李仕來，朱繼金

廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院急診科，廣西南寧 530021

在醫(yī)學教育中，急診科（emergency department，ED）是充滿挑戰(zhàn)的教育環(huán)境之一。雖然很多因素（包括時間限制、隨時中斷以及收入回報低等）都能影響急診科的臨床教學質(zhì)量，但是，在繁重的急診臨床工作之余，臨床教師可以充分利用短暫的教學機會進行有效的指導和傳授學習者臨床知識[1]。因此，臨床教師需要不斷學習新的教學方法 （以學習者為中心的策略來傳授學習經(jīng)驗）來提高臨床教學質(zhì)量。

在急診科從事臨床教學，要求臨床教師在為患者提供醫(yī)療服務的同時，平衡好時間為不同年資水平的學習者進行教學和傳授經(jīng)驗。因此，臨床教育者應該清楚臨床教學、學習者需求和臨床環(huán)境之間的差距，并為學習者提供反饋[1-2]。而在有限的時間內(nèi)進行有效培訓，需要關注3 個方面的內(nèi)容和步驟：學習者的需求、快速教學以及提供反饋[1]。研究表明，一次規(guī)劃好的臨床教學可以有效地向?qū)W生傳授寶貴的臨床經(jīng)驗和技能[1]。

在繁忙的急診就醫(yī)環(huán)境中，把握好可施教的時機對于學習者和臨床教育者而言非常重要；因此，在同等可教的時刻，如果能使用有效的教學策略，并及時從學習者那里獲得反饋，可以在患者治療和學生教學之間取得平衡[2]。急診科是臨床教學的重要場所，是醫(yī)學生獲得臨床基本技能和臨床診治思維的重要環(huán)境，因此有必要對如何改善急診科臨床教學質(zhì)量的策略做一回顧性分析。

1 方法

該文以檢索國際認可的急診科教學策略為目標，搜索了 ProQuest，PubMed，ISI Web of Science，Science Direct數(shù)據(jù)庫和Google Scholar 搜索引擎。檢索的關鍵詞是“教學模型（teaching model）”“學習（learning）”“教育戰(zhàn)略（educational strategy）”“培訓（training）”“急診科（emergency department）”“急診醫(yī)學（emergency medicine）”“臨床教學（clinical teaching）”“住院醫(yī)師（resident）”和“醫(yī)學生（medical student）”，以英語形式顯示。該文沒有對檢索進行時間限制。

2 結(jié)果

目前，急診科的臨床教學在方式、方法上尚未取得統(tǒng)一共識。該文總結(jié)了在急診科有效教學的相關策略，分析了急診科教學中存在的影響因素，提出了一些在急診科臨床環(huán)境中如何實施教學的建議，包括：專業(yè)反思、具體化期望值、跨專業(yè)培訓、有限時間的臨床教學策略、有效的床旁教學策略、為ENGAGE 多層次學習者選擇教學策略、應用成人學習的適用法則和教師發(fā)展原則等。

2.1 專業(yè)反思：行動前反思、行動中反思、行動后反思

專業(yè)反思（Professional reflection）是指在每次活動（例如臨床教學）之前、期間和之后的反思，研究表明[3]，它對教學的成功至關重要，是非常值得提倡的教學手段。反思對于教師的發(fā)展和學生的學習發(fā)揮著同等重要的作用。一方面使教師對其作為教育者的角色有了更深地了解，另外一方面也讓其能夠?qū)W生的進步有著充分的認識和把握[3]。

2.2 具體化期望值（making expectations obvious）

高效的教師會在教學開始之前花費少量的時間來認識學習者并確定其特殊教育需求。有了這類信息，學習者就可以有針對性地選擇符合其預期的教學材料。這些材料不但要求具有相關性，還要確保實用性，只有這樣才能被學習者容易掌握[4]。

2.3 跨專業(yè)教育（interprofessional education，IPE）

醫(yī)療保健專業(yè)化程度的提高要求在整個專業(yè)領域內(nèi)進行合作，以確保為患者提供合格、安全、有效的治療和照護，這已被包括醫(yī)學教育者在內(nèi)的全球醫(yī)療服務提供者所認可。因此，在各大醫(yī)院的急診科都已經(jīng)為涉及醫(yī)學、護理和輔助醫(yī)學學習者提供了臨床教學的課程。Ericson A 等[5]的研究表明，急診科為IPE 提供了絕佳的教學環(huán)境。

2.4 有限時間的臨床教學策略

2.4.1 ED STAT ED STAT（Strategies for teaching any time隨時教學策略）既是一種程序又是一種助記符（一種組織常用基本要素的方式）[6]。ED STAT 有兩個階段。初始階段包括設定期望值（E，expectations）和評估學生（D，diagnosing）。當教育者在與學習者互動中采取這些關鍵措施時，既可以提高效率，又可以提高實用性。通常當這些步驟執(zhí)行得很好時，其余策略就可以輕松實施。第二個階段是構成教學的各個環(huán)節(jié)，包括組織實施（S，setup），明確的教學點或規(guī)則（T，teaching），評估和提供具有建設性的反饋（A，assessment）以及病例示范和臨床實踐等，而教師是確保每一步都能有效實施的關鍵（T，teacher）[2]。

2.4.2 一分鐘導師/五步法“微技能”模型 因為在臨床環(huán)境中可用于教學的時間很短，所以臨床教學的五步法“微技能”模型（five-step miroskills model）通常也被稱為一分鐘導師（one-minute preceptor）。五步法“微技能”模型的要點是利用了簡單的離散教學行為或“微技能”，主要包括：①詢問目前狀況；②探索可能的機理，③傳授相關的基本原則；④鼓勵或提供正面反饋的知識；⑤糾正錯誤。該模型是臨床教學中最常用的教學框架，應該積極推廣[2，7-8]。

2.4.3 SNAPPS SNAPPS 旨在以動態(tài)方式鼓勵診斷推理和臨床思維。SNAPPS 的核心實際上是范式的轉(zhuǎn)變，在此范式中，導師不再扮演關鍵角色。SNAPPS 與一分鐘導師類似，它是一種便于記憶的縮寫，包括對患者的病史和癥狀進行總結(jié)（S，summarizing），將鑒別診斷縮小（N，narrowing）到兩個或三個最大的可能性疾病，通過對比相關的可能性進行鑒別分析（A，analyzing），對不確定性問題向?qū)熯M行咨詢探討（P，probing），根據(jù)患者狀況做出診療規(guī)劃（P，planning），最后選擇（S，selecting）一個案例相關問題進行進一步的自主學習[2，7，9]。

2.4.4 “米妮姨媽”教學模型 “米妮姨媽（aunt minnie）”的教學模型側(cè)重于快速識別模式。在此模型中，受訓人員查看患者，獲取簡短病史，進行真實的體格檢查，然后對可能的診斷做一簡短的匯報。教師評估患者，對存在的問題做出診斷，并制定診療計劃。通常，教師會與學生討論特定案例，并提供有關患者和特定狀況的教學細節(jié)。這種有效的模型對于急診科的工作流程來說非常靈活，因為教師可能是在學生到來之前或之后才剛剛查看的患者。這種教學方式讓老師和學生對患者的印象都非常深刻，教學效果會非常好[2，7]。

2.4.5 兩分鐘觀察模型 “兩分鐘觀察模型 （two-minute observation model）”是一種非常成熟的教學模型，教師在臨床工作中一旦觀察到患者的情況正好是學生學習需求的臨床知識，抓住機會來組織學生來進行觀摩學習。這種模式有利于受訓者獲得更多具體的臨床細節(jié)，同時也有助于老師提供指導和獲得反饋。這種方法對于病史采集和體格檢查的教學非常有效，同時也對溝通能力的教學有類似效果。為了獲得更好的學習效果，在遇到特定的病例之前，教師和學習者應先明確在特定交互中重點關注的元素，比如建立醫(yī)患關系，病史采集，體格檢查，或與衛(wèi)生專業(yè)人員、健康顧問或與患者家屬進行溝通、討論等。跟其他以學習者為中心的教學模型一樣，教師需要先設定明確的期望值，然后通過對學習者的直接觀察，了解其反饋和學習情況[8]。

2.4.6 活力示范 “活力示范（activated demonstration）”是一種教學模型，主要是學習者觀摩學習特定的臨床教師操作其不熟悉的技能。教師把教學要點先交給學習者進行預習，同時布置一個特定的任務讓他們?nèi)ネ瓿?，要求把在整個參與過程中所看到的東西與其期望值進行比較。示范之后，為了活躍教學氣氛，教師通常先要求學生描述所發(fā)現(xiàn)的情況。然后，大家一起對有關的學習要點進行簡短討論。最后，對所擬定的治療方案進行檢視并做出解釋和深入分析[2，8]。

2.4.7 教學劇本 “教學劇本（teaching scripts）”是一種在繁忙的臨床環(huán)境中為“可教的時刻（teachable moments）”做好準備的策略?！敖虒W劇本”通常是教師針對特定概念或主題預先準備的簡潔而高收益課程。為了獲得最大效益，需要考慮受訓者的水平、患者的臨床狀況以及所患疾病的轉(zhuǎn)歸等來調(diào)整教學劇本[8，10]。

2.4.8 看到一個，做一個，教一個 這是一個涉及整個教學過程的教學模型，它要求培訓者說明培訓過程、觀察學生執(zhí)行任務的情況并提供有關其表現(xiàn)的反饋信息。Huber T 等[11]的研究表明，雖然這種教學模式很適用，但是這種“看到一個，做一個，教一個（see one，do one，teach one）”的傳統(tǒng)醫(yī)學學習方法還是顯得有點過于簡單。然而，它可以通過各種指南的學習、導師的努力和技術的升級（例如使用醫(yī)療模擬器）來改進、提高。

2.4.9 提問-告知-提問 在此“提問-告知-提問（asktell-ask）”模型中，教師需要告訴學生可以在特定階段通過“我想提供個人反饋”的形式來表達自己的想法。首先，教師要求學生評估其自己的個人表現(xiàn)。然后，教師糾正學生們的表現(xiàn)，點評學習者的自我評估，并提出改進的方案。最后，教育者詢問學習者的理解和可能的改進建議。這種策略照顧到了學習者的觀點，避免了評判，并提高了終身反思能力[12]。

2.5 急診科床邊教學的有效策略

急診科是進行床旁教學（bedside teaching）的理想場所，因為大量的患者有助于提高識別疾病的敏銳度；此外，各種不同的病理狀態(tài)也提供了大量的以患者為中心的教學機會。但是，現(xiàn)在許多醫(yī)院急診科人滿為患的壓力限制了每位患者進行床旁正式教學的可得時間。以下是幾種加強急診醫(yī)學專業(yè)人員進行床邊教學的有用方法：①在下一個工作計劃之前，計劃好教學課程。②了解團隊，知道最新目標。③選擇最佳的教授時間。④為自己制定一個確實可行的期望值。⑤限制在每個患者身上的教學時間。⑥要有專業(yè)精神和榜樣作用。⑦謹慎使用蘇格拉底法（Socratic approach）（這是一種要求學生和教師共同討論，互為激發(fā)，共同尋求正確答案的方法）。⑧復習和評估。⑨特定的“專職主治醫(yī)師教員”。⑩教會住院醫(yī)師如何在床邊接受教育[13]。

2.6 選擇ENGAGE 多層次學習者的教學策略

①每個人都教 （everyone teaches）：所有團隊成員（醫(yī)學生、實習生、高年資住院醫(yī)師、研究員、內(nèi)部專業(yè)技術職員和家庭成員等）都應參與日常學習。②新穎主題（novel topics）：配對或成組的形式查閱新的指南、文獻和方案。③指導（guide）：給出明確的醫(yī)學人文、專業(yè)知識、溝通技巧和診斷偏倚的指導方案。④天天向上（ascend the ladder）：根據(jù)每個學習者的預期知識庫對每個團隊成員進行有針對性地提問，以分享各自的認知和理解，最終達到共同提高。⑤組內(nèi)分組（groups within group）：配對或成組以便完成任務。⑥賦予學習者自主權（empower learners for autonomy）：通過給每個學習者分派適合其水平的培訓任務來培養(yǎng)所有團隊成員的自主權[14]。

2.7 成人學習的適用原則

由于急診科內(nèi)的教學對象主要是由成人學習者組成，因此在臨床教學中必須考慮成人學習的適用原則（applying principles of adult learning）問題。成人學習的適用原則包括：反饋需求、反思需求、明確的目的（目標）、有意義、相關性、學習參與性、清晰的期望值以及學習的自愿性等[15]。

2.8 教師發(fā)展

提高臨床教師的教學理論和技能水平有助于提高教學質(zhì)量和專業(yè)職責。Steinert Y 指出[16]，持續(xù)的教師發(fā)展和固定的指導關系有助于臨床教師的教學水平的提高。

3 討論

急診科因其獨特的醫(yī)療環(huán)境本來應該是一個良好的學習環(huán)境；但是，客觀的實際情況往往會給急診科的臨床教學帶來很多不確定因素。教職員工一方面要滿足急診科中眾多學習者的需求，另一方面還要應對一系列具有挑戰(zhàn)性和不可預測性的臨床工作。除了急診科的住院醫(yī)師以外，還有大量的醫(yī)學生，這對臨床醫(yī)師的教學提出了更高的要求。急診科的臨床教學既有收獲，又有挑戰(zhàn)，但是，只要能充分利用不同的教學策略，就可能成為高效率的教師。值得注意的是，某些策略僅在某些特定情況下有效，這就要求在實施過程中需要具有靈活性和創(chuàng)新性。為了最大程度地讓醫(yī)學生獲得學習的機會，教師必須注意識別這些可利用的教學時間，然后使其與學習者的需求相關。就教學而言，即使時間很短，也可以為受訓者提供重要的學習機會，讓其獲取知識和技能[8]。因此，教師隊伍的發(fā)展對于實現(xiàn)上述目標的作用非常必要。事實上，賦予教師更多的教育權限也是實現(xiàn)其社會責任的需要。

4 局限性

該研究對急診科臨床教學的策略做了總結(jié)，為急診醫(yī)學的教學提供了參考，但也存在一定的不足，具有一定的局限性。首先，所有回顧分析的研究都是用英語發(fā)表的，因此，這可能存在出版物的偏倚。其次，沒有對每篇文章的質(zhì)量進行評估，無法確認每篇文章的優(yōu)劣性。這在將來的分析總結(jié)中應當注意避免。