mmHg，舒張壓(75.14±8.12)mmHg，糖化血紅蛋白(8.4±0.5)%。對照組男31例，女13例，年齡(51.28±15.06)歲，病程(6.82±2.17)年，收縮壓(132.94±11.38)mmHg，舒張壓(78.97±7.67)mmHg，糖化血紅蛋白(8.3±0.4)%。2組一般資料包括性別、年齡、病程、收縮壓、舒張壓、糖化血紅蛋白等治療前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05) ，2組資料具有可比性。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2010年中國2型糖尿病診療指南中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，診斷分期參照Mogensen診斷分期方法[6]，DN分期屬于Ⅲ～Ⅳ期患者，即DN Ⅲ期: 排除尿路感染，并在接下來3次晨尿標(biāo)本重復(fù)檢測尿白蛋白排泄率( urine albumin excretion rate，UAE)為20～200 μg/分鐘( 或30～300 mg/24小時(shí))，或ACR為30～300 mg/g。DN Ⅳ期: UAE>200 μg/分鐘(或300 mg/24小時(shí)) ，或ACR>300 mg/g; 或24小時(shí)尿蛋白定量>0.5 g，GFR下降且不低于15 mL/分鐘。

1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2011年中華中醫(yī)藥學(xué)會編著的《糖尿病腎病中醫(yī)防治指南》對消渴腎病的辨證標(biāo)準(zhǔn)，辨證為氣陰兩虛，兼有血瘀證。主癥：尿濁、神疲乏力、咽干口燥；次癥：頭暈多夢、氣短懶言、尿頻尿多、手足心熱、心悸不寧。舌脈：舌體瘦薄，質(zhì)紅或淡紅或淡黯，苔少而干，舌下靜脈迂曲或瘀點(diǎn)瘀斑，脈沉細(xì)無力或沉弦澀。主癥必備，次癥具備2項(xiàng)，同時(shí)結(jié)合舌脈可診斷。

1.4 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

凡符合西醫(yī)DN Ⅲ期或Ⅳ期診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，而且血肌酐<3 mg/dL，證屬中醫(yī)消渴腎病氣陰兩虛，腎絡(luò)瘀滯型，年齡在18～80歲之間，經(jīng)患者知情同意并簽署知情同意書后方可納入試驗(yàn)。排除合并有心、腦、肝和血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及嚴(yán)重感染者，排除有近期應(yīng)用腎毒性藥物史者，排除原發(fā)性腎臟疾病等糖尿病腎病以外可引起尿蛋白陽性的患者。

1.5 剔除及脫落病例標(biāo)準(zhǔn)

不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入者；試驗(yàn)過程中，受試者依從性差，未曾使用試驗(yàn)用藥；泄盲病例；非規(guī)定范圍內(nèi)聯(lián)合用藥，特別是合用對試驗(yàn)藥物影響較大的藥物，影響有效性和安全性判斷者；因其他各種原因療程未結(jié)束退出試驗(yàn)、失訪或死亡的病例。

1.6 治療方法

兩組患者均給予控制飲食、糖尿病健康宣教、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制血糖、控制血壓及降脂等基礎(chǔ)治療，治療組予保腎通絡(luò)方顆粒，20 g /次，2次/天，對照組予保腎通絡(luò)方安慰劑顆粒，20 g/次，2次/天，療程均為3個(gè)月。治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上加服保腎通絡(luò)方顆粒及其安慰劑，藥物由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院制劑室提供，20 g/袋。保腎通絡(luò)方處方組成：生黃芪20 g、熟地黃20 g、菟絲子15 g、水蛭3 g、鬼箭羽15 g、劉寄奴15 g、丹參10 g、蒼術(shù)10 g。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 臨床療效指標(biāo) 治療前、治療后第1、2、3月分別對24小時(shí)尿蛋白定量、血白蛋白、血肌酐、尿素氮進(jìn)行檢測，由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院臨床檢驗(yàn)中心采用全自動(dòng)生化分析儀完成。

1.7.2 安全性指標(biāo) 治療前和治療后第3月分別采用全自動(dòng)生化分析儀對谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)進(jìn)行檢測，采用血常規(guī)檢測儀對血常規(guī)進(jìn)行檢測，采用血凝分析儀檢測D-二聚體、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)，由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院臨床檢驗(yàn)中心完成。

1.7.3 足細(xì)胞損傷指標(biāo) 治療前和治療后第3月分別用ELISA 法測定患者尿液中足細(xì)胞相關(guān)蛋白Podocin、Nephrin和Podocalyxin的排泄量，由北京洛奇生物研究所檢測。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組DNⅢ～Ⅳ期患者治療前后24小時(shí)尿蛋白定量、血白蛋白的比較

治療組患者治療后第3個(gè)月與本組治療前相比較，24小時(shí)尿蛋白定量明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；對照組患者治療后第3月與本組治療前相比較，24小時(shí)尿蛋白定量升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組治療后第3月血白蛋白與本組治療前比較，差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但治療組具有上升趨勢。見表1。

2.2 兩組DNⅢ～Ⅳ期患者治療前后腎功能情況

治療組血肌酐、尿素氮相對穩(wěn)定，治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對照組血肌酐、尿素氮呈上升趨勢，且治療第2、3月血肌酐升高較治療前具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，對照組治療后第3月尿素氮較治療前升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組DNⅢ～Ⅳ期患者治療前后24小時(shí) 尿蛋白定量、血白蛋白的比較(44例，

注： 與本組治療前比較，aP<0.01。

表2 兩組DNⅢ～Ⅳ期患者治療前后 腎功能情況(44例，

注： 與本組治療前比較，aP<0.05，bP<0.01。

2.3 兩組DN Ⅲ～Ⅳ期患者治療前后尿液中足細(xì)胞相關(guān)蛋白的排泄情況

治療組患者治療后第3月尿液中Podocin排泄量與治療前相比較下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組患者治療后第3月尿液中Nephrin、Podocalyxin排泄量與治療前相比較明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。具體見表3。

表3 兩組DN Ⅲ～Ⅳ期患者治療前后尿液中足細(xì)胞 相關(guān)蛋白的排泄情況比較(44例，

注： 與本組治療前比較，aP<0.05，bP<0.01，與對照組比較：cP<0.05，dP<0.01。

2.4 安全性指標(biāo)

本研究期間，兩組患者治療前后肝功能情況(ALT、AST)、血常規(guī)、D-二聚體等安全性指標(biāo)未見異常改變。 其中治療組治療第3月FIB(4.04±0.85)較治療前(5.88±1.01)下降，具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

DN在中醫(yī)學(xué)中歸屬于“水腫”“消渴”“腰痛”“虛勞”“關(guān)格”等范疇。古代醫(yī)家認(rèn)為DN的主要病機(jī)為陰虛為本、燥熱為標(biāo)。現(xiàn)代大多數(shù)中醫(yī)學(xué)家結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為糖尿病日久損及腎臟，病機(jī)以氣陰兩虛為本，兼夾水濕、濁毒、瘀血等病邪，發(fā)展至DN。DN病程漫長，纏綿難愈，根據(jù)葉天士“久病入絡(luò)”理論，患病日久而致腎絡(luò)損傷，腎臟虛損，腎用失職，氣化不利，氣血運(yùn)行不暢，血行遲滯而成瘀，致腎絡(luò)痹阻不通。瘀既是致病因素，又是病理產(chǎn)物，貫穿DN的始終?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)從腎臟病理角度已證實(shí)了腎絡(luò)瘀滯的存在，如腎小球硬化、間質(zhì)纖維化、腎小球及小動(dòng)脈內(nèi)微血栓形成等均可認(rèn)為是腎絡(luò)瘀滯的表現(xiàn)，所以很多醫(yī)家已形成共識，活血化瘀應(yīng)貫穿腎病治療的始終。

保腎通絡(luò)方由黃芪、熟地、菟絲子、劉寄奴、鬼箭羽等藥物組成，是在國家級名老中醫(yī)、首都國醫(yī)名師張炳厚教授“通補(bǔ)”與“澀補(bǔ)”相結(jié)合的學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下創(chuàng)制的。張炳厚教授認(rèn)為腎之病癥以虛證為多，治療當(dāng)以補(bǔ)益為主，尤重滋補(bǔ)腎陰，喜用熟地[7-8]?！侗静菡吩啤笆斓?，補(bǔ)五臟之真陰……凡諸真陰虧損者，非熟地不可”，故熟地為補(bǔ)腎保腎之要藥。《湯液本草》云：“黃芪，補(bǔ)腎臟元?dú)猓芍S芪為補(bǔ)腎氣之要藥?！惫砑鹦晕犊嗪?，《本經(jīng)逢原》謂其“專散惡血”，可知其專入血分、陰分，苦則堅(jiān)陰，寒則入血，既可破瘀行血，活血通經(jīng)，除DN之“血瘀”，又可清解陰分之燥熱、瘀熱，除DN之“糖毒”[9]。菟絲子性溫味辛甘, 張炳厚教授認(rèn)為：“非辛溫?zé)o以通絡(luò)脈，非澀精無以固臟真?！陛私z子辛以發(fā)散，溫以升陽，具有辛潤溫陽之功[10]，又味甘而有滋補(bǔ)肝腎、澀精縮尿，因此一藥而通澀并具，張老稱其“善于溫澀”，為腎病之妙藥。劉寄奴“味苦微溫，多能破瘀通經(jīng)”，《本草經(jīng)疏》云：“其味苦，其氣溫，揉之有香氣，故應(yīng)兼辛?？嗄芙迪拢翜赝ㄐ小谱咧?，又在血分?！薄侗静菪戮帯吩疲骸靶陨谱?，迅入膀胱，專能逐水，凡白濁之癥，用數(shù)錢同車前、茯苓利水之藥服之立時(shí)通決，是走而不守可知……以之治白濁，實(shí)得神效。”由此可知?jiǎng)⒓呐詼匚犊辔⑿?，活血通?jīng)而使下焦得通，除水飲而消白濁，為張老“通補(bǔ)”法的代表藥物。全方通補(bǔ)并用，通澀互施，以通入脈，以澀固精，使瘀血得除，絡(luò)脈得通而腎臟得補(bǔ)，精微得固。

蛋白尿是DN最常見的臨床表現(xiàn)，與DN的嚴(yán)重程度及病情進(jìn)展密切相關(guān)。微量白蛋白尿如果不積極干預(yù)，會逐漸發(fā)展為明顯蛋白尿，甚至大量蛋白尿，最終將導(dǎo)致腎功能衰竭[11]。DN蛋白尿發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)是腎小球?yàn)V過屏障結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生改變，而足細(xì)胞是腎小球?yàn)V過膜的最后一道屏障。因此，足細(xì)胞損傷是DN發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[12]。足細(xì)胞損傷主要表現(xiàn)為足細(xì)胞密度和數(shù)量減少、足細(xì)胞肥大變性、足突融合和消失、足細(xì)胞相關(guān)蛋白(包括：Nephrin、Podocin、Podocalyxin等)表達(dá)和排泄異常[13-16]。Nephrin、Podocin、Podocalyxin是維持足細(xì)胞及SD正常功能的重要成分，常被作為足細(xì)胞損傷的標(biāo)志蛋白之一。

黃芪為保腎通絡(luò)方中的君藥，具有補(bǔ)氣固表、利水消腫、托毒生肌之功效。現(xiàn)代藥理研究表明黃芪有抗炎、調(diào)節(jié)固有免疫、抗纖維化、抗病毒、擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)血糖、血脂、蛋白質(zhì)及核酸代謝等作用。較多研究提示黃芪的主要成分黃芪甲苷對DN具有足細(xì)胞保護(hù)作用[17-18]。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)保腎通絡(luò)方具有抑制DN大鼠尿Nephrin、Podocin的排泄[19]。

本研究結(jié)果表明，保腎通絡(luò)方具有明顯降低DN Ⅲ～Ⅳ期患者尿蛋白、穩(wěn)定腎功能的作用，對于升高血白蛋白具有一定的作用。治療前后及與對照組比較，中藥組具有明顯減少尿液中足細(xì)胞相關(guān)蛋白(Nephrin、Podocin、Podocalyxin)排泄的作用，表明保腎通絡(luò)方對DN具有足細(xì)胞保護(hù)的重要作用。因此，本試驗(yàn)通過隨機(jī)、安慰劑對照的研究方法，發(fā)現(xiàn)保腎通絡(luò)方對于DN III～I(xiàn)V期患者可能通過保護(hù)足細(xì)胞發(fā)揮其減少尿蛋白、穩(wěn)定腎功能的作用。但是本研究只是初步證實(shí)保腎通絡(luò)方具有足細(xì)胞保護(hù)作用，有待于進(jìn)一步的深入研究挖掘該方對于DN足細(xì)胞保護(hù)作用的潛在機(jī)制。