鄭華琴 李華銘 程曉妹 葛秀華 馮婕

彌漫性食管痙攣是臨床上不多見的原發(fā)性食管運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病，動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)為食管的不協(xié)調(diào)收縮運(yùn)動(dòng)［1］。臨床表現(xiàn)為咽部異物感、吞咽困難及間歇性、慢性胸痛等癥狀，可對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。其發(fā)病機(jī)制尚未闡明，可能和機(jī)體功能衰退、炎癥、精神心理因素、食管神經(jīng)-肌肉變性、食管黏膜刺激等因素相關(guān)［2］。目前治療方法主要包括保守治療、非手術(shù)治療、手術(shù)治療，但療效均欠滿意［3］。隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)已逐漸應(yīng)用于原發(fā)性食管運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病治療［4］。本文探討經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)治療彌漫性食管痙攣近期療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2011年1月至2017年6月本院彌漫性食管痙攣患者68例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各34例。觀察組男19例，女15例；年齡25~70歲，平均年齡（48.01±5.12）歲。對(duì)照組男20例，女14例；年齡24~68歲，平均年齡（49.12±5.21）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均經(jīng)食管測壓、內(nèi)鏡、上消化道鋇餐等輔助檢查確診為彌漫性食管痙攣；（2）所有患者均能耐受相關(guān)手術(shù)方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有神經(jīng)、精神類疾病及惡性腫瘤者；（2）屬于器質(zhì)性病變者；（3）伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙；（4）屬于繼發(fā)性食管動(dòng)力障礙疾病者，如硬皮病等。

1.2 方法觀察組采用經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)治療，全身麻醉，將內(nèi)鏡擠過賁門明顯痙攣處，在離門齒約20cm處的右后壁將食管黏膜縱行切口，分離，建立黏膜下隧道。將黏膜下層分離至胃-食管連接處下3cm，后在隧道入口下方由淺而深、由上而下將肌束縱向切開，在切開的時(shí)候應(yīng)注意保護(hù)黏膜層，常規(guī)行內(nèi)環(huán)肌切開術(shù)，并保證胃鏡通過賁門無阻力。采用電熱鉗止血，后將胃鏡退出，留置胃管。術(shù)后給予抗感染、止血、抑酸等常規(guī)治療。對(duì)照組采用Heller手術(shù)治療，具體如下：全身麻醉，在第7肋間進(jìn)胸行左后外側(cè)切口，將食管游離至主動(dòng)脈弓下緣水平及游離胃底和賁門。沿游離食管向下延長至胃體2cm為肌層切開長度，并將兩側(cè)肌層和食管黏膜分離，有利于充分膨出切開處黏膜。部分切除分離的食管肌層，間斷縫合兩側(cè)切開膨出的食管黏膜，常規(guī)放置引流管，術(shù)后給予抗感染、止血、抑酸等常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)情況及住院時(shí)間：記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。（2）癥狀緩解情況：所有患者均隨訪1年，記錄兩組患者手術(shù)前及術(shù)后1年吞咽困難、胸痛及反酸癥狀。（3）食管壓力檢測：手術(shù)前及術(shù)后1年通過氣液壓毛血管連續(xù)灌注測壓系統(tǒng)對(duì)下食管括約肌壓力進(jìn)行檢測。（4）并發(fā)癥：記錄兩組患者術(shù)后皮下氣腫、氣胸、食管穿孔、氣腹及出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況及住院時(shí)間比較見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況及住院時(shí)間比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況及住院時(shí)間比較（±s）

組別 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d）觀察組（n=34） 11.25±2.36 52.32±12.65 5.72±2.08對(duì)照組（n=34） 76.65±9.36 126.35±37.01 7.72±3.16 t值 39.506 11.037 3.083 P值 <0.001 <0.001 0.003

2.2 兩組患者手術(shù)前、術(shù)后1年癥狀緩解情況比較術(shù)后1年兩組患者合并吞咽困難、胸痛、反酸等癥狀人數(shù)比例均較治療前減少（P<0.05），且觀察組各癥狀緩解情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前、術(shù)后1年癥狀緩解情況比較［n（%）］

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1年食管括約肌壓力比較術(shù)后1年兩組患者食管括約肌壓力均低于術(shù)前（P<0.05），且觀察組食管括約肌壓力低于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1年食管括約肌壓力比較［mmHg，（±s）］

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1年食管括約肌壓力比較［mmHg，（±s）］

組別 手術(shù)前 術(shù)后1年觀察組（n=34） 23.16±3.52 7.23±1.12對(duì)照組（n=34） 23.65±3.61 13.51±2.25 t值 0.567 14.570 P值 0.573 <0.001

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

彌漫性食管痙攣在臨床上并不多見，食管中段、下段同時(shí)有非推動(dòng)性蠕動(dòng)是其疾病特征，從而表現(xiàn)為食管串珠狀或螺旋狀收縮［5-6］?；颊咴谶M(jìn)食時(shí)由于食管蠕動(dòng)能力較弱，不能協(xié)調(diào)性將食物推進(jìn)，使得食物蠕動(dòng)時(shí)間延長或增強(qiáng)蠕動(dòng)的力度，從而表現(xiàn)為吞咽疼痛、吞咽困難、胸痛、反酸等癥狀［7-8］。該病在任何年齡段均能發(fā)生，但以中、老年人較為常見。彌漫性食管痙攣發(fā)病機(jī)制臨床尚未完全清楚，可由食管黏膜刺激、機(jī)體功能衰退、炎癥、精神心理因素、食管神經(jīng)-肌肉變性等因素所引起［9］。彌漫性食管痙攣在早期診斷較為困難，易與食管炎、賁門失遲緩癥、胃食管反流病等疾病相混淆［10］。目前臨床上對(duì)彌漫性食管痙攣治療主要包括藥物治療、非手術(shù)治療、手術(shù)治療等，藥物治療主要有肉毒桿菌毒素、鈣拮抗劑、平滑肌松弛劑等，非手術(shù)治療主要包括球囊擴(kuò)張術(shù)、內(nèi)鏡下探條擴(kuò)張等手段，但是長期療效均欠佳，對(duì)于藥物及非手術(shù)治療無效者臨床上常選擇手術(shù)治療［11］。Heller手術(shù)是治療吞咽梗阻癥狀疾病的常用術(shù)式，長期緩解率可高達(dá)95%，效果明顯優(yōu)于球囊擴(kuò)張術(shù)、內(nèi)鏡下探條擴(kuò)張等方式，但是存在較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性及創(chuàng)傷［12］。

隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展，近些年經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)已逐漸應(yīng)用于原發(fā)性食管運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病治療，如賁門遲緩癥、彌漫性食管痙攣等疾病。經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)可減少常規(guī)手術(shù)的皮膚切開損傷，臨床癥狀緩解率與腹腔鏡手術(shù)相近［13］。在我國最早由周平紅［14］等開展并報(bào)道經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)治療原發(fā)性食管運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病，并發(fā)現(xiàn)其近期療效較好。后逐漸被大多學(xué)者所證實(shí)，其短期癥狀緩解率甚至可達(dá)100%［15］。本資料顯示，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均少于或短于對(duì)照組（P<0.05），提示經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)相較于Heller手術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，縮短住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療資源。觀察組各癥狀緩解情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），提示經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)有較好的短期癥狀緩解率。觀察組食管括約肌壓力低于對(duì)照組（P<0.05），提示經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)可明顯緩解食管擴(kuò)張，從而可緩解相關(guān)臨床癥狀。值得注意的是術(shù)中建立隧道至肌層有利于維持食管黏膜的穩(wěn)定性，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，但由于食管黏膜較脆、薄及隧道狹窄，故發(fā)生穿孔、氣胸危險(xiǎn)性較大［16］。本資料中觀察組發(fā)生1例食管穿孔，術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行夾閉處理，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)感染和氣胸。綜上，經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)治療彌漫性食管痙攣臨床療效顯著，可有效的改善患者相關(guān)癥狀，降低食管括約肌壓力，且無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。