樓巍敏，吳愛(ài)萍，邢 歡，章小艷

浙江醫(yī)院，浙江杭州 310030

吞咽障礙(dysphagia,deglutition disorders,swallowing disorders)是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過(guò)程。臨床上常見(jiàn)于腦卒中患者，有文獻(xiàn)報(bào)道腦卒中患者吞咽障礙的發(fā)生率為22%～65%[1]。吞咽障礙引起患者營(yíng)養(yǎng)攝取困難[2]，常伴有誤吸、肺炎(包括吸入性肺炎和反流性肺炎)、脫水、電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀，導(dǎo)致不良預(yù)后和病死率的增加。為此，對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者多采用留置鼻飼管以解決患者營(yíng)養(yǎng)攝入的問(wèn)題，但是長(zhǎng)期留置也會(huì)帶來(lái)諸如壓迫性潰瘍、出血、胃食管反流等問(wèn)題。間歇置管是一種新型營(yíng)養(yǎng)方法，既在患者進(jìn)食前將專用導(dǎo)管經(jīng)口腔或經(jīng)鼻插入食管或胃內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管將營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食、水與藥物注入胃內(nèi)，注入完畢隨即拔管的營(yíng)養(yǎng)供給法[3]。2016年5月至2017年5月，浙江醫(yī)院康復(fù)科對(duì)16例腦卒中后吞咽障礙患者采用間歇置管法行營(yíng)養(yǎng)支持，并與長(zhǎng)期留置鼻飼管法進(jìn)行對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院康復(fù)科住院的腦卒中后吞咽障礙患者，符合全國(guó)第4屆腦血管病會(huì)議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)顱腦CT或MRI確診；洼田飲水試驗(yàn)[5]評(píng)定≥4級(jí)，年齡≤80周歲，本次發(fā)病后需留置鼻飼管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，持續(xù)時(shí)間根據(jù)病情判斷，預(yù)計(jì)>4周；患者無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知障礙，意識(shí)清楚且能配合治療；患者監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重、生命體征不平穩(wěn)者；氣道保護(hù)反射消失，食管梗阻、食管癌等消化道占位病變，或有消化道出血風(fēng)險(xiǎn)、呼吸道嚴(yán)重疾病的患者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：患者或家屬反悔不愿繼續(xù)參加研究者，入組后發(fā)生嚴(yán)重軀體疾病者，違反本研究的其他原因如出院、轉(zhuǎn)診等。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)患者32例，按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組，各16例，干預(yù)過(guò)程未發(fā)生脫落病例。兩組患者一般資料比較見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

表1(續(xù))

1.2 治療方法

患者接受常規(guī)基礎(chǔ)疾病的藥物治療及針對(duì)吞咽功能的康復(fù)訓(xùn)練和物理治療，如冷刺激、神經(jīng)肌肉電刺激等，同時(shí)給予留置胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的食物種類由營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者的實(shí)際需求合理搭配，護(hù)理人員做好管道的維護(hù)，同時(shí)進(jìn)行注食量、速度、溫度等掌控和指導(dǎo)[4，6]。

1.2.1對(duì)照組

采用長(zhǎng)期留置鼻飼管的方法給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。即鼻飼管留置后，每天通過(guò)鼻飼管給予5～6次腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，每次鼻飼間隔3 h，每天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液總量為1 000～1 500 ml。持續(xù)干預(yù)至患者病情穩(wěn)定、醫(yī)囑拔除鼻飼管為止。

1.2.2觀察組

采用經(jīng)口間歇置管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。第1次行間歇置管前由醫(yī)生進(jìn)行食管造影以評(píng)估吞咽功能及消化道情況，必要時(shí)在吞咽視頻造影下進(jìn)行試置管觀察，以保證床邊置管過(guò)程的安全、有效。每次行間歇置管前，護(hù)理人員充分評(píng)估患者生命體征、咽反射及咽肌麻痹、氣道保護(hù)情況、張口幅度及心理狀態(tài)。進(jìn)食前將專用導(dǎo)管經(jīng)口腔插入食管或胃，注食后即拔除專用導(dǎo)管，每天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液總量為1 000～1 500 ml，間歇置管次數(shù)根據(jù)患者病情及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果確定，管飼間隔時(shí)間3～6 h。持續(xù)干預(yù)至患者病情穩(wěn)定、醫(yī)囑停止間歇置管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為止。

1.3 評(píng)價(jià)方法

收集兩組患者干預(yù)前及干預(yù)2周、干預(yù)4周后血清白蛋白(ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、前白蛋白(PA)等血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)數(shù)據(jù)。上述指標(biāo)均通過(guò)靜脈采集血液標(biāo)本，并要求患者空腹；實(shí)驗(yàn)室檢查使用Beckman Coulter AU5800全自動(dòng)生化分析儀，采用溴甲酚綠法檢測(cè)ALB、免疫比濁法檢測(cè)TRF和PA。ALB正常值參考范圍為35～52 g/L，TRF正常值參考范圍為2.0～3.6 g/L，PA正常值參考范圍為200～400 mg/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后血清ALB水平比較

見(jiàn)表2。觀察組ALB值隨著干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。

表2 兩組患者干預(yù)前后ALB水平比較 g/L

2.2 兩組患者干預(yù)前后血清TRF水平比較

見(jiàn)表3。觀察組TRF值隨著干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。

表3 兩組患者干預(yù)前后TRF水平比較 g/L

2.3 兩組患者干預(yù)前后血清PA水平比較

見(jiàn)表4。觀察組PA值隨著干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。

表4 兩組患者干預(yù)前后PA水平比較 mg/L

3 討論

3.1 間歇置管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能改善腦卒中后吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)狀況

腦卒中后吞咽障礙患者在嚴(yán)重應(yīng)激下容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、免疫力下降、營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀，從而導(dǎo)致并發(fā)多重感染，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[7]。長(zhǎng)期留置鼻飼可導(dǎo)致患者消化道環(huán)境改變，造成食管下段括約肌相對(duì)關(guān)閉不全，從而使參與吞咽的組織廢用，患者吞咽功能減退明顯，引發(fā)感染、反流現(xiàn)象[8]，患者的康復(fù)訓(xùn)練效率和營(yíng)養(yǎng)吸收均處在較緩慢的狀態(tài)，因此營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的改善尚需較長(zhǎng)過(guò)程。中國(guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)指出，間歇置管讓消化道維持正常的生理功能，減少呃逆及反流性等疾病，減輕了重病感，不影響患者的吞咽訓(xùn)練及日?；顒?dòng)，能促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)，手法簡(jiǎn)單、安全[6]。張秀淋等[9-10]有關(guān)間歇置管對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者影響的研究發(fā)現(xiàn)，間歇置管能夠顯著改善患者體質(zhì)量指數(shù)、肱三頭肌皮皺厚度、血紅蛋白及ALB等營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)。為此，本研究針對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者采用間歇置管方式行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)患者情況給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，以保證患者營(yíng)養(yǎng)足夠和合適；每次行間歇置管前，評(píng)估患者情況，要求患者意識(shí)清楚、認(rèn)知理解能力正常等，以保證患者能配合并適應(yīng)間歇置管；實(shí)施間歇置管后，每周根據(jù)患者情況，在保證營(yíng)養(yǎng)需要基礎(chǔ)上，調(diào)整每天間歇置管次數(shù)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)次數(shù)，以促進(jìn)間歇置管持續(xù)開(kāi)展，從而保證營(yíng)養(yǎng)有效攝入。本研究顯示，觀察組ALB、TRF、PA等血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)數(shù)據(jù)隨著干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。說(shuō)明經(jīng)口間歇置管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能改善腦卒中后吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

3.2 本研究不足

雖然本研究結(jié)果顯示間歇置管可改善腦卒中后吞咽障礙患者的血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，但由于本研究中患者樣本量較少，需要未來(lái)增加樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究。此外，代謝性疾病可能對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)具有潛在影響，一定程度上造成混雜，有待后期進(jìn)一步深入隨訪及在新的研究設(shè)計(jì)中進(jìn)行校正。