黃永慧 姚 溪 秦德華 楊瀅瑞

銳器傷是指在執(zhí)行醫(yī)療、護理操作及處理各種醫(yī)療器械時由一切銳利器械如注射器針頭、縫針、各種穿刺針、手術(shù)刀、剪刀等造成的皮膚損傷。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計,由經(jīng)皮損傷導致的職業(yè)暴露而引起人類免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒和乙型肝炎病毒感染的比例分別高達39%、37%和4.4%[1-2]。手術(shù)室是銳器傷發(fā)生的高?？剖襕3-5],手術(shù)過程中接觸的銳器刺傷的可能性比普通病房概率高,該事件的發(fā)生會威脅醫(yī)務人員的工作、健康和生活,影響醫(yī)療護理質(zhì)量[2]。因此做好職業(yè)防護,減少銳器傷發(fā)生率很重要[6-7]。醫(yī)療照護的失效模式與效應分析(HFMEA)是國外發(fā)達地區(qū)最常用的定性醫(yī)療風險評估方法[8],主要改進流程的設(shè)計過程,能在不良事件發(fā)生前,系統(tǒng)、全面、穩(wěn)定地找出潛在的根本原因,保證流程預期目的的實現(xiàn)[9],通過找出產(chǎn)生失效模式的根本原因并進行流程改進,在差錯發(fā)生之前采取改進措施避免失效,從而消除或減少潛在風險的發(fā)生[10],是持續(xù)的質(zhì)量改進過程[11],其最大優(yōu)勢在于風險防范[12]。我科將HFMEA應用于降低銳器傷發(fā)生率,各項高風險失效模式的風險指數(shù)(RPN)值在改進實施后與實施前比較,均有下降,效果顯著,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

按照組間具有可比性的原則選擇眼科醫(yī)院醫(yī)護人員100名為研究對象,其中手術(shù)室護士20名,手術(shù)醫(yī)師80名,納入條件:參與一線手術(shù),接觸手術(shù)器械者,知情同意,自愿參與本次調(diào)查。其中男52名,女 48名。平均年齡34.96±2.68歲,將2019年1—6月(實施HFMEA前)50名醫(yī)護人員作為對照組,將2019年7—12月(實施HFMEA后)50名醫(yī)護人員作為觀察組,兩組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 干預方法

對照組每兩個月根據(jù)醫(yī)院下發(fā)的職業(yè)暴露文件對醫(yī)護人員進行常規(guī)培訓,將資料上傳至醫(yī)院內(nèi)部OA,由手術(shù)室護士長授課,使用多媒體投影設(shè)備進行銳器傷宣教。觀察組采用HFMEA對銳器傷失效模式進行前瞻性分析及評估,找出導致銳器傷發(fā)生的高危因素,制定防范的優(yōu)先行動計劃,并制定改進措施。每兩個月同樣由護士長授課,根據(jù)評估出的高危風險點對人員進行培訓,一次培訓2個點,將該風險發(fā)生原因及預防措施進行明確的標注,對該組人員再次進行強調(diào),風險最高的給予重復授課,提醒大家重視。兩組均執(zhí)行6個月,因人數(shù)較多,每次培訓均使用一課雙講,課件共享至醫(yī)院內(nèi)部OA,保證每個人均接受到培訓。

1.2.1 組建HFMEA小組 2018年12月,根據(jù)主題確定本研究小組成員標準,要求學歷為本科以上；管理能力強,有風險管理意識,且必須有人承擔操作技能培訓；掌握銳器傷防護相關(guān)知識,且經(jīng)過培訓能夠完全理解并掌握HFMEA 研究方法。最終選取了符合標準的科主任、護士長及職業(yè)防護小組成員共9名。運用頭腦風暴法分析和討論發(fā)生銳器傷的原因,繪制出魚骨圖,將原因順序打亂,每人每周一對其進行評分,共3次,根據(jù)評分結(jié)果,找出高危因素,并制訂持續(xù)改進方案。

1.2.2 收集信息,繪制流程圖 我院為省級大型三甲醫(yī)院,眼科年手術(shù)量在兩萬臺以上,同時眼科手術(shù)又具有短、平、快的特點,手術(shù)時間短,操作難度量高,使用的均為顯微器械,縫針細小,器械尖銳,且眼底外科手術(shù)為減少外部光線影響手術(shù)視野,均需關(guān)掉外部燈光,僅留一根眼內(nèi)光纖,一助及器械護士均在黑暗中摸索器械,而白內(nèi)障手術(shù)快,數(shù)量多,人員易慌亂處理用后的器械,這些原因使得醫(yī)務人員銳器傷暴露風險大大增加。2019年1月,由團隊成員根據(jù)實際情況,畫出一臺手術(shù)正常進行的流程為建立無菌器械臺→器械護士或手術(shù)助手傳遞利器→手術(shù)醫(yī)師使用利器→利器傳回器械護士或手術(shù)助手→器械護士或手術(shù)助手存放利器→手術(shù)結(jié)束后整理器械臺→與器械清洗間交接→與供應室交接。

1.2.3 確定失效模式和效應分析 HFMEA 小組成員采用頭腦風暴法, 針對手術(shù)流程中的每一個步驟列出所有可能導致銳器傷發(fā)生的失效模式, 分析潛在失效原因及影響,并獨立對每個失效模式進行風險優(yōu)先指數(shù) ( risk priority number , RPN) 評分。HFMEA 在質(zhì)量管理中應用的關(guān)鍵是計算出RPN,計算時必須考慮的因素包括[13]發(fā)生的可能性(occurrence,O),1 分為非常不可能發(fā)生,10 分為非?？赡馨l(fā)生；偵測的可能性(detection,D),即失效發(fā)生后被發(fā)現(xiàn)的可能,1分為非常可能被及時發(fā)現(xiàn),10分為非常不可能被及時發(fā)現(xiàn)；嚴重程度(severity,S),失效發(fā)生可能導致的后果,1分為不嚴重,10分為非常嚴重(甚至導致病人死亡)。其計算公式是：RPN=O×D×S,最低值為 1×1×1,最高值為 10×10×10=1 000,數(shù)值越大表示失效模式的安全隱患越大,需要采取措施改善,防范風險[14]。由每位團隊成員對失效模式進行打分,取每項的平均值,即為該失效模式的 RPN[15],根據(jù)RPN排序確定改進的輕重緩急程度,制定改善措施。一般失效模式的RPN 值>125,該模式就有必要采取措施進行改造。同時,如果S>9 或10,此模式也必須立即進行改進[16]。干預前,對各環(huán)節(jié)的RPN評價結(jié)果見表1。

表1 各失效環(huán)節(jié)RPN值對比

1.2.4 制訂改善方案 根據(jù)危險分值的排序結(jié)果,針對潛在的風險環(huán)節(jié),提出改善計劃,并進行臨床檢驗,評價效果最終團隊的打分顯示5個失效模式需進行干預。團隊針對潛在失效原因,結(jié)合科室臨床實際,制訂減少銳器傷發(fā)生的改善方案,于2019年7月開始實施。

表2 基于HFMEA管理模式制定降低銳器傷發(fā)生方案

1.3 觀察指標

①比較改善前后失效模式的RPN值。改進方案實施后,團隊及時對手術(shù)新流程進行評估及監(jiān)測,計算其RPN,不斷驗證改進措施是否有效,并給予及時調(diào)整,以確保改進方案的有效性[19]。②比較兩組銳器傷發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析,計數(shù)資料的比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗 。檢驗水準α=0.05,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 HFMEA實施前后失效模式的RPN值比較

團隊針對潛在失效原因,結(jié)合科室臨床實際,制訂減少銳器傷發(fā)生的改善方案,由護士長對人員進行培訓并考核,每兩月培訓兩個失效模式,其中術(shù)中及術(shù)后操作不當模式得分最高,培訓兩次。由2019年1月開始培訓,培訓共持續(xù)6個月,并對改進后失效模式RPN值進行評價,實施HFMEA后失效模式的RPN值明顯下降,由改善前955分降至118分,說明改進措施有效,見表3。

2.2 兩組銳器傷發(fā)生率比較

實施HFMEA后,銳器傷發(fā)生率由2019年1—6月(對照組)的54.00% 降低到 2019年7—12月(觀察組)的34.00%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

3 討 論

3.1 醫(yī)護人員銳器傷發(fā)生率經(jīng)干預后明顯下降

經(jīng)本研究干預,銳器傷發(fā)生率由54.00% 降低到34.00%,效果明顯。但仍有發(fā)生,原因可能如下：部分人員未高度重視銳器傷傷害,未按照要求執(zhí)行操作；手術(shù)節(jié)奏快,醫(yī)護人員操作易慌亂,更易發(fā)生銳器傷害。我院安全針頭及手術(shù)刀數(shù)量較少,大部分使用的依舊是傳統(tǒng)暴露尖頭的手術(shù)刀。HFMEA小組會根據(jù)此類問題持續(xù)進行改進[20]。

表3 實施HFMEA前后各項失效模式的RPN值對比排名分析

表4 兩組銳器傷發(fā)生率比較

3.2 實施HFMEA可有效降低醫(yī)護人員銳器傷暴露風險

本研究開展HFMEA模式管理,分析了原有手術(shù)流程中導致銳器傷發(fā)生的5大失效模式,分別為銳器傳遞不當、使用銳器不當、存放銳器不當、術(shù)中及術(shù)后整理不當、術(shù)中及術(shù)后操作不當,并通過計算 RPN 值對手術(shù)的各個流程、管理的薄弱環(huán)節(jié)進行標準化管理和改進,并使之程序化,降低了手術(shù)中各個失效模式的 RPN 值,使銳器傷發(fā)生率由實施前54.00% 降至實施后34.00%,進而達到減少職業(yè)暴露的目的。為了減少銳器傷害,設(shè)計一種新型手術(shù)器械取代之前銳利器械,目前已申請專利。為了收集術(shù)中微小利器,設(shè)計一種利器收納盒,目前正在申請專利。HFMEA的應用可以降低醫(yī)護人員銳器傷的發(fā)生率,也使醫(yī)護人員銳器傷的管理也由最初的事后處理轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑胺婪禰21-22]。