祖 丹 李欽亮 李士春 云 才

首都醫(yī)科大學石景山教學醫(yī)院 北京市石景山醫(yī)院骨科，北京市 100043

目前治療退行性腰椎管狹窄癥的后路棘突間撐開系統(tǒng)，常見的有Coflex、X-STOP等非融合系統(tǒng)[1]，因非融合系統(tǒng)仍保留手術節(jié)段運動功能，仍會有加重退變的可能。因此，棘突間融合鋼板(BacFuse)作為一種新型脊柱后路棘突間融合技術，可通過棘突間撐開，擴大中央椎管及神經根管容積，達到直接和間接減壓的目的；同時可固定上下兩個棘突，并在棘突間植骨進行融合，預防減壓后造成的脊柱不穩(wěn)定，防止手術節(jié)段過多活動[2]。已有術者應用BacFuse治療退行性腰椎滑脫癥[3]及腰椎間盤突出癥[4]，取得了良好的臨床效果。我科2017年12月—2018年12月采用BacFuse治療23例L4/5節(jié)段退變性腰椎管狹窄癥患者，均取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例患者中，男10例，女13例，年齡61～82歲，平均年齡(71.6±5.3)歲。病程8～36個月，平均病程(21.8±6.5)個月。左側癥狀6例，右側癥狀8例，雙側癥狀9例。入組標準：臨床表現(xiàn)均以神經源性間歇性跛行為主要臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為行走距離<500m或者行走時間<10min后出現(xiàn)單側或者雙側下肢疼痛，休息后疼痛可緩解。均嚴格保守治療3～6個月。影像學表現(xiàn): (1)腰椎正側位及動力位X線，表現(xiàn)L4/5節(jié)段椎間隙高度均有不同程度下降，椎間孔有不同程度狹窄，動力位片未見明顯不穩(wěn)定；(2)腰椎CT未見椎間盤鈣化；(3)腰椎MRI可見椎間盤包容性突出，雙側或者單側根管狹窄。排除標準：(1)先天性椎管狹窄及中央椎管狹窄；(2)腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)、椎間盤鈣化；(3)嚴重心肺功能不全；(4)棘突發(fā)育異常。

1.2 手術方法 手術由同一組醫(yī)師共同完成。患者采用全麻，俯臥位，在C型臂透視下確定手術節(jié)段(L4/5)。沿后正中切口，暴露手術節(jié)段上下棘突及兩側的椎板，用巾鉗固定于L4/5棘間韌帶，再次確定手術節(jié)段。用開孔器由小到大逐步擴張棘間韌帶，確定合適型號的BacFuse(以置入后棘上韌帶緊張為合適)，打磨上位棘突下緣及下位棘突上緣使之與BacFuse平行。修整棘突根部及相應部位椎板。如中央管狹窄，則去除椎管后方黃韌帶，顯露硬脊膜。如側隱窩、神經根管狹窄，則切除上關節(jié)突內側部分，擴張側隱窩，暴露神經根，探查神經根管如有狹窄則減壓神經根管。將減壓的自體骨制成骨粒，并填充于BacFuse中部的槽內(若自體骨不夠，則使用人工骨)，然后再用把持器以及套筒將BacFuse置入棘突之間盡可能放于棘突根部，然后使用加壓鉗頭尾交替加壓鋼板，使之固定于棘突，最后擰緊螺帽固定。C臂再次透視BacFuse置入位置。大量鹽水沖洗切口，逐層縫合切口，行皮下縫合。減壓側均放置引流管。術后24h拔除引流管，患者佩戴腰圍下地活動。如引流量較多，亦可佩戴腰圍下地活動，待引流量<50ml，拔除引流管。術后24h使用抗生素抗感染治療。

1.3 評價指標 采用視覺模擬評分(VAS)對術前及術后疼痛情況進行評價，分值越高，疼痛感越明顯。通過腰椎側位X線平片，測量手術節(jié)段椎間隙高度(DH，上下終板中點的高度)，椎間孔高度(FH，上位椎弓根下切跡至下位椎弓根上切跡的高度)，椎間隙角度(DA，上下終板的夾角)。所有數(shù)據均由同一醫(yī)師收集及測量。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件對所得數(shù)據進行統(tǒng)計處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，應用t檢驗分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期情況 手術時間50～92min，平均手術時間(71.3±8.9)min；術中出血量50～110ml，平均出血量(72.8±14.4)ml；術后引流量40～86ml，平均引流量(67.6±12.1)ml；住院時間5～12d，平均住院時間(7.8±1.9)d。術中L4棘突骨折1例，仍繼續(xù)進行手術，術后無明顯不適；術中硬膜破裂1例，使用硬脊膜補片加明膠海綿填塞，術后引流量無明顯增多。無術后感染病例。

2.2 術前及術后指標 術后腰部及腿部疼痛VAS評分均較術前明顯減小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后椎間隙高度及椎間孔高度較術前明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后椎間隙角度均較術前減小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 術前及術后指標對比

3 討論

退變性腰椎管狹窄癥按狹窄位置可大概分為中央型狹窄、側隱窩狹窄、神經根孔狹窄。當椎間隙高度及椎間孔高度減小后，均會出現(xiàn)神經根受壓[5]，這說明恢復椎間隙高度及椎間孔高度能有效緩解神經受壓的癥狀。BacFuse基于此原理，置入于棘突間隙，有效撐開棘突間隙，增加了椎間隙高度及椎間孔高度，從而達到間接減壓的目的。此外，手術可對側隱窩、神經根管進行直接減壓。因此，BacFuse基本能治療無特殊難度的退變性腰椎管狹窄癥。本文結果顯示，治療后椎間隙高度及椎間孔高度均較治療前增加(P<0.05)。

有研究表明，前屈位相對于后伸位椎間孔明顯擴大[6]。本組病例中，術前椎間隙角度為(9.3±2.2)°，術后減少到(7.5±1.8)°，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明垂直縱向恢復椎間隙高度的同時，重點撐開椎間隙后方，局部后凸，使手術節(jié)段維持在輕度前屈位，擴大了椎間孔，亦符合臨床上患者因行走后腰腿疼痛需前屈位休息從而擴大椎管容積以緩解癥狀的原理。

BacFuse的另一顯著優(yōu)勢在于融合，BacFuse有植骨槽，其中可填充自體及異體骨，將上下棘突與BacFuse接觸面做植骨床，可以在局部前屈位融合固定，保持局部后凸，為良好的遠期療效做好基礎。同時，因高齡患者骨質疏松，即使術中出現(xiàn)棘突骨折，如骨折線包括在置入物的范圍內，雙側加緊棘突，亦不影響療效。此外，BacFuse置入器位于棘突間韌帶，僅在棘突間韌帶間打孔，仍能夠保留靠近棘上韌帶部分的棘間韌帶，更多地保留了脊柱后方韌帶復合體結構，比Coflex等內固定有保護后方結構的優(yōu)勢?，F(xiàn)代研究表明手術感染常見的患者因素如糖尿病、長期臥床、使用糖皮質激素等；常見的手術因素為手術出血多、手術創(chuàng)傷大、手術時間長等[7]。本手術因為不處理椎間盤，從而縮短手術時間、減小手術創(chuàng)傷、術中出血少，明顯降低術后感染的風險。

BacFuse的最佳適應證為椎間盤源性腰痛，包容性腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥，尤其以根管狹窄及椎間孔狹窄為主的效果更佳。禁忌證有非包容性椎間盤突出、鈣化性椎間盤突出或以鈣化性椎間盤為主要因素的椎管狹窄、腰椎失穩(wěn)、棘突先天發(fā)育不全或缺如等等。為保證臨床療效需嚴格把握適應證。本組臨床療效好的基礎為嚴格入組標準。另外，因棘突間固定能降低椎間盤壓力，減緩椎間盤退變，降低關節(jié)突關節(jié)負荷，在一定程度上治療小關節(jié)源性疼痛。

綜上所述，BacFuse棘突間融合鋼板治療單節(jié)段退行性腰椎管狹窄癥(L4/5)，具有手術時間短、出血少、療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點，對高齡患者是安全有效的手術選擇。但由于本組患者數(shù)量較少，其遠期療效和并發(fā)癥尚需進一步觀察。