程旭珍，邢蘭鳳

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006

反復(fù)種植失敗(RIF)是指在40歲及以下的女性中，胚胎移植次數(shù)≥3次或移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)≥4枚仍未獲得臨床妊娠[1]，與胚胎質(zhì)量、子宮內(nèi)膜容受性(子宮腔病理改變、子宮腔調(diào)控因子表達(dá)、子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜局部免疫狀況)等因素有關(guān)[2]。粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)屬于集落刺激因子家族，最初用于動員造血干細(xì)胞、治療粒細(xì)胞減少癥等[3]，近年來發(fā)現(xiàn)其可能參與了子宮內(nèi)膜細(xì)胞的增生、卵泡發(fā)育、母胎界面免疫調(diào)節(jié)等多個(gè)環(huán)節(jié)[4-5]，在薄型子宮內(nèi)膜的治療、RIF的治療等輔助生殖領(lǐng)域發(fā)揮一定作用。G-CSF宮腔灌注由Gleicher等[6]在2011年首次提出，以外源性G-CSF作為化學(xué)性刺激，激發(fā)子宮內(nèi)膜相關(guān)基因表達(dá)、調(diào)節(jié)胚胎滋養(yǎng)層細(xì)胞的侵襲作用[7]；宮腔灌注作為一種機(jī)械性刺激，刺激子宮內(nèi)膜使之成為非炎性感染性狀態(tài)，導(dǎo)致多種細(xì)胞因子分泌，兩者共同作用達(dá)到改善子宮內(nèi)膜容受性，從而改善RIF患者妊娠結(jié)局的目的。2018年1月至12月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院生殖中心對103例擬行凍融胚胎移植(FET)手術(shù)的RIF患者進(jìn)行G-CSF宮腔灌注治療，治療過程順利，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組103例，平均年齡(32.46±4.12)歲，不孕年限(5.46±2.37)年，胚胎移植總次數(shù)(4.52±1.21)次?；颊咭话阗Y料見表1。

表1 患者的一般資料(n=103)

1.2 宮腔灌注治療

安置患者膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，以1 ml無菌注射器抽吸人重組粒細(xì)胞刺激因子注射液(規(guī)格為0.3 ml:75 μg)150 μg后，連接一次性授精導(dǎo)管。導(dǎo)管通過子宮頸內(nèi)口達(dá)宮腔后，緩慢注入藥液，停留3～5 s后取出授精導(dǎo)管，囑咐患者躺臥10 min，無不適主訴即可離院。

1.3 結(jié)果

本組103例患者順利完成宮腔灌注治療,其中55例促排卵/自然周期方案患者于治療后3～7 d行FET，48例激素替代方案患者于治療后4～8 d行FET。FET后45例獲得臨床妊娠，58例胚胎移植失敗。45例臨床妊娠患者中，1例發(fā)生異位妊娠已接受手術(shù)治療，1例因肝功能異常無法繼續(xù)妊娠而清宮，7例發(fā)生早期自然流產(chǎn)，流產(chǎn)孕周7～9周；36例繼續(xù)妊娠并已分娩活胎，分娩孕周34～41周，新生兒體質(zhì)量2.25～4.10 kg。

2 護(hù)理

2.1 治療前護(hù)理

2.1.1完善治療前檢查

G-CSF宮腔灌注治療是經(jīng)陰道、宮頸，向?qū)m腔內(nèi)灌注藥物的治療，因此患有生殖泌尿系統(tǒng)急性炎性疾病的患者不宜立即進(jìn)行該治療。治療前1周核查患者實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查，包括陰道分泌物及宮頸分泌物檢查，如果檢查結(jié)果異常，遵醫(yī)囑予陰道栓劑局部用藥，用藥后3 d復(fù)查。本組患者治療前1周陰道分泌物清潔度正常，真菌孢子、真菌菌絲、線索細(xì)胞、滴蟲等采樣結(jié)果為陰性，陰道分泌物酶檢查和淋球菌、沙眼衣原體等宮頸分泌物檢查結(jié)果均陰性。

2.1.2健康教育

胚胎著床過程復(fù)雜，涉及諸多細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)與免疫應(yīng)答，患者對該方面相關(guān)知識多為一知半解狀態(tài)，且G-CSF宮腔灌注不同于肌內(nèi)注射等常規(guī)治療方法，進(jìn)一步加重患者疑惑。治療前，向患者及家屬講解G-CSF宮腔灌注治療的目的、意義、治療過程及安全性，并提前介紹治療環(huán)境的情況，獲得患者的信任與配合。本組患者在專業(yè)醫(yī)護(hù)人員解釋、指導(dǎo)下簽署G-CSF宮腔灌注治療知情同意書。

2.2 治療中護(hù)理

2.2.1環(huán)境及物品準(zhǔn)備

醫(yī)院人工授精室為宮腔灌注治療的場所，調(diào)節(jié)溫度為22～24℃、相對濕度50%～60%，床旁備屏風(fēng)等遮擋物，提供安靜、隱蔽的治療環(huán)境。物品準(zhǔn)備包括經(jīng)滅菌合格的自備器械包(內(nèi)含窺陰器、彎盤、止血鉗、洞巾、治療巾、無菌棉球等)、一次性授精導(dǎo)管、人重組粒細(xì)胞刺激因子注射液、1 ml無菌注射器、7.5%碘伏溶液、無菌手套。

2.2.2宮腔灌注治療配合

護(hù)士與醫(yī)生共同核對患者身份信息及醫(yī)囑、藥品信息。囑咐患者排空膀胱后入室，協(xié)助其取膀胱截石位。外陰常規(guī)消毒后鋪巾，窺陰器暴露宮頸，予7.5%碘伏棉球擦洗陰道，配合醫(yī)生抽取人重組粒細(xì)胞刺激因子注射液并完成治療，嚴(yán)格無菌操作。G-CSF宮腔灌注過程中隨時(shí)了解患者主訴，及時(shí)察覺異常表現(xiàn)。本組患者治療過程順利，操作過程無出血，無任何不適主訴。

2.3 治療后護(hù)理

2.3.1觀察病情與不良反應(yīng)

宮腔灌注結(jié)束后，協(xié)助患者取舒適體位躺臥休息，可進(jìn)行平臥位與側(cè)臥位的體位變換，使藥液均勻分布在子宮腔；注意保暖，屏風(fēng)遮擋。注意患者腹痛及陰道流血情況，詢問患者有無發(fā)熱、骨骼肌肉疼痛或皮膚瘙癢、流感樣癥狀等G-CSF用藥不良反應(yīng)[8]。本組患者僅行宮腔灌注1次，治療后未出現(xiàn)不良反應(yīng),均在宮腔灌注后10 min離院。

2.3.2離院指導(dǎo)

告知患者治療后1周內(nèi)禁止盆浴，勤換會陰墊和內(nèi)褲，保持個(gè)人衛(wèi)生良好；偶有少許陰道流血或血性分泌物為正常現(xiàn)象，其原因?yàn)閷m腔操作后引起，如出現(xiàn)陰道流血增多或腹痛等不適，及時(shí)就診。對自然周期/促排卵方案患者強(qiáng)調(diào)在宮腔灌注治療后按期返院超聲監(jiān)測，以免錯(cuò)失內(nèi)膜轉(zhuǎn)化機(jī)會；對使用孕酮患者，囑其嚴(yán)格遵醫(yī)囑正確服用激素類藥物，不可隨意停服、漏服或擅自更改用藥劑量，以免影響子宮內(nèi)膜的準(zhǔn)備。離院期間作息規(guī)律，進(jìn)食營養(yǎng)均衡的易消化食物和新鮮的水果蔬菜，避免辛辣刺激食物，保證充足睡眠，避免感染、發(fā)熱或其他身體不適影響FET手術(shù)進(jìn)行；調(diào)整心態(tài)，平靜迎接移植手術(shù)。

2.4 隨訪

根據(jù)患者子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，治療后1～2 d對患者進(jìn)行門診隨訪或電話隨訪，了解其治療后有無不適主訴，以便及時(shí)給予相應(yīng)指導(dǎo)。治療當(dāng)日，通過云隨訪服務(wù)系統(tǒng)將疾病相關(guān)知識、治療后注意要點(diǎn)等內(nèi)容推送至患者的微信手機(jī)端，方便患者在院外能夠隨時(shí)、反復(fù)閱讀，增加護(hù)患溝通的有效性，保障健康服務(wù)的完善性、連續(xù)性。本組患者均成功接收云隨訪宣教推送，隨訪覆蓋率達(dá)100%，F(xiàn)ET術(shù)后1 d，大部分患者能完成閱讀。

3 小結(jié)

G-CSF是調(diào)節(jié)母-胎界面的重要細(xì)胞因子之一，與宮腔灌注操作相配合，一定程度上能改善RIF患者的妊娠結(jié)局。護(hù)理重點(diǎn)是治療前完善各項(xiàng)檢查準(zhǔn)備，重視健康教育；治療中做好環(huán)境、物品準(zhǔn)備，完成醫(yī)護(hù)配合；治療后觀察病情與不良反應(yīng)，及時(shí)給予離院指導(dǎo)及隨訪，為RIF患者順利完成宮腔灌注治療提供有力保障。