（司法鑒定科學研究院 上海市法醫(yī)學重點實驗室 司法部司法鑒定重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術服務平臺，上海 200063）

1 案 例

1.1 簡要案情和病史摘要

劉某，男，45歲，某年8月4日因“被人用刀刺傷雙下肢、臀部致多處出血1 h”入院。查體見“雙下肢及臀部共17處刀刺傷，出血活躍，長度為2～17cm，其中大部分創(chuàng)口位于右大腿及右側臀部，患者因昏迷無法配合查體，雙足背動脈未觸及搏動”。入院后積極糾正休克治療，完善相關檢查后行全身多處刀刺傷清創(chuàng)縫合術，術中探查見“右大腿后內(nèi)側創(chuàng)口深達10cm，右腹股溝內(nèi)側創(chuàng)口深達8cm，右側臀部中外側創(chuàng)口深達5cm，右側臀部外下側創(chuàng)口深達8cm，右大腿上部近端外側創(chuàng)口深達10cm，右側臀部中上部外側創(chuàng)口深達10 cm，右側臀部中外側創(chuàng)口深達10 cm，右側臀部內(nèi)側創(chuàng)口深達8cm”。8月22日出院，診斷為：失血性休克，全身多處刀刺傷（雙臀部、雙下肢），雙側坐骨神經(jīng)損傷？

同年8月22日—9月30日，劉某因“右下肢麻木伴活動障礙”再次住院，自訴受傷以來小便淋漓不盡，陰莖勃起功能障礙，右下肢肌力、感覺明顯減退。入院后行右下肢創(chuàng)口清創(chuàng)、神經(jīng)探查松解、負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）等治療。其后因右下肢及會陰部疼痛不適多次就診，予對癥治療。

傷后第2年3月27日，劉某因“臀部外傷后1年余，右下肢及會陰部腫痛、麻木”再次就診，行雙下肢計算機體層攝影血管造影（computer tomography angiography，CTA）檢查發(fā)現(xiàn)，右側骶前區(qū)及臀部髂內(nèi)動靜脈血管迂曲且均顯影，提示髂內(nèi)動脈分支動靜脈瘺。5月22日行雙下肢數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），見雙側髂總、髂外動脈，右側股動脈、腘動脈管壁光滑，血流通暢，未見異常；右側髂內(nèi)動脈兩處分支見可疑動靜脈瘺，瘺管開口顯示欠清。5月26日行盆腔肢體動靜脈瘺栓塞+腔內(nèi)修復術，術中釋放可解脫帶纖維毛彈簧圈栓塞系統(tǒng)以栓塞各瘺口。出院診斷：后天性動靜脈瘺。

1.2 法醫(yī)學檢驗

術后第3年行法醫(yī)學檢驗。自訴被他人持長10cm余、寬4～5cm的刀刺傷。

查體：右側臀部正中見16.4cm×1.2cm縱行條狀皮膚瘢痕（圖1），右側臀部外側自上向下分別見2.8cm、2.5cm、2.3cm縱行條狀皮膚瘢痕（圖2），右側臀部內(nèi)側見6.4 cm縱行條狀皮膚瘢痕。骨盆后方骶部兩側見片狀皮膚瘢痕區(qū)，背部見取皮區(qū)瘢痕。

1.3 閱片所見

損傷當年8月5日骨盆計算機體層攝影（computerized tomography，CT）三維重建（圖3）及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示：骶4～5椎體右側骨折，邊緣銳利，尾骨骨折；右側臀大肌、臀中肌、閉孔內(nèi)肌、梨狀肌不同程度損傷，右側臀部皮下軟組織腫脹；臀大肌與臀中肌積血、積液；右側股內(nèi)側肌損傷積血、積液；盆腔積血；盆腔積液。

傷后第2年3月27日雙下肢CTA（圖4A）示：右側骶前區(qū)及臀部髂內(nèi)動靜脈血管迂曲且均顯影，提示動靜脈瘺。5月22日雙下肢DSA（圖4B）示：瘺管開口顯示欠清，右側髂內(nèi)動脈兩處分支見動靜脈瘺。5月26日雙下肢DSA（圖4C）示：動靜脈瘺栓塞，腔內(nèi)修復術后。12月15日下肢DSA示：右側臀部血供較左側略少，原外傷性動靜脈瘺栓塞效果良好，一骨盆支仍與盆腔靜脈構成動靜脈瘺，流量較小。

圖2 右側臀部外側皮膚瘢痕Fig.2 Skin scar on the lateral of right hip

圖3 損傷當年8月5日骨盆CT三維重建Fig.3 Three-dimensional reconstruction of pelvis by CT on August 5 of injury year

圖4 傷后第2年雙下肢血管造影結果Fig.4 Angiographic results of both lower limbs in the second year after injury

1.4 鑒定意見

根據(jù)劉某刀刺傷的部位（右側臀部）、深度（探查深達10cm）、影像學閱片所見（合并骶骨右側骨折），結合其動靜脈瘺的部位（右側髂內(nèi)動脈分支鄰近骨折部位），綜合分析認為本次外傷可以形成上述動靜脈瘺，但由于髂內(nèi)動脈分支動靜脈瘺癥狀相對隱秘，而本次外傷較重且伴有神經(jīng)損傷，導致動靜脈瘺沒有被及時診斷。其后天性動靜脈瘺與外傷之間可以存在直接因果關系。

2 討 論

2.1 關于動靜脈瘺

動靜脈瘺是由于動脈的血液經(jīng)孔道流入伴行的靜脈，造成瘺的局部血管病變和瘺局部、周圍循環(huán)以及全身系統(tǒng)的血流動力學變化。按照發(fā)病原因分為先天性和后天性，后天性動靜脈瘺主要由外傷引起，包括貫通傷、擠壓傷（如各種穿刺傷，槍傷、鋼鐵和玻璃碎片飛擊傷等），其中穿通傷是導致后天性動靜脈瘺的主要原因[1]。急性后天性動靜脈瘺的臨床表現(xiàn)可在受傷后立即出現(xiàn)，或者是在動靜脈交通處填塞血塊溶解后出現(xiàn)，在損傷局部有血腫，絕大多數(shù)有震顫和雜音。慢性動靜脈瘺患者的臨床表現(xiàn)主要為患側肢體腫脹、麻木、疼痛、乏力。

靜脈壓及靜脈血氧含量測定、彩色多普勒超聲檢查、動脈造影或DSA、CTA等有助于診斷該疾病。DSA對血管性病變的診斷有其獨特優(yōu)勢，一直被認為是診斷血管性病變的“金標準”[2]。隨著CT技術及后處理軟件的發(fā)展，CTA在血管性病變的診斷中發(fā)揮了越來越重要的作用，CT三維重建能較準確地顯示動脈、瘺口及其與周圍組織器官的關系。此外，彩色多普勒超聲以其方便、實時性和價格優(yōu)勢，在動脈瘺診斷中有較廣泛的應用價值。

2.2 骶骨與髂內(nèi)動脈的解剖關系

髂內(nèi)動脈長約4cm，于骶髂關節(jié)前方由髂總動脈分出后，斜向內(nèi)下進入盆腔。其前外側有輸尿管越過，后方鄰近腰骶干，髂內(nèi)靜脈和閉孔神經(jīng)行于其內(nèi)側。髂內(nèi)動脈主干行至坐骨大孔上緣處一般分為前、后兩干，前干分支多至器官，后干分支多至盆壁。髂動靜脈瘺是指髂動、靜脈之間形成異常通道，是較為少見的血管疾病，多為后天獲得，外傷是常見因素[3]。從解剖結構上看，髂內(nèi)動脈分支與骶骨相鄰，就本例而言，右側臀部刀刺傷合并骶骨右側骨折，其骨折部位與髂內(nèi)動脈分支血管損傷部位吻合。

2.3 動靜脈瘺的法醫(yī)學鑒定

后天性動靜脈瘺在法醫(yī)學鑒定中較為少見，臨床上也極容易漏診或延誤診斷。一般貫通傷外口很小，因鄰近的肌肉和軟組織阻止了大量出血，在局部軟組織內(nèi)形成血腫，血腫機化后形成動靜脈瘺的囊壁。急性動靜脈瘺患者常有嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷或肢體多處貫通傷，查體時，往往由于注意力集中在骨骼和軟組織嚴重損傷部位，動靜脈瘺的診斷和處理常被延誤。慢性動靜脈瘺由于癥狀容易被神經(jīng)損傷所掩蓋，加之對該病認識不足，往往存在漏診或誤診[4]。當一側肢體腫脹，靜脈曲張和靜脈瓣膜功能不全，肢體局部皮膚溫度較對側高，受傷部位有瘢痕、雜音和震顫時，應考慮動靜脈瘺的診斷。

法醫(yī)學鑒定中，首先需要通過影像學方法確定動靜脈瘺的發(fā)生部位，重點關注其與鄰近組織的關系；其次，通過仔細審閱傷后的病史材料，了解外傷的部位、程度及傷后的臨床表現(xiàn)，重點關注手術探查記錄、附近骨性結構損傷等；最后，根據(jù)法醫(yī)學傷病關系理論，判斷損傷與動靜脈瘺之間的因果關系。

本例根據(jù)病歷記載，劉某右側臀部多處刀刺傷明確，手術探查發(fā)現(xiàn)多處深達10cm，出血活躍，存在內(nèi)部血管損傷的可能；MRI顯示右側臀大肌、臀中肌、閉孔內(nèi)肌、梨狀肌不同程度損傷，右側臀部皮下軟組織腫脹，臀大肌與臀中肌積血、積液，右側股內(nèi)側肌損傷積血、積液，盆腔積血；CT顯示骶4～5椎體右側骨折，邊緣銳利，符合銳器損傷特點；DSA及CTA均顯示右側髂內(nèi)動脈兩處分支動靜脈瘺。根據(jù)劉某刀刺傷的部位、深度、影像學閱片所見，結合其動靜脈瘺的部位，綜合分析認為本次外傷與上述動靜脈瘺部位吻合，時間上存在連續(xù)性，但由于髂內(nèi)動脈分支動靜脈瘺癥狀相對隱秘，而本次外傷較重且伴有神經(jīng)損傷，其下肢及會陰部腫痛、麻木癥狀被掩蓋，導致動靜脈瘺沒有被及時診斷，其后天性髂內(nèi)動脈動靜脈瘺與臀部刀刺傷之間可以存在直接因果關系。