沈陽市婦嬰醫(yī)院 （遼寧 沈陽 110011）

內(nèi)容提要： 目的：研究剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）患者的診斷和治療方案。方法：對2014年1月～2018年6月本院收治的158例剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者治療方案進行總結(jié)和分析。結(jié)果：根據(jù)患者不同病情制定合理治療方案，可改善患者預(yù)后。結(jié)論：剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠早期明確診斷、選擇合適治療方法，可有效預(yù)防其并發(fā)癥發(fā)生。

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（Cesarean Scar Pregnancy，CSP)是剖宮產(chǎn)術(shù)后的一種遠期并發(fā)癥。近10多年，隨著我國剖宮產(chǎn)率增高，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠發(fā)病率呈上升趨勢。剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（CSP）是指孕囊種植于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處的妊娠，是一種少見的特殊的異位妊娠[1]。CSP如不能及時發(fā)現(xiàn)，盡早治療，有發(fā)生陰道大出血、子宮破裂風險，嚴重危及患者生命?，F(xiàn)對本院既往住院診治的158例CSP患者的治療過程進行研究，目的在于探討CSP患者早期診斷及治療方案。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

收集2014年1月～2018年6月在本院婦科病房住院治療的158例CSP患者，年齡21～44歲，平均32.1歲；既往孕次2～6次，平均3.9次；產(chǎn)次1～2次，平均1.3次，其中144例患者為1次剖宮產(chǎn)術(shù)，14例患者為二次剖宮產(chǎn)術(shù)；停經(jīng)天數(shù)39～68d，平均51.5d；所有患者既往剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫切口；最后一次剖宮產(chǎn)手術(shù)距此次瘢痕妊娠時間為10個月～11年。所有患者均有停經(jīng)史，140例患者有陰道流血病史，3例患者陰道流血較多，近月經(jīng)量；34例出現(xiàn)輕微下腹痛，4例疼痛較重。7例患者無陰道流血及腹痛病史，因停經(jīng)行常規(guī)彩超檢查發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠。5例患者于外院行藥流術(shù)，術(shù)后陰道一直流血。

1.2 診斷

（1）β-HCG：所有患者血HCG均增高，為486-88920mU/mL；

（2）經(jīng)陰道彩色多譜勒超聲檢查：所有患者在宮腔正常部位未見妊娠囊，在子宮下段切口處可見妊娠囊或包塊。121例患者陰道超聲檢查可見妊娠囊，其中58例患者可見胎芽及胎心搏動，37例患者超聲提示為混合性回聲包塊。

1.3 方法

（1）甲氨蝶呤+宮腔鏡：超聲監(jiān)測下妊娠囊內(nèi)注射甲氨蝶呤，注射劑量為50mg/m2，如妊娠囊內(nèi)注射困難則改為宮頸注射。注射后每周監(jiān)測血HCG下降情況，如下降緩慢或逐漸上升，注射1周后繼續(xù)給予甲氨蝶呤注射1次，一般不超過2次，觀察患者腹痛及陰道流血情況，定期復(fù)查彩超監(jiān)測妊娠囊生長方向。當血HCG降至2000mU/mL以下，彩超提示妊娠囊向?qū)m腔方向生長，子宮切口瘢痕處肌層厚度大于0.3cm，病灶處血運不豐富時行宮腔鏡下妊娠組織切除術(shù)。

（2）甲氨蝶呤+腹腔鏡：注射甲氨蝶呤后，如血HCG降至2000mU/mL以下，彩超提示妊娠囊不斷向子宮肌層浸潤，朝著宮腔外生長，子宮切口瘢痕處肌層厚度小于0.3cm，病灶周圍血流豐富，則行腹腔鏡下妊娠病灶清除術(shù)。

2.結(jié)果

（1）甲氨蝶呤+宮腔鏡：3例患者注射甲氨蝶呤后1周左右出現(xiàn)陰道大出血，急診行宮腔鏡手術(shù)，術(shù)后宮腔內(nèi)均留置氣囊導(dǎo)尿管壓迫止血48h后取出。112例患者待血HCG降至2000mU/mL以下，擇期行宮腔鏡下妊娠組織切除術(shù)，術(shù)中出血約30～100mL，手術(shù)時間為25～40min，平均住院天數(shù)為24.1d。

（2）甲氨蝶呤+腹腔鏡：有43例患者彩超提示妊娠囊向?qū)m腔外生長，擇期行腹腔鏡下妊娠病灶清除術(shù)，術(shù)中出血約50～200mL，手術(shù)時間為35～70min，平均住院天數(shù)為27.2d。

（3）術(shù)后均給予抗炎、促宮縮對癥治療，術(shù)后恢復(fù)良好，以上患者出院后定期隨訪血HCG直至降至正常。

3.討論

1978年，Larsen和SoLomon第一次報道了CSP。此后數(shù)十年間，文獻報道CSP例數(shù)明顯增多，主要是因為世界范圍內(nèi)居高不下的剖宮產(chǎn)率，從而導(dǎo)致CSP的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，同時對CSP的認識和超聲等診斷水平的明顯提高，也使得CSP的診斷率相對提高[2]。CSP具體發(fā)病機制至今尚未闡明，大部分學(xué)者研究認為與以下因素相關(guān)，剖宮產(chǎn)術(shù)后導(dǎo)致切口瘢痕愈合不良或存在缺損，尤其是有多次剖宮產(chǎn)史或子宮手術(shù)史，局部慢性炎癥導(dǎo)致瘢痕部位有微小裂孔，受精卵通過微小裂孔進入子宮肌層而著床，最終導(dǎo)致CSP。CSP早期診斷比較困難，常見臨床表現(xiàn)為既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠后有陰道不規(guī)則流血癥狀，常被誤診為宮頸妊娠、先兆流產(chǎn)、不全流產(chǎn)或難免流產(chǎn)，有時也會被誤診為正常宮內(nèi)妊娠而行藥流術(shù)或人流術(shù)導(dǎo)致陰道大出血，甚至有部分患者失血性休克、切除子宮，失去生育能力。

CSP的診斷主要是根據(jù)患者的病史、癥狀、血β-HCG測定及超聲檢查，尤其是經(jīng)陰道彩色多譜勒超聲檢查是診斷CSP的首選、可靠的方法，圖像特點如下：①宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)無妊娠囊；②妊娠囊位于子宮峽部前壁，可見原始心管搏動或者僅見混合性回聲包塊；③子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱壁之間的肌層明顯變薄、甚至消失；④彩色多普勒血流顯像顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號[3]。

CSP一經(jīng)確診應(yīng)盡早治療，目前國內(nèi)外治療方法尚無統(tǒng)一規(guī)范。公認治療原則為[4]：在保障患者生命安全的情況下，控制出血、清除病灶，并盡量保留患者生育功能。臨床上常見治療方法有：子宮動脈栓塞術(shù)、藥物治療、清宮術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、開腹局部病灶切除術(shù)。本院采用的是甲氨蝶呤藥物殺胚聯(lián)合宮腔鏡或腹腔鏡手術(shù)。甲氨蝶呤是一種葉酸還原酶抑制劑，使二氫葉酸不能還原成四氫葉酸，阻礙DNA、RNA、蛋白質(zhì)的合成，促使胚胎滋養(yǎng)葉細胞分裂和胚胎死亡[5]，從而達到殺死胚胎目的，還可減少妊娠組織周圍的血液供給。甲氨蝶呤給藥方式有肌肉注射和經(jīng)陰道妊娠囊內(nèi)注射2種，本院采用的是超聲監(jiān)測下妊娠囊內(nèi)注射甲氨蝶呤方式，具有比肌肉注射起效快、有效藥物濃度高、不良反應(yīng)少等優(yōu)點。根據(jù)胚囊生長方向不同CSP可分為兩種不同類型，內(nèi)生型胚囊和外生型胚囊。對于內(nèi)生型胚囊我們采用宮腔鏡下妊娠組織切除術(shù)，外生型胚囊我們采用腹腔鏡下妊娠病灶清除術(shù)，本研究中共158例患者，無1例大出血、子宮切除患者。腔鏡手術(shù)能在直視下操作，直觀的看清宮腹腔內(nèi)環(huán)境，止血徹底、迅速，并發(fā)癥少。

因此，甲氨蝶呤藥物殺胚后，在行宮腔鏡或腹腔鏡手術(shù)，具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，對于沒有開展子宮動脈栓塞技術(shù)的醫(yī)院具有一定的臨床指導(dǎo)意義。