王 淑

以宮頸癌為首的婦科惡性腫瘤發(fā)病率具有逐年上升趨勢,廣泛全子宮切除術(shù)是手術(shù)根治婦科惡性腫瘤的重要治療手段,但其切除范圍廣、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥頻發(fā)。其中膀胱功能紊亂是婦科惡性腫瘤術(shù)后最常見并發(fā)癥之一,患者需長期留置導(dǎo)尿管,但尿管相關(guān)性尿路感染頻發(fā),發(fā)生率達到2.87%～10.51%,對患者早期預(yù)后造成嚴重影響[1]。目前針對婦科惡性腫瘤長期留置導(dǎo)尿管患者的尿路感染預(yù)防以經(jīng)驗性施護為主,但常用措施與循證證據(jù)推薦的預(yù)防護理相比尚存在一定的差距,導(dǎo)致維護、置管不規(guī)范,尿路感染率仍居高不下[2]。為進一步降低婦科惡性腫瘤導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染發(fā)生率,現(xiàn)進行相關(guān)預(yù)防措施的最佳證據(jù)總結(jié),并應(yīng)用于臨床實踐,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月至2020年1月我院156例婦科惡性腫瘤長期留置導(dǎo)尿管患者為研究對象,納入條件：婦科惡性腫瘤手術(shù)患者；年齡18～70歲；術(shù)后需長期留置導(dǎo)尿管；留置導(dǎo)尿管前無泌尿系統(tǒng)感染史；術(shù)前排尿功能基本正常；預(yù)計存活時間超過3個月；住院時間>10 d。排除條件：有泌尿系統(tǒng)手術(shù)史；合并肝腎等嚴重障礙；合并精神疾病。按照年齡、病情匹配的原則分為對照組和觀察組,每組78例。觀察組年齡30～68歲,平均47.44±9.33歲；宮頸癌52例,子宮內(nèi)膜癌14例,卵巢癌12例；對照組年齡30～68歲,平均48.78±8.96歲；宮頸癌50例,子宮內(nèi)膜癌13例,卵巢癌15例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理,包括及時更換導(dǎo)尿管并保持通暢；引流袋低于恥骨聯(lián)合放置,避免逆行；每日溫開水清洗后采用0.5%聚維酮碘擦洗尿道口、外陰等部位；及時評估引流袋的留置情況,定期尿常規(guī)檢查；指導(dǎo)患者進行排尿訓(xùn)練及常規(guī)盆底肌功能鍛煉。

1.2.2 觀察組 在總結(jié)婦科惡性腫瘤導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染預(yù)防最佳證據(jù)后進行循證護理，具體如下:

(1)確定問題：參照復(fù)旦大學JBI循證護理合作中心PIPOST問題開發(fā)工具代表證據(jù)的目標群體[3]；I即intervention,干預(yù)措施：尿路感染預(yù)防相關(guān)干預(yù)措施,包括尿管固定、管徑、清潔、更換尿管、膀胱訓(xùn)練等；P即professional,實施者：醫(yī)護及患者；O即outcome,結(jié)局：尿路感染發(fā)生率與自主排尿、住院時間；S即setting,場所,病房；T即type of evidence,資源類型：指南、隨機對照試驗、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價。

(2)文獻檢索：數(shù)據(jù)庫包括澳大利亞JBI證據(jù)總結(jié)數(shù)據(jù)庫、英國NICE、Cochrane數(shù)據(jù)庫、美國NGC、知網(wǎng)、萬方、CINAHL數(shù)據(jù)庫、PubMed以及中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞“Gynecological malignancy”“Long-term indwelling catheter”“Catheter-related urinary tract infection”“Prevention”中文檢索詞：“婦科惡性腫瘤”“長期留置導(dǎo)尿管”“導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染”“預(yù)防”。

(3)文獻納入與排除條件[4]：納入條件包括文獻類型為指南、隨機對照試驗、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價；文獻內(nèi)容完整；可追溯到原文獻。排除條件包括研究對象為非成年患者；文獻內(nèi)容缺失；2016年前發(fā)表的文獻。

(4)證據(jù)評價[5]：采用AGREE Ⅱ量表對臨床指南進行評價,澳大利亞 JBI標準對臨床對照試驗進行評價；系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)追溯至原文獻進行評價。證據(jù)等級評級采用JBI證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)進行。

(5)證據(jù)匯總：共總結(jié)出9條證據(jù),其中指南3篇(2篇英文,1篇中文)、隨機對照試驗2條(英文)、證據(jù)總結(jié)2條(英文)、系統(tǒng)評價2條(英文),匯總見表1。

表1 婦科惡性腫瘤導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染預(yù)防的最佳證據(jù)匯總

1.3 觀察指標

比較兩組患者留置導(dǎo)尿管第3,7,14天尿路感染發(fā)生率以及恢復(fù)自主排尿時間、住院時間；尿路感染參照《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[15],出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛等刺激癥狀,或有腎區(qū)叩痛、下腹按壓痛、伴或不伴發(fā)熱；同時符合以下任意一條即可確診：①尿檢WBC≥10個/高倍視野,尿培養(yǎng)陽性；②經(jīng)臨床醫(yī)師診斷確診為泌尿系統(tǒng)感染。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.00統(tǒng)計學軟件, 計數(shù)資料組間率比較進行χ2檢驗；非正態(tài)分布計量資料以“中位數(shù)(四分位間距)”表示,組間中位數(shù)比較進行秩和檢驗。檢驗水準α=0.05,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義 。

2 結(jié) 果

2.1 兩組尿路感染發(fā)生率比較

觀察組留置導(dǎo)尿管第3,7,10天尿路感染發(fā)生率均低于對照組,差異具統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組尿路感染發(fā)生率比較

2.2 兩組患者術(shù)后自主排尿及住院時間比較 觀察組恢復(fù)自主排尿時間、住院時間均短于對照組,差異具統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者術(shù)后自主排尿及住院時間比較(d)

3 討 論

婦科惡性腫瘤術(shù)后常會出現(xiàn)膀胱功能障礙、尿潴留等情況,是長期留置導(dǎo)尿管的常見群體,但其導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染卻不容樂觀。國內(nèi)一項文獻統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),國內(nèi)婦科惡性腫瘤患者導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染發(fā)病率為4.02～17.56/千導(dǎo)管日,高于歐美國家的3.10～11.50/千導(dǎo)管日[16]。主要原因為導(dǎo)尿管留置損傷尿道黏膜, 破壞了其完整性, 降低免疫屏障功能, 細菌帶由尿道進入后定植于泌尿系統(tǒng)而誘發(fā)感染。因此基于本條感染路徑構(gòu)建循證護理措施對控制尿路感染風險具有重要意義。本研究檢索英國NICE、PubMed以及中國知網(wǎng)、萬方等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫,共總結(jié)出9條最佳證據(jù),其中A級推薦4條,B級5條,涵蓋高危群體篩選、導(dǎo)管選取、管理、功能訓(xùn)練等多個方面，為婦科惡性腫瘤導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染預(yù)防提供了全方位的循證支持。

篩選尿路感染高危群體是導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染預(yù)防的A級推薦措施之一,如高齡患者抵抗力較差,感染風險較高；合并糖尿病者會因血糖水平高而更適合細菌定植,因此通過篩選尿路感染高危群體進行密切監(jiān)測及針對性預(yù)防護理是降低尿路感染的重要手段。導(dǎo)管選取中除了根據(jù)患者具體情況選取12～14F規(guī)格的導(dǎo)管外,建議采用銀涂層全硅膠超滑抗菌導(dǎo)尿管,該管道表面結(jié)合了水溶性交聯(lián)高分子特殊工藝材料,遇水可形成一層水凝膠膜,具備良好的潤滑性以及生物相容性，能夠降低黏膜組織的刺激與損傷,降低感染風險。手衛(wèi)生是預(yù)防各類醫(yī)院感染的重要措施之一,尤其是針對需要經(jīng)常擦拭外陰的婦科惡性腫瘤而言更加重要,知-信-行健康宣教有助于從手衛(wèi)生、尿路感染的疾病知識宣講著手,通過增強自我信念,改善手衛(wèi)生行為現(xiàn)狀,進而有效降低感染風險。

管道管理方面,非感染、堵塞等情況下不建議更換尿管,且適當增加液體攝入量促進尿液排出具有降低逆行感染的作用。自我清潔間歇導(dǎo)尿術(shù)是長期留置導(dǎo)尿管者尿管管理的重要措施,能夠維持適宜的膀胱內(nèi)壓以保證黏膜血運充足,對尿路感染具有預(yù)防效果；另外還能避免長時間尿管留置引發(fā)的逼尿肌收縮力、膀胱張力降低,配合功能鍛煉更有利于膀胱功能恢復(fù)。徐茜[17]提出,尿液pH值應(yīng)維持在5～6之間,因為偏酸性尿液相較于偏堿性尿液在預(yù)防形成尿液晶體、堵塞尿管方面效果更佳。營養(yǎng)不良也是尿路感染的重要影響因素之一,通過NRS-2002篩查營養(yǎng)狀況,并給予針對性營養(yǎng)支持不僅能夠降低細菌定植風險,更有助于患者疾病的整體康復(fù)。本研究結(jié)果顯示,觀察組尿路感染發(fā)生率均低于對照組 ,恢復(fù)自主排尿時間、住院時間短于對照組(P<0.05)。新的研究顯示，膀胱沖洗并不能有效降低尿路感染率,因此需要在監(jiān)測hs-CRP、IL等感染預(yù)測指標的基礎(chǔ)上減少非必要的膀胱沖洗[18]。關(guān)于功能鍛煉的證據(jù)中,電刺激生物反饋法能夠通過電流刺激盆底神經(jīng)、肌肉,增強盆底肌彈性、強度；同時患者通過屏幕接收反饋肌肉收縮的圖文信息,根據(jù)刺激結(jié)果指導(dǎo)、調(diào)整盆底肌肉收縮的時間、強度,基于生物反饋儀進行盆底肌功能鍛煉更利于盆底神經(jīng)傳遞功能的改善,增強盆底肌力,促進膀胱、尿道功能恢復(fù)[19]。

綜上所述,通過尿路感染預(yù)防最佳證據(jù)總結(jié)進行循證護理能夠有效降低尿路感染發(fā)生率,縮短尿管留置及住院時間,為婦科惡性腫瘤長期留置導(dǎo)尿管患者尿路感染預(yù)防提供證據(jù)支持。