樓佳佳，藍家榮

1.義烏市中心醫(yī)院，浙江義烏 322000；2.浙江中醫(yī)藥大學附屬湖州中醫(yī)院，浙江湖州 313000

腎病綜合征系源自于各類腎臟疾病的臨床綜合征病種[1]，具有治愈困難、癥狀痛苦度高、病程漫長、對發(fā)病者心身損害顯著的特點[2-3]。水腫為該疾病最突出體征[4]，對于成年人而言，水鈉潴留在4 000 ml以下時均不易察覺，僅可從體質量增加略窺一斑，故體質量增減被視為水腫消長情況判定最具價值的觀察指標。朱晶晶等[5]研究顯示，良好的體質量監(jiān)測行為有利于改善患者24 h尿蛋白及血清白蛋白水平。專案聚焦式管理指將護理目光聚焦于某一護理專案而做出一系列相關護理努力的護理模式，有助于提升專案護理問題的解決質量。2018年1月至6月，義烏市中心醫(yī)院腎內科對45例腎病綜合征水腫患者進行專案聚焦式體質量管理，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究獲得義烏市中心醫(yī)院倫理委員會審核批準。納入標準：義烏市中心醫(yī)院腎內科住院患者，符合腎病綜合征診斷標準[6]，血白蛋白水平及尿蛋白水平最近1周內處于穩(wěn)定狀態(tài)，最近1周內體質量增漲量在2 kg以上/有凹陷性水腫；患者意識、溝通能力正常，知情同意，自愿參加本研究。排除標準：非腎病綜合征所致水腫，處于臥床制動狀態(tài)無法完成體質量監(jiān)測者。脫落標準：干預期內死亡、因各種原因退出者。符合納入和排除標準的患者90例，按實施專案聚焦式體質量管理前后進行分組，2017年7月至12月(實施專案聚焦式體質量管理前)收治45例患者為對照組，2018年1月至6月(實施專案聚焦式體質量管理期間)收治45例患者為觀察組，干預過程未發(fā)生脫落病例。對照組：男21例，女24例；年齡(38.26±4.51)歲；病程(2.30±0.58)年；24 h尿蛋白(4 380±1 500)mg；血清白蛋白(26.85±2.11)g/L。觀察組：男20例，女25例；年齡(38.74±4.20)歲；病程(2.25±0.63)年；24 h尿蛋白(4 350±1 550)mg；血清白蛋白(26.94±2.07)g/L。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1對照組

給予腎病綜合征水腫常規(guī)護理。住院期間由責任護士向患者口頭宣教水腫管理方法，如飲食方式、水鹽攝入控制、合理休息運動、體質量監(jiān)測(1次/d)等；出院時向患者提供腎病綜合征常規(guī)出院健康指導，發(fā)放體質量監(jiān)測記錄本，告知患者每天監(jiān)測體質量并記錄；出院后向患者進行每月1次電話隨訪，囑咐患者第6個月回院復查。

1.2.2觀察組

在對照組基礎上增加專案聚焦式體質量管理，自入院起持續(xù)干預至出院后6個月。護士長組織腎內科護理人員開展專案護理探索活動，要求護理人員將護理目標聚焦于“改善腎病綜合征水腫患者體質量管理現(xiàn)狀”這一專案護理主題，廣泛查閱相關文獻，廣開護理科研與創(chuàng)新思路，尋找實用可行的護理工具，收集科學性與實用可行性兼具的專案護理策略，形成腎病綜合征水腫患者專案聚焦式體質量管理方案，內容包括專案管理資源的設計制作，專用輔助工具的準備，住院期與出院后管理路徑、方式、頻次及內容等。根據方案做好準備并實施。

1.2.2.1 方案實施前準備

專案管理資源：設置專項管理電話與專項管理門診，構建管理專用微信群，制作專用通訊手冊，用于開展隨訪與提供咨詢。專用輔助工具：準備好用于體質量管理的帶刻度水杯、鹽勺、體質量秤與皮尺等。專用宣教資料：制作腎病綜合征水腫者體質量管理教育圖冊、飲食教育卡等，均經腎病?？聘敝魅吾t(yī)師審核確認可用后投入使用。專用記錄工具：設計與印制體質量管理日記本及體質量隨訪記錄本，前者用于患者記錄每日的體質量、尿量、血壓測量值，每日的水腫情況及水鹽類攝入情況，每日的利尿劑應用情況等；后者用于護理人員記錄患者的一般信息資料、疾病相關資料、體質量測量值以及水腫情況進展等。

1.2.2.2 方案實施

入院首日，責任護士進行病歷查閱，以體質量管理問卷[7]為工具開展專項調查，并結合患者訪談結果，獲取患者一般資料和心身現(xiàn)狀資料，評估其體質量管理相關知信行水平，與經管醫(yī)生協(xié)作討論，為患者設立適宜的目標體質量值，制定個性化體質量管理宣教計劃，將體質量管理相關輔助工具發(fā)放給患者，并就使用目的、使用方式進行宣講示范。在院期間，通過計劃性體質量管理專項教育逐步提升患者的體質量管理意識及行為水平，按體質量管理宣教計劃開展健康指導。入院第2天教育內容：休養(yǎng)，飲食與運動宣教；第3天宣教內容：利尿劑用藥知識，體質量管理日記本使用目的與使用方式；第4天宣教內容：體質量異?；咎幹貌呗?。出院前1 d，將體質量管理教育圖冊、飲食教育卡等發(fā)放給患者，以體質量管理問卷就患者與家屬體質量管理知識認知度進行評定，以評定結果為據，結合病情現(xiàn)狀及依從性現(xiàn)狀將患者分為3個管理層次，分別為平穩(wěn)患者、高?；颊吆椭攸c患者，出院后按分層個體化隨訪方案開展體質量專項延續(xù)管理。平穩(wěn)患者電話隨訪頻次為每2周1次，門診訪視及門診復查頻次為每3月1次；高?；颊唠娫掚S訪頻次為每周1次，門診隨訪及門診復查頻次為每月1次；重點患者電話隨訪頻次為每3日1次，門診隨訪及門診復查頻次為每2周1次。在進行隨訪的同時，微信群全天候接收咨詢信息，由責任護士以輪值方式每天下午定時查看微信群內咨詢求助信息并給予解答支持。隨訪內容：體質量管理現(xiàn)狀，體質量管理日記相關數(shù)據(體質量與血壓，尿蛋白定量與尿量，體質量每周自測次數(shù)，水腫現(xiàn)狀，活動后氣促、胸悶以及夜間無法平臥等相關癥狀)，及時捕捉體質量管理偏差認知與行為，提供補充式針對式強化再宣教，并在體質量管理隨訪記錄本上詳細登記。高?；颊吲c重點患者的體質量管理問題得到糾正、體質量管理有效后可動態(tài)化轉入平穩(wěn)患者管理層次。

1.3 評價方法

干預前與出院6個月時，以體質量管理問卷為工具對患者進行體質量管理能力的評定，并評價患者體質量監(jiān)測依從性。觀察患者出院6個月內非計劃再入院情況，收集患者出院后6個月時血清白蛋白與24 h尿蛋白定量檢測值。

1.3.1體質量管理量表

該量表包括4個體質量管理相關評定維度，有16個條目，每條目以0～2分/0～3分賦分，總分范疇在0～42分，分值越高提示患者體質量管理能力越強，該量表內容效度與重測信度分別為0.843和0.833。

1.3.2體質量監(jiān)測依從性

每周晨起執(zhí)行體質量監(jiān)測行為≥3 d者為依從性佳，偶有1～2周體質量監(jiān)測<3 d者為依從性可，>2周體質量監(jiān)測行為<3 d者為依從性差。查看患者出院后6個月體質量監(jiān)測記錄情況，以依從性等級最低1次記錄作為患者最終數(shù)據。

1.3.3非計劃再入院率

查看患者入院記錄情況，以記錄中只要出現(xiàn)1次非計劃再入院設為該患者發(fā)生非計劃再入院。非計劃再入院率=非計劃再入院例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者干預前后體質量管理能力評分和體質量監(jiān)測依從率的比較

觀察組患者干預后體質量管理能力評分高于對照組(P<0.05)，見表1。觀察組患者干預后體質量監(jiān)測依從佳的例數(shù)高于對照組(P<0.01)，見表2。

表1 兩組患者干預前后體質量管理能力評分的比較

表2 兩組患者體質量監(jiān)測依從率的比較 例(%)

2.2 兩組患者出院后6個月內非計劃再入院率的比較

觀察組患者出院后6個月內非計劃再入院率低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者出院后6個月內非計劃再入院率的比較

2.3 兩組患者干預后血清白蛋白和24 h尿蛋白定量檢測值的比較

觀察組患者干預后血清白蛋白高于對照組、24 h尿蛋白定量檢測值低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預后血清白蛋白和24 h尿蛋白定量檢測值的比較

3 討論

3.1 專案聚焦式體質量管理可提升腎病綜合征水腫患者體質量管理能力與體質量監(jiān)測依從率

腎病綜合征水腫患者收治量在近年來呈現(xiàn)日趨走高的態(tài)勢[8]，而腎病綜合征水腫作為慢病，其控制效果與慢病者本人的疾控自我管理水準高低密切相關，提高該類水腫患者自我管理水準勢在必行[9-10]。體質量管理系一類簡式自我管理項目，側重于通過提高患者體質量監(jiān)測與控制、異常體質量波動處置等方面的自我管理能力來推動原發(fā)病或并發(fā)疾病控制效果。本研究對腎病綜合征水腫患者施以專案聚焦式體質量管理干預，以醫(yī)護討論方式合理確認患者個體化目標體質量并告知于患方，為其指明清晰的自我管理方向與目標，以專案管理資源理順管理渠道及專用輔助工具提高患者體質量管理精準性，以專用宣教資料強化患者體質量專項管理教育，以專用記錄工具提高患者體質量自我管理自檢與他檢的力度及有效性，以分層個體化院外延續(xù)隨訪早期捕捉患者體質量管理問題并提供適時有效解決支持，最終成功提升了腎病綜合征水腫患者體質量管理能力與體質量監(jiān)測依從率。研究結果顯示，觀察組患者干預后體質量管理能力評分和體質量監(jiān)測依從率高于對照組，經比較差異有統(tǒng)計學意義。

3.2 專案聚焦式體質量管理可降低腎病綜合征水腫患者非計劃性再入院率

研究結果顯示，觀察組患者出院后6個月內非計劃再入院率低于對照組，經比較差異有統(tǒng)計學意義。究其原因，首先，專案聚焦式體質量管理提升了患者體質量監(jiān)測依從性，進而有利于患者及護理人員高度敏感性地獲取水腫消長信息，及時捕捉病情變異征兆獲得對癥處置疾病先機；其次，專案聚焦式體質量管理將科學飲食、積極水鹽控制、合理休養(yǎng)運動等納入體質量管理項目范疇，協(xié)助患者較好地維持體質量相對穩(wěn)定態(tài)勢，遏制水腫增漲進展，具備較好的病情穩(wěn)定效應；最后，專案聚焦式體質量管理重視對患方體質量自我管理行為能力的培育與提升，使患者有能力對體質量異常波動做出合理正確應對，從而降低疾控不力所致的再入院風險。

3.3 專案聚焦式體質量管理可改善腎病綜合征水腫患者相關實驗室監(jiān)測指標

研究結果顯示，觀察組患者干預后血清白蛋白高于對照組、24 h尿蛋白定量檢測值低于對照組，經比較差異有統(tǒng)計學意義。分析可能原因，主要是由于專案聚焦式體質量管理向腎病綜合征水腫患者提供了更具科學實用性的體質量管理支持，在提高體質量管理教育強度與深度的同時兼顧科普化與通俗化，選擇與應用了大量強力有效的體質量管理護理工具，教會患者如何應用體質量管理輔助工具與體質量管理記錄工具，并高度落實，有利于患者執(zhí)行正確有效的體質量管理，使患者逐步進入了合理飲食、科學限鹽控水以及規(guī)律體質量監(jiān)測等潛移默化式健康生活常態(tài)，減輕自身腎臟負荷，獲得良好疾控結局。