王莉萍，陸澤怡

浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014

前列腺癌根治術(shù)至今仍是治療局限性前列腺癌的有效方法之一。目前在腫瘤控制極佳前提下，前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的發(fā)生率仍達7%～11%[1]。因此如何進一步改善患者術(shù)后生活質(zhì)量尤其是尿控功能備受關(guān)注。盆底肌訓(xùn)練被推薦為尿失禁一線治療方法，但其效果好壞主要取決于患者進行盆底肌肌肉鍛煉的依從性和自我效能水平[2]。群組管理是一種集診療與管理、群體健康教育和個體化治療為一體的新型疾病管理模式[3]，在康復(fù)領(lǐng)域具有較好效果[4-5]。2015年11月至2018年11月，浙江省人民醫(yī)院泌尿外科對46例前列腺癌根治術(shù)后尿失禁行盆底肌功能鍛煉患者實施群組管理，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核通過。納入標(biāo)準：泌尿外科門診患者，術(shù)前排尿、控尿功能良好，行前列腺癌根治術(shù)后并發(fā)尿失禁[6]；患者知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準：既往有尿失禁病史。脫落標(biāo)準：患者中途失聯(lián)或者其他原因?qū)е氯航M活動中斷1次及以上。符合納入和排除標(biāo)準的患者96例，按隨機數(shù)字表分為觀察組49例和對照組47例，干預(yù)過程中5例由于工作地調(diào)動、失聯(lián)等原因中途退出研究，實際納入觀察組46例、對照組45例。觀察組：年齡41～69歲，平均(52.5±3.5)歲；高中及以上20例，初中及以下24例，文盲2例；費用支付方式，醫(yī)保支付30例，農(nóng)村醫(yī)療保險支付15例，自費1例；干預(yù)前l(fā) h尿墊試驗[7]，輕度3例，中度35例，重度8例；盆底肌力≥3級5例，盆底肌力<3級41例。對照組：年齡40～71歲，平均(54.5±2.5)歲；高中及以上19例，初中及以下23例，文盲3例；費用支付方式，醫(yī)保支付27例，農(nóng)村醫(yī)療保險支付16例，自費2例；干預(yù)前l(fā) h尿墊試驗，輕度5例，中度33例，重度7例；盆底肌力≥3級6例，盆底肌力<3級39例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組

給予門診一對一健康宣教和隨訪。即患者門診確診前列腺癌專病根治術(shù)后并發(fā)尿失禁后，經(jīng)盆底康復(fù)訓(xùn)練儀進行盆底肌肌力評估后，門診尿失禁專科護士通過圖片、PPT形式向患者講解前列腺癌術(shù)后尿失禁的原因、癥狀，盆底肌功能鍛煉的意義和方法，生物反饋治療儀在盆底肌訓(xùn)練中的作用，整個康復(fù)過程的注意事項以及該患者對尿控功能康復(fù)的認識誤區(qū)；囑咐患者回家后繼續(xù)進行盆底肌功能鍛煉，要求患者按時來院復(fù)診，持續(xù)時間為3個月。護士在患者首次門診后2周內(nèi)電話隨訪1次，隨訪時詢問患者盆底肌訓(xùn)練情況、尿失禁程度，指導(dǎo)其堅持盆底肌訓(xùn)練及強調(diào)注意事項，并將隨訪內(nèi)容登記在患者健康檔案中。

1.2.2觀察組

門診一對一健康宣教基礎(chǔ)上增加群組管理。

1.2.2.1 組建群組管理團隊

團隊由盆底康復(fù)中心主任醫(yī)師、前列腺癌專病組主任醫(yī)師、主治醫(yī)生、護士長、尿失禁?？谱o士等成員組成。任務(wù)分配：盆底康復(fù)中心主任醫(yī)師和前列腺癌組主任醫(yī)師負責(zé)方案設(shè)計；護士長統(tǒng)籌協(xié)調(diào)；尿失禁專科護士負責(zé)方案實施和臨床觀察；主治醫(yī)生負責(zé)效果評定。

1.2.2.2 現(xiàn)場群組管理

護士組織現(xiàn)場患教會群組活動，地點一般選擇在學(xué)術(shù)報告廳。每次活動參與病例數(shù)控制在15～16人，每人每月參加活動2次，持續(xù)3個月。每次活動前，根據(jù)該活動時間與節(jié)日情況布置活動會場，活動時，播放輕音樂，囑咐患者進行熱身活動10 min，熱身活動中鼓勵患者之間討論近期事等。熱身活動后，舉行為期40 min講座，授課老師由科室學(xué)術(shù)帶頭人、盆底康復(fù)中心主任、護士長等組成，講座內(nèi)容同對照組宣教內(nèi)容。講座結(jié)束后，進行互動環(huán)節(jié)15 min，其中同伴間鼓勵與支持5 min，如成功案例現(xiàn)場分享個人訓(xùn)練歷程和心得體會；醫(yī)患交流互動10 min，針對患者提出的問題進行解答，同時根據(jù)醫(yī)患交流結(jié)果結(jié)合目前患者心理、生理、社會綜合特點分析患者目前存在的焦點問題，給與相應(yīng)的正性力量支持。接著進行個體化指導(dǎo)30 min，應(yīng)用生物反饋治療儀精準指導(dǎo)盆底功能鍛煉并確認訓(xùn)練效果，對個別患者存在的訓(xùn)練誤區(qū)進行及時的指導(dǎo)糾正，以確保訓(xùn)練效果。最后，尿失禁專科護士對群組活動進行小結(jié)，對亮點內(nèi)容進行肯定、表揚、推廣，對活動的不足進行持續(xù)質(zhì)量改進，并制定下次活動主題。每次活動后，由主治醫(yī)生和尿失禁專科護士負責(zé)本次活動效果評定，下一次活動前對上一次不足先進行回顧并追蹤改進效果。

1.2.2.3 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”隨訪追蹤管理

在現(xiàn)場群組活動期間，患者獲取?？谱o士名片并加入醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)平臺，建立健康檔案。在該系統(tǒng)“護理咨詢”模塊進行健康知識教育，內(nèi)容為尿失禁健康教育相關(guān)知識；在該系統(tǒng)“在線復(fù)診”模塊進行線上問診，患者可在線咨詢，尿失禁?？谱o士定期上線回答，并將信息記錄在患者健康檔案中；在該系統(tǒng)“圖文咨詢”板塊進行線上隨訪，首次隨訪時間和內(nèi)容同對照組，隨訪次數(shù)根據(jù)患者情況而定。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)3個月后評估兩組患者盆底肌訓(xùn)練依從性，采用1 h尿墊試驗對兩組患者進行尿失禁程度判定，用盆底肌肌力測定評估治療效果。

1.3.1盆底肌訓(xùn)練依從性

依從性良好：訓(xùn)練方法、訓(xùn)練頻次達標(biāo)。依從性差：訓(xùn)練方法錯誤、訓(xùn)練頻次不達標(biāo)。

1.3.21 h尿墊試驗

采用國際尿控協(xié)會(ICS)推薦的1 h尿墊試驗[7]，判斷患者的尿失禁程度，其中無漏尿為1 h尿墊試驗陰性；漏尿量<2 g為輕度，2～10 g為中度，>10 g為重度。

1.3.3盆底肌肌力測定

采用高端版盆底康復(fù)訓(xùn)練儀進行盆底肌肌力評估。按儀器上手檢肌力評估參考標(biāo)準，肌力大于3級為正常，見表1。本研究設(shè)定盆底肌力≥3級為治愈，盆底肌力<3級為未愈。

表1 手檢肌力評估參考標(biāo)準

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)輸入SPSS 17.0軟件，計數(shù)資料采用x2檢驗、秩和檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)3個月后盆底肌訓(xùn)練依從性比較

觀察組盆底肌訓(xùn)練依從性良好率高于對照組，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)3個月后盆底肌訓(xùn)練依從性比較 例(%)

x2=26.403,P<0.01

2.2 兩組患者干預(yù)3個月后尿失禁程度比較

觀察組尿失禁程度輕于對照組，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)3個月后尿失禁程度比較

Z=5.481,P<0.05

2.3 兩組患者干預(yù)3個月后盆底纖維肌力治愈率比較

觀察組Ⅰ類肌、Ⅱ類肌纖維肌力的治愈率高于對照組，見表4。

表4 兩組患者干預(yù)后盆底纖維肌力治愈率比較 例(%)

3 討論

3.1 群組管理有利于提高患者盆底肌功鍛煉依從性

國內(nèi)有研究認為患者進行盆底肌功能鍛煉的影響因素主要有4個方面，依次是未及時隨訪療效、宣教不到位、患者對訓(xùn)練不夠重視、患者訓(xùn)練方法不夠準確以致影響康復(fù)療效[2]。本研究群組管理活動開展過程中，非常重視群組患者參與盆底肌功能鍛煉全過程，有組織、有計劃、有策劃進行現(xiàn)場群組管理活動及“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”隨訪追蹤管理，充分考慮患者的主觀能動性，有效調(diào)動患者參與活動的積極性；持續(xù)多次現(xiàn)場患教會群組活動，發(fā)揮了現(xiàn)場群組管理的群組氛圍，凸顯現(xiàn)場指導(dǎo)解疑、同伴支持、個性化護理的優(yōu)勢，進而體現(xiàn)了人性化、趣味性、組織性，讓患者有很好的歸屬感；持續(xù)3個月“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”信息平臺隨訪運用了有效的信息支持體系進行現(xiàn)代化手段的慢病隨訪管理，對尿失禁患者進行動態(tài)的有效的追蹤管理，全方位提升患者盆底肌訓(xùn)練依從性。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者盆底肌訓(xùn)練依從性良好率高于對照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2 群組管理下的盆底肌訓(xùn)練更有利于提高患者的肌纖維肌力及改善患者的控尿功能

干預(yù)3個月后，觀察組治愈率I類肌93.5%、II類肌91.3%，與對照組I類肌68.9%、II類肌66.7%治愈率相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)；觀察組尿失禁程度輕于對照組，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分析可能原因：群組管理使患者獲取更多康復(fù)知識，提高盆底肌訓(xùn)練依從性，患者盆底肌訓(xùn)練時能有意識地對盆底肌群進行自主性收縮鍛煉，提高盆底神經(jīng)興奮頻率，從而加強控尿能力；隨著肌纖維肌力增強，不僅可以為膀胱、尿道提供有效的支撐，還可以增強尿道括約肌的力量[2]，因此出現(xiàn)上述效果。