吳海華 陳攀峰 邊鐵群 高海霞

強直性脊柱炎（AS）是一種慢性炎癥性血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病［1］，骨形成的同時存在骨丟失［2］。研究表明，抑制Wnt信號通路的拮抗劑Dickkopf-1（DKK-1）可逆轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)基因小鼠TNF-α誘導的關(guān)節(jié)炎部分骨骼的損傷，骨保護素合成增加，從而抑制細胞NF-κB受體活化因子配體（RANKL）和破骨細胞表面的NF-κB受體活化因子（RANK）結(jié)合，導致骨吸收受抑［3］。體外實驗顯示TNF-α不僅可以刺激DKK-1的表達，可抑制Wnt信號通路激活，從而抑制新骨形成，且可上調(diào)RANKL水平而抑制骨保護素表達。依那西普為腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白，其作為TNF-α拮抗劑已廣泛應用于臨床，并取得明顯療效。本文探討抗TNF-α治療AS的療效及對DKK-1、OPG、硬化素及RANKL水平影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2014年1月至2016年3月經(jīng)改良紐約診斷標準確診的活動性AS患者60例，Bath強直性脊柱炎疾病活動指數(shù)（BASDAI）≥4。排除標準：其他炎癥性風濕性疾病、嚴重感染，結(jié)核、惡性腫瘤等；先前曾用包括依那西普在內(nèi)的TNF-α拮抗劑；4周內(nèi)使用其他DMARDS藥物；2個月內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素。

1.2 方法60例患者按隨機數(shù)據(jù)表分為2組：依那西普治療組（27例，脫落3例）給予依那西普25mg皮下注射，2次/周，療程為12周；柳氮磺吡啶治療組（28例，脫落2例）給予柳氮磺吡啶片0.25g/次，3次/d，以后每周遞增0.25g，至1.5~2.0g/d維持，對所有患者均進行系統(tǒng)的非甾體類抗炎藥治療。本項目經(jīng)本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.3 臨床資料收集分別采集治療前后血清樣本和臨床資料。包括性別、年齡、病程及BASDAI評分等臨床指標；ESR、CRP等實驗室指標。

1.4 檢測方法血清標本采集后室溫靜置30min后3000r/min離心，10min后取上清液并保存于-70℃冰箱中待檢測。采用ELISA法檢測血清DKK-1、OPG、RANKL、硬化素水平，DKK-1及OPG試劑盒購于abcam公司，RANKL試劑盒購于ENZO公司，硬化素試劑盒購于thermofisher公司。按照試劑盒提供的操作流程和步驟完成。所有測定均重復2次，批內(nèi)和批間變異系數(shù)<5%。

1.5 統(tǒng)計學分析采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布計量資料用（±s）表示，兩組間比較用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較用配對t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料60例患者中依那西普組（27例，脫落3例），男23例，女4例；柳氮磺吡啶組（28例，脫落2例）男25例，女3例，兩組性別、病程比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P>0.05），兩組年齡比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但P值為0.044，接近0.05，且兩組年齡平均值相差2，考慮該差異對疾病的活動性及骨質(zhì)重塑影響較小，因此在本實驗中仍認為兩組基本具有可比性。見表1。

表1 兩組基線特點比較

2.2 兩組各指標比較見表2。

表2 兩組BASDAI評分等指標比較（±s）

表2 兩組BASDAI評分等指標比較（±s）

注：與治療前比較，*P<0.05；與柳氮磺吡啶組治療后比較#P<0.05

項目 依那西普組（n=24） 柳氮磺吡啶組（n=24）治療前 治療后 治療前 治療后BASDAI評分 5.94±1.06 2.33±0.93*# 5.95±0.94 4.98±0.94*CRP（mg/l） 50.41±20.36 17.44±7.75*# 50.96±18.47 39.50±16.48*ESR（mm/h） 65.11±29.33 27.00±18.11*# 61.54±25.64 39.14±20.74*DKK-1（pg/ml） 193.53±22.46 170.89±22.36# 185.09±19.17 185.32±20.55 OPG（pg/ml） 107.71±17.39 138.38±15.36*# 100.36±16.58 100.36±16.71 RANKL（pg/ml） 94.54±12.99 73.49±11.88*# 90.00±14.63 89.95±12.47硬化素（pg/ml） 0.65±0.11 0.64±0.11 0.64±0.11 0.64±0.10

2.3 相關(guān)性分析DKK-1水平與RANKL及硬化素明顯相關(guān)（P<0.05），與OPG無明顯相關(guān)，DKK-1與BASDAI、ESR及CRP等臨床指標及炎性指標等均不相關(guān)，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

強直性脊柱炎（AS）是致殘和喪失勞動力的重要原因，治療以消除炎癥，控制和緩解臨床癥狀，避免骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)新骨形成為主要目的［7］。非甾體類消炎藥、柳氮磺吡啶等是治療AS的傳統(tǒng)藥物，但部分患者對藥物不敏感。TNF-α表達上調(diào)與AS發(fā)病有關(guān)，近年來，靶向抑制TNF-α藥物治療AS被證實安全有效。而AS患者使用TNF-α拮抗劑后血清中DKK-1、硬化素等水平變化的報道并不一致［8-9］。

ESR、CRP為急性時相蛋白，反映機體炎癥水平，與AS病情波動有關(guān)，其水平降低提示AS活動性降低，關(guān)節(jié)炎癥有所改善。與對照組比較，依那西普降低炎癥療效更佳。DKK-1是生理病理條件下骨質(zhì)重塑的重要調(diào)節(jié)因子，在骨量減少表達增高，在骨質(zhì)增加時表達較低，TNF-α是DKK-1的誘導因子之一，理論上使用TNF-α拮抗劑后DKK-1水平下調(diào)，從而使骨吸收轉(zhuǎn)化為骨形成。但本資料中DKK-1水平在接受抗TNF-α或柳氮磺吡啶治療后未發(fā)生明顯變化，且相關(guān)分析中，DKK-1與BASDAI、ESR、CRP等均不相關(guān)，提示在AS新骨形成的過程中，炎癥可能并不是誘導新骨形成的始發(fā)因素，這與數(shù)項臨床研究結(jié)果提示的短期抗TNF-α治療后AS結(jié)構(gòu)重構(gòu)無明顯抑制相符［10］。支持AS中存在炎癥活動與新骨形成存在分離的假說，即炎性反應不能完全介導AS骨贅形成。假定DKK-1并非一個疾病活動度指標，因臨床緩解的患者血清中DKK-1水平與疾病活動的AS患者中的血清DKK-1水平相似［11］。硬化素是Wnt信號通路的另一個抑制劑，具有負向調(diào)節(jié)成骨細胞功能并抑制骨形成的作用［12］。在動物脊柱炎模型中硬化素的表達減少［13］，研究顯示與健康對照組及其他炎癥性關(guān)節(jié)炎相比，AS局部及血清硬化素表達水平均較低［14-15］。低水平的硬化素與韌帶骨贅形成相關(guān)。本資料結(jié)果顯示，兩組治療前后硬化素水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），硬化素與DKK-1明顯相關(guān)性，而抗TNF-α治療及藥物柳氮磺吡啶對Wnt信號通路兩個抑制劑均無明顯作用，可進一步支持AS中存在炎癥活動與新骨形成存在分離的假說。骨保護素（OPG）是RANK/RANKL/骨保護素系統(tǒng)中的關(guān)鍵分子，可被Wnt信號所調(diào)節(jié)。既往研究發(fā)現(xiàn)炎癥介質(zhì)如TNF-α等可調(diào)節(jié)OPG、RANKL的表達，從而導致破骨細胞生成過度而導致骨吸收增加［16］。本資料中，依那西普組治療后上調(diào)血清OPG，下調(diào)RANKL水平，提示TNF-α抑制劑可通過RANK/RANKL/骨保護素通路改善AS骨質(zhì)破壞。

本資料結(jié)果顯示，與柳氮磺吡啶組比較，依那西普治療AS可顯著降低ESR、CRP、RANKL水平，改善患者癥狀，較好控制炎癥，上調(diào)OPG表達，改善骨質(zhì)破壞。但其對Wnt抑制劑DKK-1及硬化素水平無明顯影響。