郭子誠(chéng) 呂少威 徐少宏 高偉燁

廣東省惠州市第一人民醫(yī)院手足血管外科 516000

軟組織缺損是外科常見(jiàn)的創(chuàng)傷疾病，疾病的病因主要為創(chuàng)傷、腫瘤及炎癥等，且缺損部位多位于下肢[1]。針對(duì)下肢軟組織缺損疾病，常規(guī)采取皮瓣修復(fù)術(shù)治療，常規(guī)皮瓣術(shù)后的操作中通常是根據(jù)事先所設(shè)計(jì)的順序進(jìn)行皮瓣的切取，在具體皮瓣的選擇上，通常選取性質(zhì)穩(wěn)定、操作簡(jiǎn)單以及成活率比較高的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣[2]。但是實(shí)際選取皮瓣的時(shí)候，卻常常會(huì)因?yàn)槠ぐ甑淖儺?、選取操作不當(dāng)?shù)纫鹎腥〔缓侠砑安僮鞑划?dāng)?shù)膯?wèn)題，這樣也使得皮瓣修復(fù)術(shù)失敗，所以為了保證手術(shù)效果，在實(shí)際行皮瓣修復(fù)術(shù)的時(shí)候，需要實(shí)現(xiàn)對(duì)選取皮瓣區(qū)域的情況及穿支情況進(jìn)行探查，確定皮瓣部位的解剖狀態(tài)，在明確皮瓣部位的實(shí)際情況后再行皮瓣切取，保證手術(shù)操作的順利進(jìn)行[3]。在本文中，以本院2017年3月—2018年8月收治的80例下肢軟組織缺損患者為觀察對(duì)象，總結(jié)了腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣操作的方法及效果，旨在為相關(guān)疾病的治療提供有利參考，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月—2018年8月收治的80例下肢軟組織缺損患者為觀察對(duì)象。所有患者均行皮瓣修復(fù)術(shù)治療，術(shù)中所選的皮瓣均為腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣，患者本人或其家屬也均簽署知情同意書(shū)。80例患者中，男46例，女34例；年齡25～78歲，平均年齡(53.4±2.4)歲；創(chuàng)傷原因：電擊致傷24例，車禍致傷18例，開(kāi)水燙傷16例，熱壓致傷13例，撕脫傷9例；軟組織缺損部位：足跟26例，足背22例，小腿前側(cè)15例，小腿內(nèi)側(cè)12例，足內(nèi)側(cè)5例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)設(shè)計(jì)：操作中的皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)、軸心選?。盒D(zhuǎn)點(diǎn)的選擇為外踝尖上部4～7cm區(qū)域，軸心線選取的位置為腓腸神經(jīng)以及小隱靜脈在體表的投射部位。皮瓣所選取的面積需較實(shí)際缺損創(chuàng)面的面積略大，以避免再次取瓣，筋膜的蒂部則可以設(shè)計(jì)為涵蓋神經(jīng)血管束的船槳形狀，具體的寬度控制在3～5cm。

1.2.2 手術(shù)操作：皮瓣的選擇上，采用的是順/逆行的操作方法。在具體的皮瓣選擇操作上，將皮瓣的蒂部倒三角區(qū)皮膚后方當(dāng)作切開(kāi)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，若皮瓣區(qū)域附帶薄層脂肪組織，在選取時(shí)刻從內(nèi)部依次的解剖至筋膜后緣處。切開(kāi)筋膜蒂的后緣，一直切至腓腸肌的肌膜部位，然后可掀起筋膜蒂、附帶皮，與后肌間隔找尋肌間隔進(jìn)行穿支，且在操作中需暴露肌間隔，這一操作主要是保護(hù)患者的血管蒂。以后肌間隔血管蒂位置當(dāng)成旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，重新進(jìn)行設(shè)計(jì)并且將皮瓣做合理的調(diào)整。皮瓣依次切開(kāi)到后側(cè)緣的位置，在切開(kāi)到深筋膜的下方時(shí)，可以將皮瓣朝前方掀起，掀起后借助肉眼對(duì)皮瓣以及穿支分布進(jìn)行仔細(xì)的觀察，在明確皮瓣區(qū)域的具體情況后實(shí)施結(jié)扎。之后切開(kāi)皮瓣的上緣與兩側(cè)，逐次切開(kāi)至深筋膜下方位置，以此作為觀察點(diǎn)，對(duì)內(nèi)外側(cè)的神經(jīng)分布情況進(jìn)行仔細(xì)的觀察，在找出側(cè)皮神經(jīng)后，將其切斷以及對(duì)小隱靜脈行結(jié)扎操作，注意在結(jié)扎的時(shí)候，術(shù)者可以將靜脈連同皮神經(jīng)一起包裹在皮瓣的內(nèi)部。于深筋膜的下方平面部位，將皮瓣從近端行逆行解剖到旋轉(zhuǎn)點(diǎn)穿支部位，若皮瓣通過(guò)切開(kāi)供區(qū)，可以轉(zhuǎn)移到受區(qū)出，之后對(duì)筋膜蒂表面的倒三角皮區(qū)、明道兩側(cè)的皮膚進(jìn)行有效的縫合。如果皮瓣供區(qū)的寬度在6cm以內(nèi)，可以直接進(jìn)行縫合，若寬度較6cm大的話要行游離植皮操作。

在操作后可放松止血帶同時(shí)確認(rèn)皮瓣有良好的血供，在皮瓣下可以安置引流管，如此保證術(shù)后引流的順利，顯著降低血腫這一并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)；此外對(duì)皮瓣區(qū)，還需觀察依照肌皮支的位置，同時(shí)對(duì)皮瓣覆蓋區(qū)域的實(shí)際情況進(jìn)行觀察，出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)處理。

1.2.3 術(shù)后處理：在皮瓣修復(fù)術(shù)后，需要做好缺損區(qū)的感染防控，主要是保證供區(qū)及缺損區(qū)皮膚的干燥；在術(shù)后可以將患者的患足適當(dāng)?shù)奶Ц撸瑫r(shí)在術(shù)后24h后可以將皮瓣下放置的引流片拔除；予以抗炎、抗凝以及抗血管痙攣的治療，對(duì)于缺損區(qū)域可以使用烤燈進(jìn)行保溫，以促進(jìn)局部皮瓣的修復(fù)；在術(shù)后10d可以將植皮區(qū)的敷料拆除，縫線則可考慮在術(shù)后2周拆除。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 本組接受治療的80例患者，皮瓣全部成活78例，成活率為97.50%，2例患者遠(yuǎn)端皮瓣部分壞死。手術(shù)情況上，術(shù)中選取的最小皮瓣面積為8cm×5cm，最大皮瓣面積為23cm×12cm，皮瓣的中位選取面積為15cm×8cm。對(duì)患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示所有患者均對(duì)皮瓣的療效及外觀滿意(2例遠(yuǎn)端皮瓣部分壞死經(jīng)再次手術(shù))，所有患者重建的皮瓣在6個(gè)月后均有保護(hù)性感覺(jué)，對(duì)下肢進(jìn)行一定的負(fù)重后無(wú)皮膚破潰及潰瘍情況，患者的手術(shù)預(yù)后良好。

2.2 典型病例 男性，年齡34歲，高速車禍導(dǎo)致右足跟后軟組織缺損，缺損面積大約為12cm×7cm，同時(shí)患者第三、四、五的跖骨骨折。在治療中，先對(duì)骨折采取合理的方法進(jìn)行復(fù)位后，實(shí)施皮瓣修復(fù)術(shù)治療軟組織缺損情況，在手術(shù)的具體操作，設(shè)計(jì)選取腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣實(shí)施皮瓣修復(fù)術(shù)治療，皮瓣選取面積為15cm×7cm，術(shù)中所探查的穿支主要位于外踝上方6cm的位置。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪調(diào)查，結(jié)果顯示患者缺損區(qū)的皮瓣成活良好，患者對(duì)皮瓣的外觀也非常滿意。

3 討論

下肢軟組織缺損在臨床中常見(jiàn)，此類疾病若一旦確診后，常常是給予患者實(shí)施皮瓣修復(fù)術(shù)治療[4]。皮瓣修復(fù)術(shù)主要是通過(guò)選取患者自身其他部位的皮瓣，將皮瓣移植到缺損區(qū)域，以達(dá)到修復(fù)缺損的目的，而選取的皮瓣區(qū)域可自行愈合，如此達(dá)到治療的目的[5]。在軟組織缺損的治療中，針對(duì)皮瓣的選取非常關(guān)鍵。

在對(duì)下肢軟組織缺損行皮瓣修復(fù)的時(shí)候，選取腓腸肌神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣是經(jīng)過(guò)臨床研究及實(shí)踐得出的結(jié)論[6]。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣具有以下的解剖學(xué)特點(diǎn)：腓腸神經(jīng)在走形中，緊連小隱靜脈，同時(shí)腓腸神經(jīng)還處于小腿近端位置。正常而言，腓腸神經(jīng)中1/3是通過(guò)腓腸淺動(dòng)脈供給營(yíng)養(yǎng)，其余的2/3則是借助腓動(dòng)脈膜穿支供給[7]。腓腸動(dòng)脈穿支豐富，這樣使得這一區(qū)域的皮瓣血供也充足。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣的優(yōu)點(diǎn)為：選取簡(jiǎn)單，對(duì)該區(qū)域皮瓣的選取時(shí)，對(duì)于蒂部的解剖僅僅只需要借助放大鏡就可以，無(wú)須使用顯微鏡，這樣顯著縮短選取時(shí)間；選取皮瓣后也可最大限度保留肢體血供，不影響肢體狀況；皮瓣的適用范圍非常廣，適用于出現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷的軟組織缺損病例；腓腸肌神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣還具有非常高的成活率，文獻(xiàn)報(bào)道稱皮瓣的成活率一直都保持在90%以上。

針對(duì)下肢軟組織缺損，采用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣實(shí)施修復(fù)，確定皮瓣選取位置后，關(guān)于皮瓣的設(shè)計(jì)也非常關(guān)鍵，因此在手術(shù)中需要做好術(shù)前的準(zhǔn)備以及規(guī)劃工作[8]。在具體的手術(shù)設(shè)計(jì)上，需要相關(guān)的手術(shù)醫(yī)師充分評(píng)估旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的位置，比如在術(shù)前可以借助彩色多普勒超聲顯影的方式，確定腓動(dòng)脈情況、測(cè)量肌間隔穿支位置，想要做好這一操作，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師做到默契配合。在手術(shù)的具體操作上，通常是以外踝上方5cm處作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，然而由于這一部位的肌間隔穿支存在一些變異，因此為讓皮瓣充分轉(zhuǎn)位，可以將旋轉(zhuǎn)點(diǎn)稍微地向上移，可移至外踝上部7cm的位置。此外在手術(shù)具體操作中，還可根據(jù)事先所探明的皮瓣穿支分布情況于管徑大小情況，對(duì)皮瓣進(jìn)行合理的調(diào)整，以便最大程度保留穿支以及皮瓣區(qū)域的血供。操作中還應(yīng)充分顯露筋膜穿支，其目的在于提高移植皮瓣的存活率。

本文中，探討了應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)治療下肢軟組織缺損的效果，結(jié)果顯示80例患者的皮瓣成活率達(dá)到97%以上，且皮瓣愈合滿意度也良好，這充分表明腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣的臨床應(yīng)用價(jià)值顯著，有助于下肢軟組織缺損感覺(jué)重建，這樣大大增加了這一區(qū)域皮瓣在臨床治療中的應(yīng)用范圍。