郭艷榮

國家衛(wèi)健委相關(guān)文件指出[1],癌痛患者無法獲得合理鎮(zhèn)痛治療的主要障礙包括醫(yī)護(hù)人員、藥品供應(yīng)、患者及家屬3個(gè)方面。我國疼痛?？谱o(hù)理起步晚,正規(guī)疼痛教育體系匱乏,腫瘤內(nèi)科護(hù)士疼痛管理知信行水平普遍低于國外發(fā)達(dá)國家[2-3]。護(hù)理人員校內(nèi)接受疼痛知識(shí)教育甚少,僅步入臨床護(hù)理崗位后,才可接受傳統(tǒng)短期系統(tǒng)疼痛知識(shí)培訓(xùn),形式局限為理論講座等,但無法真正改變行為與實(shí)踐能力[4-5]。ADDIE教學(xué)模型包括(analysis) 、設(shè)計(jì) (design) 、開發(fā) (development) 、實(shí)施 (implementation) 、評(píng)價(jià) (evaluation)5個(gè)階段, E-learning(electronic learning)即在線培訓(xùn),是指通過網(wǎng)絡(luò)媒介,借助大量資料,實(shí)現(xiàn)受教者教與學(xué)的全新培訓(xùn)辦法[6]。然而,國內(nèi)有關(guān)E-learning護(hù)理教育培訓(xùn)應(yīng)用主要以總結(jié)性報(bào)道、培訓(xùn)系統(tǒng)初步運(yùn)用為主,缺乏教學(xué)系統(tǒng)設(shè)計(jì)框架下設(shè)計(jì),獲得最終培訓(xùn)目標(biāo)軟件功能仍很少見[7-8]。因此,本研究基于ADDIE教學(xué)理論設(shè)計(jì)模型,構(gòu)建E-learning護(hù)士分層培訓(xùn)系統(tǒng)模型,對(duì)腫瘤內(nèi)科護(hù)士展開癌癥疼痛培訓(xùn),探討其對(duì)護(hù)士癌痛控制護(hù)理能力的影響效果,為臨床提供理論支持?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月至2019年1月醫(yī)院住院部腫瘤內(nèi)科8個(gè)病區(qū)共98名護(hù)士為研究對(duì)象,按組間基本特征具有可比性的原則將其分為對(duì)照組和觀察組各49名,納入條件：腫瘤內(nèi)科工作至少2年；注冊(cè)護(hù)士；為腫瘤內(nèi)科患者提供臨床一線護(hù)理工作。對(duì)照組中男1名, 女48名；年齡24～49歲,平均35.83歲±3.71歲；學(xué)歷：專科16名,本科及以上32名；癌痛教育史：有13名,無36名。觀察組中男2名, 女47名；年齡23～50歲,平均 35.62歲±3.48歲；學(xué)歷：專科14名,本科及以上35名；癌痛教育史：有11名,無38名。

1.2 培訓(xùn)方法

對(duì)照組由科室護(hù)士長(zhǎng)對(duì)所有護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn),培訓(xùn)形式：邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)癌痛護(hù)理專家、科室主任、護(hù)士長(zhǎng)在學(xué)習(xí)室多全體護(hù)士進(jìn)行多媒體教學(xué)。培訓(xùn)內(nèi)容：專業(yè)知識(shí)、藥物不良反應(yīng)防護(hù)對(duì)策、三階梯止痛原則。培訓(xùn)時(shí)間：1次/周,每次50 min,持續(xù)6個(gè)月。觀察組予以基于ADDIE教學(xué)理論的E-learning護(hù)士分層培訓(xùn)系統(tǒng)模型干預(yù),以ADDIE模型的分析 (analysis) 、設(shè)計(jì) (design) 、開發(fā) (development) 、實(shí)施 (implementation) 、評(píng)價(jià) (evaluation)5階段為理論框架[9],確定E-learning護(hù)士分層培訓(xùn)系統(tǒng)的最佳方案,具體如下：

1.2.1 分析 (analysis) 明確待解決問題、確定腫瘤內(nèi)科護(hù)士癌痛控制起點(diǎn)技能與動(dòng)機(jī)特征、情境分析科室條件和限制、確定預(yù)期目標(biāo)。抽取腫瘤內(nèi)科N0～N4護(hù)士共60名,調(diào)查分層培訓(xùn)需求發(fā)現(xiàn)：最受護(hù)理人員歡迎培訓(xùn)方式：典型案例分析 (床邊查房)(61.67%)、網(wǎng)上學(xué)習(xí)(46.67%)。影響培訓(xùn)開展主要因素：工作忙(80.00%)。希望培訓(xùn)計(jì)劃設(shè)置：分選修課程和必修課程設(shè)置(56.67%),包括疼痛管理理論知識(shí)、護(hù)理操作流程、案例分析、人文關(guān)懷等。最被接受考核方式：網(wǎng)上理論考核(43.33%)。通過科室系統(tǒng)各項(xiàng)功能分析、文獻(xiàn)調(diào)查、專家訪談,我科室網(wǎng)絡(luò)覆蓋率為100%,設(shè)有多媒體網(wǎng)絡(luò)教室、護(hù)士具計(jì)算機(jī)與網(wǎng)絡(luò)基本技能,認(rèn)為E-learning在線培訓(xùn)系統(tǒng)考核靈活,便于維護(hù)和統(tǒng)計(jì)分析管理,系統(tǒng)可靠、性能安全、可維護(hù)、可擴(kuò)展,所以構(gòu)建E-learning在線培訓(xùn)系統(tǒng)可行。

1.2.2 設(shè)計(jì)(design) 由科室護(hù)理副主任、臨床教學(xué)專家、腫瘤內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)、軟件工程師、IT中心人員根據(jù)護(hù)士分層培訓(xùn)需求及系統(tǒng)需求,設(shè)計(jì)初步癌痛規(guī)范化培訓(xùn)E-learning在線學(xué)習(xí)板塊,包括：理論部分和實(shí)踐部分。受教護(hù)士使用用戶系統(tǒng),基本信息與院內(nèi)系統(tǒng)人員關(guān)聯(lián),登錄后可實(shí)現(xiàn)選課、在線學(xué)習(xí)、在線考試。管理員使用管理系統(tǒng),進(jìn)行課程資料、試題庫、考試管理(如：預(yù)約考試)等維護(hù)。見圖1。

圖1 系統(tǒng)總體結(jié)構(gòu)圖

1.2.3 開發(fā) (development)

(1)在線課程：包括培訓(xùn)課程簡(jiǎn)介、教學(xué)大綱、課程名稱、課程分類、課時(shí)、學(xué)分、授課對(duì)象 (N0,N1,N2,N3,N4全部)[10]、課程性質(zhì) (選修課/必修課)、互動(dòng)交流等方面,實(shí)踐部分以動(dòng)畫、音頻形式現(xiàn)場(chǎng)錄制癌痛規(guī)范化評(píng)估及溝通交流技巧分層培訓(xùn)視頻、具體癌痛規(guī)范化案例等,每課時(shí)均含課后練習(xí)題。護(hù)士依據(jù)自身層級(jí)、專業(yè)完成選課、課件學(xué)習(xí)、課后練習(xí)題解答,并對(duì)每門課程提出疑惑與評(píng)價(jià)。

(2)考試管理：建立考試系統(tǒng)核心試題庫,由癌痛規(guī)范化培訓(xùn)E-learning教學(xué)專家組命題,定期審查更新。題型：?jiǎn)芜x題(A1、A2、A3、A4)、多選題、是非題。其他屬性：題干、選項(xiàng)、解析、知識(shí)點(diǎn)解析(專業(yè)維度)、正確答案、適用層級(jí)人員。試卷組成：60%系統(tǒng)組卷+40%人工組卷[11]?？荚囋O(shè)定：考試時(shí)間、考試對(duì)象、考試電腦IP地址限定?？荚嚱Y(jié)束后提交試卷,系統(tǒng)自動(dòng)評(píng)分。

(3)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及用戶管理：數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：選課、課程學(xué)習(xí)情況、考試成績(jī),并依據(jù)護(hù)士層級(jí)分類統(tǒng)計(jì)。用戶管理：操作用戶密碼、權(quán)限。

1.2.4 實(shí)施 (implementation) 腫瘤內(nèi)科護(hù)士參與(N0護(hù)士=18名、N1護(hù)士=11名、N2護(hù)士=9名、N3護(hù)士=6名、N4護(hù)士=5名),開設(shè)課程4項(xiàng),共10課時(shí),內(nèi)容及對(duì)應(yīng)層級(jí)見表1。各課時(shí)時(shí)長(zhǎng)40～50 min,1～2學(xué)分。10周后采取人工組卷模擬考核,內(nèi)容包括:疼痛管理理論知識(shí)、護(hù)理操作流程、案例分析、人文關(guān)懷及課后練習(xí)題,不同層級(jí)各部分構(gòu)成比存在差異。所有護(hù)士在指定網(wǎng)絡(luò)教室考試,每日2次機(jī)會(huì)取最高分。開設(shè)課程見表1。

表1 開設(shè)課程列表

1.2.5 評(píng)價(jià) (evaluation) 評(píng)價(jià)指標(biāo)：參與度、學(xué)習(xí)效果、滿意度?？己似骄煽?jī)85.69±7.10分；系統(tǒng)總體滿意度96.67%。保持護(hù)士提出系統(tǒng)界面友好、操作方便、預(yù)約功能教好、考試過程自動(dòng)保存功能優(yōu)點(diǎn),及時(shí)修改更新視頻播放流暢與音質(zhì)較差、試題范圍難度較高、不支持外網(wǎng)運(yùn)行、供模擬練習(xí)較少等問題。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)護(hù)理人員疼痛管理知識(shí)、態(tài)度水平評(píng)估：采用源于APS,WHO及AHCPR認(rèn)證設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn),國內(nèi)學(xué)者編譯的KASRP調(diào)查問卷[13]對(duì)護(hù)理人員疼痛管理知識(shí)、態(tài)度水平進(jìn)行評(píng)估,該問卷主要包括疼痛評(píng)估、疼痛藥物、疼痛知識(shí)、疼痛干預(yù)共4個(gè)維度、40個(gè)條目,各條目答對(duì)計(jì)“1分”,答錯(cuò)或不答計(jì)“0分”,評(píng)分范圍0～40分,累計(jì)評(píng)分高低與護(hù)理人員疼痛管理知識(shí)、態(tài)度水平成正相關(guān)。

(2)癌痛控制規(guī)范化培訓(xùn)考核[14]：采取理論考核、情景模擬操作2方面,設(shè)計(jì)4項(xiàng)臨床疼痛管理案例,對(duì)所有護(hù)士進(jìn)行線下或線上考核,培訓(xùn)老師為考官或閱卷者,各方面評(píng)分范圍0～100分。

(3)培訓(xùn)效果滿意度調(diào)查：由培訓(xùn)老師設(shè)計(jì)“滿意度調(diào)查問卷”,該量表包括：培訓(xùn)形式、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)臨床適用性、培訓(xùn)效果4個(gè)維度,各維度Likert 4評(píng)分法,1～4分分別代表不滿意到非常滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理,計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組護(hù)士疼痛管理各維度評(píng)分比較

培訓(xùn)后,觀察組護(hù)士疼痛管理總評(píng)分及維度得分均明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組護(hù)士疼痛管理各維度評(píng)分比較(分)

2.2 兩組護(hù)士理論考核、情景模擬操作及培訓(xùn)滿意度評(píng)分比較

觀察組護(hù)士理論考核分、情景模擬操作分及培訓(xùn)滿意度分評(píng)分均明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組護(hù)士理論考核、情景模擬操作及培訓(xùn)滿意度評(píng)分比較(分)

3 討 論

臨床癌痛管理工作中,護(hù)士作為疼痛評(píng)估、止痛措執(zhí)行、不良反應(yīng)觀察者,其癌癥疼痛(cancer pain)知信行水平高低直接影響腫瘤癌癥患者疼痛護(hù)理結(jié)局[15]。由于腫瘤內(nèi)科護(hù)士需經(jīng)歷了解癌痛帶給癌癥患者生、心、家庭乃至社會(huì)不良影響,分析癌痛控制重要性,學(xué)習(xí)并掌握癌痛管理理論知識(shí)和技能,提升癌痛積極學(xué)習(xí)護(hù)理信念與技巧等諸多步驟[16],加上我國腫瘤內(nèi)科護(hù)士面臨臨床一線工作量大、人力短缺、無明確疼痛護(hù)理常規(guī)訓(xùn)練等,導(dǎo)致我國癌痛緩解率明顯低于國際水平,而隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展越來越多腫瘤患者渴望獲取更優(yōu)質(zhì)專業(yè)護(hù)理服務(wù),使得腫瘤內(nèi)科護(hù)士培訓(xùn)需求尤為迫切。

E-learning比較傳統(tǒng)的只重視知識(shí)和技能傳遞、忽視護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容和技能持續(xù)評(píng)價(jià)的培訓(xùn)模式,常聯(lián)合小組合作式培訓(xùn),以協(xié)作、溝通、評(píng)判性思維與創(chuàng)新為出發(fā)點(diǎn),借助獨(dú)立學(xué)習(xí)、組內(nèi)討論、老師評(píng)議講解等線上途徑,促使護(hù)士對(duì)臨床工作癌痛管理方面專業(yè)知識(shí)掌握更為全面、系統(tǒng)[17]。但 E-learning教學(xué)活動(dòng)需基于教學(xué)系統(tǒng)設(shè)計(jì)框架進(jìn)行設(shè)計(jì)才能達(dá)到最終培訓(xùn)目標(biāo)。目前,國內(nèi)在上述方面報(bào)道研究較少。本次研究,借助ADDIE網(wǎng)絡(luò)教學(xué)項(xiàng)目開發(fā)常用方法,構(gòu)建E-learning護(hù)士分層培訓(xùn)系統(tǒng),針對(duì)腫瘤內(nèi)科護(hù)士癌痛控制護(hù)理能力進(jìn)行培訓(xùn)[18],結(jié)果顯示,觀察組護(hù)士有關(guān)疼痛管理中疼痛評(píng)估、疼痛藥物、疼痛知識(shí)、疼痛干預(yù)分及總評(píng)分均明顯高于培訓(xùn)前。觀察組護(hù)士理論考核分、情景模擬操作分及培訓(xùn)滿意度分評(píng)分均明顯高于對(duì)照組,表明采取基于ADDIE教學(xué)理論的E-learning護(hù)士分層培訓(xùn)系統(tǒng)模型干預(yù)可有效幫助護(hù)士提升癌痛控制認(rèn)知、護(hù)理行為,獲取知識(shí)不斷積累,達(dá)到量變到質(zhì)變目標(biāo),分析原因：①相較傳統(tǒng)學(xué)習(xí)方式,在線培訓(xùn)無空間限制、結(jié)合學(xué)習(xí)與工作,有低成本、高回報(bào)等優(yōu)勢(shì),同時(shí)提升考務(wù)工作效率,便于試題集成、考試效能改善,較好教學(xué)反饋和節(jié)能環(huán)保性。②根據(jù)AD-DIE模型理念,前期調(diào)查分析充分滿足護(hù)士自身培訓(xùn)需求,并針對(duì)護(hù)士制作分層培訓(xùn)系統(tǒng),選修課與必修課功能符合不同臨床護(hù)士專業(yè)、層級(jí)水平、課程需求,并伴隨預(yù)約功能、自主選取考試時(shí)間、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等功能,提升學(xué)習(xí)效率。③培訓(xùn)課程設(shè)置臨床案例分析,并制作人文情懷、臨床情景模擬模塊特色培訓(xùn)模式,加強(qiáng)護(hù)士切身感受,集“視、聽、感、說、練”五位一體,充分解決以往癌痛管理學(xué)習(xí)過程獲取反饋不及時(shí)等問題。

綜上所述,本研究以ADDIE教學(xué)系統(tǒng)設(shè)計(jì)模型為框架,設(shè)計(jì)E-learning護(hù)士分層培訓(xùn)系統(tǒng)模型,以學(xué)習(xí)者為中心,實(shí)用、明確、可靠,可有效提升腫瘤內(nèi)科護(hù)士癌痛控制護(hù)理能力,達(dá)到良好培訓(xùn)與考核效果。