何煉英 張荀芳 童露露 王亞勤 洪樂鳳

冠心病是動脈粥樣硬化造成心肌供血障礙而導致的心臟疾病，是臨床常見的心血管疾病，也是現(xiàn)代社會的高發(fā)病、多發(fā)病，病死率較高。近10年來我國冠心病發(fā)病人群中老年人占主體［1］，>80歲的高齡者發(fā)病率尤其高。有研究表明冠心病患者有較高的抑郁風險，而抑郁癥也是冠心病的重要危險因素［2］。高齡冠心病伴抑郁患者的生活質(zhì)量較同齡人低，平均病死率上升4倍［3］。作者采用醫(yī)療步行療法聯(lián)合積極體驗干預對高齡冠心病合并抑郁患者進行干預，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年1月至2018年12月本院高齡冠心病伴抑郁患者80例。采用隨機數(shù)表法隨機分為觀察組和對照組各40例。觀察組男25例，女15例；年齡81~92歲，平均年齡（87.95±2.95）歲。NYHA心功能Ⅰ級29例、Ⅱ級11例；病程（11.45±3.52）年。合并癥：高血壓33例，糖尿病18例，高血脂17例。對照組男21例，女19例；年齡82~90歲，平均年齡（88.28±3.15）歲。NYHA心功能Ⅰ級23例、Ⅱ級17例；病程（11.03±2.85）年。合并癥：高血壓34例，糖尿病16例，高血脂19例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本項目經(jīng)本院倫理委員會批準，所有受試者自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準（1）納入標準：①符合1979年國際心臟病學會及世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《缺血性心臟病的命名及診斷標準》者且病程>1年；②抑郁自評量表［4］（SDS）測評總分>53分。③年齡>80歲，性別不限。④穩(wěn)定型冠心病患者，按冠心病患者危險分層標準確定為低、中危者；并且根據(jù)美國心臟病學會（NYHA）心功能分級標準確定為I~Ⅱ級。⑤意識清楚，能正確口頭表達或能獨立完成問卷，依從性好。（2）排除標準：①合并其他嚴重臟器功能改變?nèi)缏宰枞苑螝饽[、肝功能衰竭、心功能Ⅲ~Ⅳ級；②有老年性癡呆癥；③未能完成本研究內(nèi)容；④治療過程中，有嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)或病情發(fā)生惡化者。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 n 性別（n）年齡（歲） 病程（年）心功能分級（n）男 女 Ⅰ級 Ⅱ級觀察組 40 25 15 87.95±2.95 11.45±3.52 29 11對照組 40 21 19 88.28±3.15 11.03±2.85 23 17 t/χ2值 0.818 0.483 0.586 1.983 P值 0.366 0.629 0.558 0.159

1.3 方法對照組：患者按常規(guī)藥物治療及疾病知識指導。阿司匹林片100mg，1次/d；辛伐他汀片10~20mg，1次/d；單硝酸異山梨酯片20mg，2次/d；連續(xù)治療12個月。疾病知識指導：合理膳食，宜攝入低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽飲食，多食蔬菜、水果和粗纖維食物如芹菜、糙米等，避免暴飲暴食，注意少量多餐；戒煙、限酒；鼓勵患者根據(jù)自己的病情進行適量有氧運動；注意自我心理調(diào)節(jié)，可以看電視、聽音樂、閱報等。觀察組：在常規(guī)藥物治療及健康宣教基礎(chǔ)上增加醫(yī)療步行療法和積極體驗干預。（1）醫(yī)療步行療法：①醫(yī)護人員積極引導，加強運動療法教育：在病區(qū)活動室、電梯門口、走道兩端、院區(qū)步行道設(shè)置運動療法（醫(yī)療步行）的宣教材料如易拉寶、書刊、雜志等；②定期開展心臟康復健康講座，做到持續(xù)性、規(guī)范化；對宣傳欄、健康講座效果進行跟蹤反饋；③固定步行場所，雨天在病區(qū)走廊，非雨天在院區(qū)室外平坦的步行道，并標識步行距離。④根據(jù)患者心功能分級對觀察組患者進行分組，每5人一組并選定一位患者作為小組領(lǐng)隊，負責召集會議、反饋改進建議等。⑤醫(yī)、護、患聯(lián)合每位患者的照顧者共同參與；⑥康復科醫(yī)師根據(jù)患者心功能分級制定運動處方，一般選擇中速步行100~110步/min，30~40min/次，步行時達到最高心率的70%~80%為最佳，最高心率（次/min）=170-年齡，5d/周。⑦處方一式兩份，其中一份交給患者，對每位患者做好指導說明，并配備一只計步器，若出現(xiàn)不適立即停止步行，由護理人員負責相應的監(jiān)護并作妥善的急救安排。⑧明確記錄人員及內(nèi)容，每周評定后調(diào)整：由患者本人或照顧者記錄每日醫(yī)療步行情況（包括每日步行時間、次數(shù)、醫(yī)療步行前后血壓、心率情況），第一個月1次/周心功能評定（6分鐘步行試驗），再根據(jù)心功能評定結(jié)果調(diào)整運動療法處方，1個月后改為每個月調(diào)整。（2）體驗干預：第一部分為開展積極心理健康宣教，通過”樂觀、快樂、感恩、善行、自信、幸?！钡戎黝}詞展開討論、引導，從中使老年患者認識到獲得及品味積極體驗的重要性。第二部分為適合老年患者的體驗活動：①邀請患者及患者家屬一起過中國的傳統(tǒng)佳節(jié)。②利用勞動節(jié)、建黨節(jié)、建軍節(jié)、國慶節(jié)、元旦等節(jié)日組織小型文藝活動或茶話會，回憶艱苦而又充滿激情的青春歲月，感恩現(xiàn)在幸福的生活。③組織趣味性比賽1次/2個月：徽章鑒賞比賽，盆植、花卉欣賞會、書畫、圍棋比賽，詩詞、紅歌會等，每次活動都會送上一些小禮物激勵患者們的積極參與，同時鼓勵患者說出活動感受，找回自信和樂觀。④把同月出生的老年患者安排在一起，送上長壽面和生日蛋糕，祝福其生日快樂。本部分由研究團隊成員聯(lián)合醫(yī)院人文關(guān)懷委員會一起完成。兩組觀察時間均為12個月。

1.4 評價指標（1）抑郁情緒評價：采用由Zung編寫的抑郁自評量表（SDS）對患者的抑郁情緒進行評分。量表總分乘以1.25取整數(shù)，即得標準分。按照中國常模，SDS標準分的分界值為53分，53~62分為輕度抑郁，63~72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁，<53分為正常群體。評分越高表明受試者抑郁程度越高。SDS能較好反映患者的抑郁狀態(tài)，Cronbach’sα系數(shù)為0.915。（2）生活質(zhì)量評價：分別記錄兩組患者干預前及干預后12個月的生活質(zhì)量，生活質(zhì)量采用西雅圖心絞痛量表［5］（SAQ）進行評價，該量表共有19項問題，包含軀體活動受限程度（PL）、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)（AS）、心絞痛發(fā)作頻率（AF）、治療滿意程度（TS）、疾病認知程度（DS）5個維度。總分100分，分數(shù)越高，受試者生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件。計量資料以（±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預前后兩組患者SDS評分比較見表2。

表2 兩組患者干預前后SDS評分比較［分，（±s）］

表2 兩組患者干預前后SDS評分比較［分，（±s）］

組別 n 干預前 干預后 t值 P值觀察組 40 54.80±9.87 43.19±10.88 4.999 <0.01對照組 40 55.02±12.18 50.79±9.87 1.707 0.089 t值 0.089 3.272 P值 0.929 0.001

2.2干預前后兩組患者生活質(zhì)量評分比較見表3。

表3 兩組患者干預前后生活質(zhì)量評分比較［分，（±s）］

表3 兩組患者干預前后生活質(zhì)量評分比較［分，（±s）］

注：t1，P1值為兩組干預前比較；t2，P2值為兩組干預后比較；t3，P3值為觀察組前后比較；t4，P4值為對照組前后比較

組別 n AS AF PL DS TS觀察組干預前 40 58.50±3.23 53.75±23.71 55.50±20.50 56.51±21.38 51.07±11.77干預后 40 73.08±4.69 76.88±22.21 79.50±14.67 69.58±8.01 75.54±15.99對照組干預前 40 58.72±3.76 51.88±26.18 56.00±22.74 56.49±10.67 52.61±10.27干預后 40 63.72±5.49 62.50±20.41 63.50±18.05 58.16±8.35 54.33±18.09 t1值 0.281 0.335 0.103 0.005 0.624 P1值 0.779 0.738 0.918 0.996 0.534 t2值 8.199 3.015 4.351 6.242 5.556 P2值 <0.01 0.003 <0.01 <0.01 <0.01 t3值 16.193 4.503 6.021 3.621 7.795 P3值 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 t4值 4.752 2.023 1.634 0.780 0.523 P4值 <0.01 0.044 0.104 0.436 0.601

3 討論

近年來國內(nèi)外研究者對有關(guān)步行與心血管健康關(guān)系的研究結(jié)果表明，醫(yī)療步行具有增強心臟功能、增加血管彈性、強筋健骨，促進新陳代謝，消除腦力疲勞，愉悅心情［6］。另據(jù)報道［7］，運動可以使血液中的葡萄糖更豐富的運送到腦部，改善腦組織的生理生化過程，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)對興奮與抑制的調(diào)節(jié)增強，有利于減輕患者的抑郁。心理學的重要組成內(nèi)容之一就是積極體驗。有研究表明，日常積極事件對個體具有改善效應，個體所經(jīng)歷的日常積極事件數(shù)量與個體報告的較低的抑郁水平相關(guān)［8］。主動參與多樣的社會活動、文體及娛樂活動是增加個體積極情緒的重要途徑。本資料結(jié)果顯示，觀察組患者經(jīng)過一年的步行運動和團體體驗活動，抑郁情緒顯著改善，SDS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

冠心病是一種心身性慢性病，高齡伴抑郁冠心病患者的主訴經(jīng)常涉及多個臟器［9］，生活質(zhì)量較同齡人低。有研究［10］顯示，運動康復可以提高冠心病患者的生存質(zhì)量，改善患者心功能。采用醫(yī)療步行和積極體驗干預是集運動康復和心理康復于一體，采取醫(yī)、護、患共同參與模式，醫(yī)護的共同參與使患者有被尊重、被認可感，有益于緩解高齡冠心病患者負性心理，產(chǎn)生更多的愉悅感，而生理、心理的改善也促進患者更高的參與熱情，更多地體驗到積極情緒，形成螺旋向上的良性循環(huán)，從而有效地改善患者的生活質(zhì)量。本資料采用西雅圖心絞痛量表能反映冠心病患者體力活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)及發(fā)作情況、對治療滿意度和對疾病的認識。研究表明，SAQ既能體現(xiàn)冠心病患者的病情變化，又能體現(xiàn)冠心病患者的心理變化，是一項高度特異性的冠心病患者生存質(zhì)量調(diào)查量表［11］。本資料結(jié)果顯示，觀察組患者各個維度得分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），證實醫(yī)療步行聯(lián)合積極體驗干預能有效改善高齡冠心病患者的生活質(zhì)量。

醫(yī)療步行對場地要求性不高，既不需要特殊技能或儀器，也不需要花費額外時間，受傷的幾率較小，是心血管疾病運動康復中最簡單易行且安全、經(jīng)濟、有效的主動康復方式，尤其適合高齡患者［7］。但高齡冠心病患者個體差異大，同時患有幾種基礎(chǔ)疾病，聯(lián)合用藥導致藥物之間不良作用增多，病情通常比較復雜［12］。同時由于身體機能退化，運動耐受力和運動能力下降，身體平衡及協(xié)調(diào)能力較差，醫(yī)療步行和積極體驗干預活動對于高齡患者，也存在跌倒等不良事件的風險，因此做好安全性評估與防范措施是開展干預的前提。本研究患者在干預期間均無嚴重不良事件發(fā)生，具有較好的安全性，值得在老年病房和老年機構(gòu)推行。